Sappirakon mucocele Q&A

Sappirakon mucocele on tuntemattomista syistä yhä yleisempi syy akuuttiin vatsaonteloon, joka vaatii hätäleikkausta koirilla. Koska näitä tapauksia diagnosoidaan ja hoidetaan yhä useammin, kliininen kokemus ja tautia koskeva tutkimus edistyvät, mikä selventää lisää vastauksia joihinkin tähän tilaan liittyviin kysymyksiin.

Mikä aiheuttaa mukokeleen muodostumisen? Mukokele muodostuu sappirakon seinämän liiallisesta limanerityksestä. Histologisesti se on kuvattu kystiseksi limakalvon hyperplasiaksi. Paksu lima hyytyy sapen kanssa ja aiheuttaa sappirakon ja joskus myös yhteisen sappitiehyen ja ekstrahepaattisten kanavien laajentumisen. Lopulta sappirakon seinämään voi syntyä painekroosi, joka johtaa sappitietulehdukseen.

Millä potilailla on riski saada mukokele? Vaikka erityistä rotuyhteyttä ei näytä olevan, kliininen vaikutelmamme on, että pienemmät rotuiset koirat ovat yliedustettuina. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on hyperadrenokortisismi tai kilpirauhasen vajaatoiminta, voi olla suurentunut riski.

Mitkä ovat yleisimmät kliiniset oireet? Oksentelua, letargiaa, kraniaalista vatsakipua ja joskus ikterusta nähdään potilailla, joilla on sappirakon mukokele. Laboratoriopoikkeavuuksia ovat usein nestehukka, kohonnut WBC-arvo sekä maksaentsyymien ja bilirubiinin kohoaminen.

Millä menetelmillä diagnoosi voidaan parhaiten tehdä? Vaikka röntgenkuvissa voidaan osoittaa yksityiskohtien häviäminen kraniaalisessa vatsassa ja joskus heikko mineralisaatio pehmytkudoksissa sappirakon alueella, ultraääni on paljon hyödyllisempi diagnoosin tekemisessä. Sappirakko on suurentunut, ja sen echogeeninen sisältö on paikallaan, usein tähtimäisenä. Usein sappirakkoa ympäröivä vatsaontelon kraniaalinen suoliliepeä/rasva on hyperechoinen ja vapaata nestettä voi esiintyä. Myös ekstrahepaattiset kanavat ja yhteisen sappitiehyen proksimaalinen puoli voivat olla laajentuneet.

Onko lääkehoito mahdollista? Lääkkeellinen hoito on onnistunut rajoitetussa määrässä tapauksia. Hoitoon kuuluu kivun ja pahoinvoinnin oireenmukainen hoito yhdessä ursodiolin, S-adenosyyli-l-metioniinin ja famotidiinin kanssa. Mahdollisesti kuolemaan johtavan sappirakon repeämän ja sappitietulehduksen aiheuttaman komplikaation vuoksi tämä hoitomuoto olisi varattava varhaisiin tapauksiin, joissa potilaalla/asiakkaalla on merkittäviä kliinisiä tai taloudellisia vasta-aiheita leikkaukselle ja anestesialle.

Miten kirurginen hoito suoritetaan? Hätätilanteessa tehtävä vatsaontelon tähystysleikkaus tehdään heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa anestesian läpikäymiseen. Vaihtoehtoisesti voidaan harkita laparoskooppista kolekystektomiaa varhaisissa tapauksissa, joissa ei ole viitteitä ekstrahepaattisten kanavien tai yleisten sappiteiden paisumisesta. Avoimella lähestymistavalla tehdään kraniaalinen keskiviivan viilto ja poistetaan falciforminen rasva näkyvyyden parantamiseksi kraniaalisessa vatsassa. Mahalaukku voidaan purkaa mahalaukusta mahaletkun avulla, ja suolet voidaan pakata pois vatsan ulkopuolelta, jotta maksa ja sappirakko saataisiin paremmin näkyviin. Alue eristetään kostutetuilla sylityynyillä kontaminaation hallitsemiseksi. Sappirakko irrotetaan varovasti maksalohkosta niin, että sappirakon kaula ja kystinen kanava ovat käytettävissä. Kystinen valtimo ligmatoidaan ja sappirakon kaulan ja kystisen kanavan tukkimiseen käytetään suorakulmapuristimia. Sappitie katkaistaan puristimien välistä ja sappirakko ja sen sisältö poistetaan. Kystiseen kanavaan voidaan asettaa pysäytysompele, puristin voidaan vapauttaa ja kystinen ja yleinen sappitie voidaan huuhdella normaalisti punaisella kumikatetrilla ja suolaliuoksella läpäisevyyden varmistamiseksi. Tarvittaessa tämä katetri voidaan myös ohjata proksimaalisesti distaalisiin ekstrahepaattisiin kanaviin hyytelömäisten jätteiden huuhtelemiseksi pois. Vaihtoehtoisesti pohjukaissuolikanavan papilla voidaan avata enterotomian kautta ja huuhdella kanava retrogradisesti, mutta tämä on kuitenkin tehtävä sen jälkeen, kun sappirakko on poistettu, koska lima on jo suurimmillaan. Enterotomian lisääminen toimenpiteeseen lisää myös leikkausaikaa ja aiheuttaa mahdollisia komplikaatioita enterotomian kohdalla. Huuhtelun jälkeen kanava sidotaan kahdesti. Suositellaan sappirakon seinämän ja maksan parenkyymin biopsiaa sekä sappiviljelyä.

Mitä leikkauksen jälkeinen hoito sisältää? Potilaat ovat yleensä sairaalahoidossa 24-48 tuntia postoperatiivisesti, jos merkittäviä komplikaatioita ei esiinny. Potilaat lähetetään kotiin liikuntaa rajoittamalla, kivunhoidolla ja 2-4 viikon laajakirjoisella antibioottikuurilla, joka räätälöidään leikkauksessa otetun viljelynäytteen herkkyystulosten mukaan. Mahdollisia komplikaatioita ovat ileus, kemiallinen vatsakalvotulehdus, infektio, anemia, hypoproteinemia, ylivoimainen tulehdusreaktio (SIRS) ja muut elimistön toimintahäiriöt, kuten disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja monielinelinten vajaatoiminta.

Mikä on ennuste? Ennuste sappirakon mukokeleen kirurgisen hoidon jälkeen on suotuisa, ja eloonjäämisprosentin on raportoitu olevan 68-79 prosenttia. Meidän sairaalassamme tulokset ovat olleet samankaltaisia, sillä noin 80 prosenttia viimeisten 24 kuukauden aikana hoidetuista koirista on selvinnyt hengissä sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Suositeltavaa luettavaa: Mayhew, PD, Weisse, C. Maksa ja sappitiet. Teoksessa Tobias, KM, Johnston, SA, Eds. Veterinary Small Animal Surgery Volume 2 pp 1601-1621.

Kuva 1: Sappirakon mucocele. 1A: Huomaa hyytynyt sappi ja lima, jossa on tähtimäinen kuvio 1B: Vähemmän kypsä mukokele, jossa hyytynyt paikallaan oleva sappi ja lima tukkii sappirakon ja kystisen kanavan.
Kuva 2: Sappirakon mukokeleen ultraäänikuvaus. 2A: (vastaa kuvaa 1A). 2B (vastaa kuvaa 1B)
Kuva 3: Leikkauksessa poistettu sappirakon mukokele

.