Serous cystadenoma in the pancreas – still harmless?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Seroosi kystinen kasvain haimassa: 10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Tavoite

Seroosinen kystinen kasvain (SCN) on haiman kystinen kasvain, jonka luonnollinen taudinkuva tunnetaan huonosti. Tutkimuksen tarkoituksena oli pyrkiä kuvaamaan SCN:n luonnollinen taudinkulku, mukaan lukien spesifinen kuolleisuus.

Suunnittelu

Retrospektiivinen monikansallinen tutkimus, joka sisälsi vuosina 1990-2014 diagnosoidun SCN:n.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 2622 potilasta. Seitsemänkymmentäneljä prosenttia oli naisia, ja mediaani-ikä diagnoosihetkellä oli 58 vuotta (16-99). Potilailla esiintyi epäspesifistä vatsakipua (27 %), haima-suolikanavan oireita (9 %), diabetes mellitusta (5 %), muita oireita (4 %) ja/tai he olivat oireettomia (61 %). Potilaista 52 prosenttia leikattiin ensimmäisen vuoden aikana diagnoosin toteamisen jälkeen (mediaanikoko: 40 mm (2-200)), 9 prosentille tehtiin resektio vuoden seurannan jälkeen (3 vuotta (1-20), koko diagnoosin toteamishetkellä: 25 mm (4-140)) ja 39 prosentille ei tehty leikkausta (3,6 vuotta (1-23), 25,5 mm (1-200)). Leikkausaiheita olivat (ei yksinomaan) epävarma diagnoosi (60 %), oireet (23 %), koon kasvu (12 %), suuri koko (6 %) ja viereisen elimen puristus (5 %). Yli vuoden seurannassa olleista potilaista (n=1271) koko kasvoi 37 %:lla (kasvunopeus 4 mm/vuosi), pysyi vakaana 57 %:lla ja pieneni 6 %:lla. Kolme seroottista kystadenokarsinoomaa todettiin. Postoperatiivinen kuolleisuus oli 0,6 % (n=10), ja SCN:ään liittyvä kuolleisuus oli 0,1 % (n=1).

Johtopäätökset

Kolmen vuoden seurannan jälkeen kliinisesti merkityksellisiä oireita esiintyi hyvin pienellä osalla potilaista ja koko kasvoi hitaasti alle puolella. Kirurgista hoitoa olisi ehdotettava vain, jos diagnoosi jää epävarmaksi täydellisen tutkimuksen jälkeen, jos oireet ovat merkittäviä ja liittyvät niihin, tai poikkeuksellisesti, jos on olemassa huoli pahanlaatuisuudesta. Tämä tutkimus tukee alkuvaiheen konservatiivista hoitoa suurimmalla osalla SCN-potilaista.

Mitä sinun on tiedettävä

Kystiset haimakasvaimet havaitaan yhä useammin jo oireettomassa vaiheessa paremman kuvantamisen ja erityisesti ”seulontakuvantamisen” ansiosta. Tämä johtaa sitten usein erotusdiagnostisiin ongelmiin. Jos potilaalla on aiemmin ollut haimatulehdus tai jos potilaalla on tunnistettava krooninen haimatulehdus, nykyään oletetaan (vaikka sitäkään ei ole vielä todistettu), että kyseessä on kystinen kasvain. Kysymys pahanlaatuisuudesta tai mahdollisesta pahanlaatuisuudesta on tässä yhteydessä etusijalla, ja tämä koskee ennen kaikkea limakalvomaisia kasvaimia – limakalvomaisia kystisiä kasvaimia ja intraduktaalisia limakalvoa tuottavia kasvaimia (IPMN tai IPMT). Aiheesta voidaan viitata hyviin viimeaikaisiin katsauksiin (1-3).

Seroosiset kystadenoomat (SCA) ovat hyvänlaatuisia kystisiä kasvaimia, joita esiintyy useammin naisilla kuin miehillä ja erityisesti seitsemännellä elinvuosikymmenellä (ainakin vanhemmissa tutkimuksissa). Niillä on tyypillinen ulkonäkö, jossa on useita pieniä tai erikokoisia kystia (hunajakennomaisesti), kuten tässä artikkelissa oleva kuva osoittaa. Niissä on joskus keskeinen arpi (oikealla).

SCA:sta on nyt julkaistu erittäin laaja retrospektiivinen kokoelma tapauksia vuosilta 1990-2014, jossa mukana olleista 2622 potilaasta 61 % oli oireettomia. Noin neljänneksellä heistä (27 %) oli epäspesifistä vatsakipua; sen sijaan spesifiset oireet, kuten haiman ja sappitiehyen kipu (mitä se sitten tarkalleen ottaen onkaan), diabetes ja muut oireet olivat vain yhden prosentin lukuja. Kuvantamisessa 45 prosenttia vaurioista kuvattiin mikrokystisiksi, 32 prosenttia makrokystisiksi, 18 prosenttia sekoittuneiksi ja vain 5 prosenttia kiinteiksi; kalkkeutumista raportoitiin 15 prosentissa tapauksista. 11 %:lla potilaista haimakanava oli tukossa kasvaimen takana. Vauriot sijaitsivat haiman päässä 40 %:ssa, rungossa 34 %:ssa ja hännässä 26 %:ssa tapauksista. Muuten 74 % potilaista oli naisia, ja heidän keski-ikänsä oli 58 vuotta – vuosikymmen aikaisemmin kuin vanhemmassa kirjallisuudessa (4), mikä johtunee siitä, että yleisesti ottaen paremmat kuvantamismahdollisuudet ovat olleet helpommin saatavilla (5, 6).

Leikkausprosentti on yllättävän korkea (61 %); 52 % potilaista leikattiin diagnoosin toteamisen jälkeisenä ensimmäisenä vuotena; resektioprosentti laski kuitenkin 94 %:sta vuosina 1990-95 54 %:n osuuteen kyseisellä ajanjaksolla. Leikkausaiheita olivat pääasiassa epäselvä diagnoosi (60 %), oireet (23 %; valitettavasti ei mainita, muuttuivatko oireet leikkauksen jälkeen) ja harvemmin kasvaimen koko (6 %) ja elinten puristuminen (5 %). Leikkaamattomiin potilaisiin verrattuna leikkauksen saaneilla potilailla oli useammin oireita (52 % vs. 23 %), ja heidän kasvaimensa keskimääräinen koko oli suurempi (4,0 vs. 2,5 cm).
Potilaista 39 %:lla, jotka saivat jatkoseurantaa (keskimäärin 3,6 vuoden ajan), ei ole selvää, oliko ja kuinka monta kuvantamistutkimusta enemmän saatavilla. Keskimääräinen kasvunopeus oli 1 mm/vuosi. Valitettavasti tästä ryhmästä ei ole lisätietoja, eikä seuranta myöskään ole kovin pitkä.

Kolme potilasta sai pahanlaatuisia SCA:ita, joiden koko oli 7,10-17 cm. Kaikki kolme näistä SCA:ista olivat saaneet etäpesäkkeitä, ja primaarikasvain ja etäpesäkkeet resekoitiin kaikilla kolmella potilaalla. Kaksi potilasta oli edelleen elossa 1 vuoden kuluttua tai seuranta päättyi 1 vuoden kuluttua. Kolmas potilas on elossa 9 vuotta. On kuitenkin mainittava, että on kuvattu 18 potilasta, joiden kasvaimia luonnehdittiin paikallisesti aggressiivisiksi, vaikkakin valitettavasti ilman tarkempia yksityiskohtia (14 oli yhdestä keskuksesta). Mukana oli alueellisia elimiä, imusolmukkeita ja peripancreatic-verisuonia. Pahanlaatuisuusaste oli vastaavasti joko 3/2622 (0,1 %) tai 21/2622 (0,8 %), mutta molemmissa tapauksissa alle 1 %. Niiden potilaiden, joita ei ensisijaisesti leikattu, pahanlaatuisen taudin etenemisastetta ei ole merkitty, koska seuranta-aika oli todennäköisesti liian lyhyt.

Nämä tulokset vahvistavat näiden leesioiden hyvänlaatuisen luonteen, mutta myös diagnostiset ongelmat, jotka usein johtavat leikkaukseen (”jos on epäilystä, ota se pois”). Muuten kirurginen kuolleisuus oli 0,6 % (1,5 % Whipplen leikkauksissa, 0,2 % haiman hännän resektioissa). Leikkaamattomien potilaiden kuolleisuus oli 0,1 %; yksi potilas kuoli keuhkokuumeeseen ERCP:n jälkeen (joka ei myöskään ole näissä tapauksissa aiheellinen). Suurin riski näillä potilailla on siis leikkaus. Tämäntyyppiseen retrospektiiviseen tutkimukseen liittyy luonnollisesti rajoituksia, joihin tietojen keruun epätarkkuuden lisäksi kuuluu tietysti myös leikkaamattomien potilaiden lopullisten diagnoosien epävarmuus – SCA-diagnoosi perustui erittäin epäilyttäviin röntgenkuvauslöydöksiin (n = 785 potilasta) ja kystisen nesteen analyysiin, jota ei ole kuvattu yksityiskohtaisemmin; molempiin tiedetään liittyvän epävarmuustekijöitä. Leikkausten suurta määrää voidaan toki kritisoida, mutta retrospektiivisessä tutkimuksessa indikaation tarkan määrittelyn on tietysti jäätävä jossain määrin avoimeksi. Siitä huolimatta tämä on ylivoimaisesti suurin kirjallisuudessa tähän mennessä julkaistu sarja tällaisista kasvaimista (4-15). Tulevaisuuden tärkein tehtävä on edelleen se, miten SCA:t voidaan tunnistaa sellaisiksi mahdollisimman suurella varmuudella, jotta näille potilaille ei tarvitsisi tehdä tarpeettomia leikkauksia.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Haiman kystisten leesioiden diagnostiikka ja hoito. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Haiman mikrokystiset adenoomat (glykogeenirikkaat kystadenoomat): kliinispatologinen tutkimus 34 tapauksesta. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Kliiniset, patologiset ja kirurgiset näkökohdat. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: Tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9; keskustelu 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Ranskan kirurginen yhdistys. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of Japan pancreas society. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resektoitua haiman kystistä kasvainta: 33 vuoden kokemus Massachusetts General Hospitalissa. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery 2013;154:794-800; keskustelu 800-2.