Sorry Works! Blogi

Tänään luovutan puheenvuoron Linda Snellille, DNS, RN. Linda on Sorry Works! hallituksen jäsen ja apulaisprofessori, hoitotieteen laitos College of Brockportissa (NY). Linda suhtautuu intohimoisesti Sorry Works! -hankkeeseen ja tiedonantoon omien hoitovirheisiin liittyvien kokemustensa vuoksi. Matkoillani olen nähnyt — valitettavasti — että joihinkin pahimpiin peittelytapauksiin liittyy lääkäreitä (tai heidän perheenjäseniään), jotka ovat saaneet huonoa hoitoa. Sen lisäksi, että terveydenhuoltojärjestelmä kieltäytyy kommunikoimasta loukkaantuneiden kollegojensa kanssa, he joskus ammatillisesti hyljeksivät näitä ihmisiä, mikä vahingoittaa näitä sieluparkoja entisestään. Sanon aina lääkäreille ja sairaanhoitajille, jotka ovat kokeneet peittelyä, että he ovat meidän ”ässämme reiässä”. He voivat puhua uskottavasti kollegoilleen lääkäreille ja sairaanhoitajille ja sanoa: ”Tiedän, miltä tuntuu, kun ei saa totuutta sen jälkeen, kun jokin menee pieleen… minulle kävi niin. Tässä on minun tarinani….Meidän ei pitäisi koskaan peitellä potilaan tekemää virhettä.”
Linda Snell on todella ”ässä hihassa”, ja hänellä on voimakas tarina lääkäreille, sairaanhoitajille ja tuleville kliinikoille.
************
Huhtikuussa 2003 liukastuin jäällä ja loukkasin oikean polveni. Tuona aamuna jäätävä sade oli aiheuttanut useita onnettomuuksia, ja päivystyspoliklinikka oli täynnä muita loukkaantuneita potilaita. Polveni oli mennyt sijoiltaan lapsena, ja olin varma, että se oli mennyt uudelleen sijoiltaan. Röntgenkuva oli kuitenkin negatiivinen, eikä uupunut lääkäri tutkinut sitä perusteellisesti. Uskon, että tuon päivän kaaos loi taustan sille uskomattomalle skenaariolle, jossa potilas, jonka polvi oli pahasti sijoiltaan, kotiutettiin diagnoosilla ”nyrjähdys”. Tapasin ortopedin seuraavana päivänä. Hän totesi myös röntgenkuvani normaaleiksi. Monta kuukautta myöhemmin sain tietää, että kaatumispäivänä otetuissa röntgenkuvissa näkyi sijoiltaanmeno. Uskon, että ortopedi näki röntgenkuvat, jotka oli otettu useita vuosia ennen kaatumistani. Koska diagnoosi jäi tekemättä, elin tuskissani 33 päivää, ennen kuin polveni korjattiin kirurgisesti. Siihen mennessä polveni oli vaaleanpunainen ja lämmin tulehduksesta. Leikkauksen jälkeen tulehdus johti äärimmäiseen arpeutumiseen, ja polvinivel muuttui käytännössä luuksi. Jouduin odottamaan yli vuoden, että tulehdus rauhoittuisi, ennen kuin minulle tehtiin polven tekonivelleikkaus Mayo-klinikalla. Tämä ei ollut mikään rutiininomainen polven tekonivelleikkaus – vaikka olenkin kiitollinen leikkauksen jälkeisestä paranemisesta, minulla on edelleen merkittäviä, pysyviä vammoja koettelemuksistani.
Muutettuani elämäni lääketieteellisistä virheistä johtuvan vamman, tunsin vahvasti, että voisin tarjota näkökulmia/ehdotuksia, jotka auttaisivat ehkäisemään minun kaltaiseni tapaukset. Täydelliseksi pettymyksekseni kukaan ei halunnut kuulla sitä! Itse asiassa kaikki lääkärit väittivät, että hoidon viivästyminen ei ollut aiheuttanut ongelmaani… he tuntuivat luulevan, että uskoisin, että ainoa ihminen, joka on koskaan odottanut 33 päivää sijoiltaan menneen polvensa korjausta vain sattumalta, päätyi polveen, joka muuttui luuksi!
Mitä enemmän lääkärini kielsivät diagnoosin viivästymisen vaikuttaneen ongelmiini, sitä vihaisemmaksi tulin. Sairaanhoitajana, joka kunnioittaa suuresti lääkäreitä, joiden kanssa olen työskennellyt vuosien varrella, oli vaikea päätös nostaa kanne lääkäreitä vastaan, jotka jättivät diagnoosini tekemättä ja viivyttivät asianmukaista hoitoa. Lopulta asianajajani päätti olla jatkamatta asian käsittelyä. Vaikka oikeusjuttuni ei etenisi, olin edelleen pakkomielteinen epäoikeudenmukaisuuden suhteen – jouduin kärsimään työkyvyttömyydestä joka päivä, kun taas lääkärini ja asianajajani vain kävelivät pois. Miten toivoinkaan, että voisin kävellä pois!
Tein New Yorkin osavaltion lääkärilupalautakunnalle ilmoituksen saamastani huonosta hoidosta. Ainakin vuoden odottelun jälkeen sain kirjeen, jonka mukaan lääkäreilleni ei suositeltu kurinpitoa. Jos lemmikkieläinten omistaja pakottaisi loukkaantuneen lemmikkinsä kärsimään kuukauden ajan niin, että se jäisi raajarikkoiseksi, hänet pidätettäisiin eläinrääkkäyksestä. Silti olin henkilö, joka oli kirjaimellisesti anellut apua, jota ei huomioitu viikkojen ajan, joka oli rampautunut loppuelämäkseen – silti lääkärini eivät saaneet edes huomautusta. Sitä oli hyvin vaikea hyväksyä.
Ainoa viesti, jonka sain sairaalasta, oli kirje, jossa kerrottiin, että he olivat korjanneet röntgenkuvieni raportin kaatumispäivältäni – se oli periaatteessa lomakekirje, jossa luki ”Olemme pahoillamme, ettemme vastanneet odotuksianne”. Tuo lause raivostutti minua. Loppujen lopuksi en saanut kylmää aamiaista – olin rampautunut loppuelämäkseni heidän laitoksessaan tehtyjen virheiden vuoksi. Se teki koko tilanteesta entistäkin vaikeammin siedettävän. Sairaanhoitajana se jätti minuun tunteen, että olin menettänyt oikeuteni terveydenhuoltojärjestelmästä ja joistakin ihmisistä, joita olin kunnioittanut ja pitänyt kollegoinani. Vaati paljon tunne-energiaa nousta ylös kaikista pettymyksistä ja jatkaa uraani sairaanhoitajakouluttajana.
Vaikka tarinaani liittyy paljon muutakin, uskon, että tässä on kirjoitettu tarpeeksi osoittaakseni, miksi olen niin intohimoisesti mukana Sorry Works! Virheitä sattuu. Kun ne kielletään ja vähätellään, tiedän omakohtaisesti, että asianomainen henkilö ja perhe kärsivät vielä enemmän. Minua rohkaisevat merkit siitä, että virheiden kieltämisen kulttuuri saattaa olla muuttumassa.
*********************
Jälkikäteen ajateltuna…
Linda lähetti minulle kirjoituksensa arvosteltavaksi, ja sitten lähetin hänelle esittelyni arvosteltavaksi, ja tässä on hänen reaktionsa, joka on mielestäni erittäin arvokas lukijoillemme:
Kiitos, Doug – pidin esittelystäsi todella paljon. Kollegoiden pettäminen, jota tunsin, oli vain yksi vaikeampi asia käsitellä. Oli kuin olisin ollut ontuva muistutus virheistä, joita kukaan ei halunnut muistaa. Tai he epäilemättä tunsivat suojelevansa palveluntarjoajiani. Ihmiset, jotka olin tuntenut vuosikausia, välttelivät minua konferensseissa – ainakin minusta tuntui siltä.
Toinen osa tarinaani, johon en koskaan puutu – mieheni on kappalainen sairaalassa, jossa tämä tapahtui. Siellä papit eivät ole työntekijöitä – he ovat itsenäisiä ”myyjiä”. Ja hän oli hyvin huolissaan siitä, että jos hallinto liittäisi valitukseni häneen, hänet irtisanottaisiin… hänestä tuntui, ettei hänellä ollut minkäänlaista suojaa, kuten useimmilla ”työntekijöillä”, jotka olivat ammattiliitossa. Hän rakasti asemaansa, ja tämä huoli oli meille molemmille valtava stressitekijä.
Jopa kollegat, jotka eivät liittyneet sairaalaan, välttelivät aihetta. Jotkut arvostelivat minua siitä, etten ollut tarpeeksi aggressiivinen saadakseni hoitoa aikaisemmin… Sekä mieheni että minä olimme jo moittineet itseämme siitä – joten sitä koskevat kommentit eivät todellakaan auttaneet.
Olen keskustellut muiden kanssa, jotka ovat kestäneet paljon pahempaa kuin minä. Minulla oli jonkinasteinen suoja, koska en voinut tehdä kliinistä työtä loukkaantumiseni jälkeen – terveydenhuollon työntekijät, jotka ovat edelleen kokopäivätyössä laitoksessa, jossa he loukkaantuivat, ovat paljon pahemmassa tilanteessa.
Pahoittelen, että sain ”korvaani korviini” näin aikaisin aamulla! Tätä aihetta ei usein mainita – arvostan sitä, että se on Sorry Worksin tutkassa!