Protein-Losing Enteropathy

Määritelmä, etiologia, patogeneesiTop

Proteiinia menettävä enteropatia on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista plasman proteiinien liiallinen häviäminen ruoansulatuskanavasta (GI), mikä johtaa hypoproteinemiaan. Proteiinikato voi johtua lymfaattisen järjestelmän poikkeavuuksista, jotka johtavat proteiinipitoisen imunesteen menetykseen, tai limakalvovauriosta (haavauman kanssa tai ilman). Enimmäkseen kyseessä ovat proteiinit, joilla on pitkä puoliintumisaika, kuten albumiini tai immunoglobuliinit.

Etiologia:

1) Proteiinien häviäminen imunesteen mukana:

a) Primaarinen suoliston lymfangiektasia: Tyypillistä on, että GI-kanavan sisällä olevat imusuonet laajenevat toisena osapuolena synnynnäisestä imunesteen tukoksesta. Tämä johtaa korkeapaineiseen järjestelmään ja proteiinipitoisen imunesteen vuotamiseen, mikä aiheuttaa hypoproteinemiaa, lymfopeniaa ja turvotusta. Useimmat potilaat ilmaantuvat ennen 3 vuoden ikää.

b) Sekundaarinen imusuonten laajentuma (heikentynyt imunesteen ulosvirtaus): Sydän- ja verisuonitaudit (oikean kammion vajaatoiminta, ahtauttava perikardiitti, Fontan-menetelmän pitkäaikaiskomplikaatiot ), lymfaattinen toimintahäiriö (esim. syöpä, tuberkuloosi, sarkoidoosi, säde- ja kemoterapia), kirroosi, maksan veno-okklusiivinen sairaus tai maksalaskimotromboosi, krooninen haimatulehdus, johon liittyy pseudokystien muodostumista, Crohnin tauti, Whipplen tauti, suoliston lymfaattiset fistelit, synnynnäiset lymfaattiset epämuodostumat, arseenimyrkytys, retroperitoneaalinen fibroosi.

2) Limakalvojen eroosiot ja haavaumat: Tulehduksellinen suolistosairaus, kasvaimet (mahasyöpä, lymfoomat, Kaposin sarkooma, raskaan ketjun taudit), pseudomembranoottinen koliitti, moninkertaiset mahahaavat tai mahalaukun eroosiot, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tai solunsalpaajahoidon indusoima enteropatia, ulseratiivinen jejunoileiitti, transfraft-versus-host-tauti.

3) Lisääntynyt limakalvon läpäisevyys: Keliakia ja trooppinen sprue, Ménétrierin tauti, lymfosyyttinen gastriitti, Helicobacter pylori -gastriitti, amyloidoosi, yleiseen muuttuvaan immuunipuutokseen liittyvä gastroenteropatia, infektiot (ohutsuolen bakteerien liikakasvu, akuutin virusgastroenteriitin komplikaatio, loisinfektiot, Whipplen tauti), systeemiset sidekudossairaudet (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, sekamuotoinen sidekudossairaus), hypertrofinen hypersekretorinen gastropatia, allerginen gastroenteropatia, eosinofiilinen gastroenteriitti, kollageeninen koliitti.

Ruuansulatuskanavan kautta häviävät proteiinit ovat yleensä sulaneet (paitsi alfa1-antitrypsiini, jota käytetään siten diagnostisena merkkiaineena ). Potilailla, joilla on lymfaattinen staasi, menetetään myös lymfosyyttejä ja immunoglobuliineja (vaikka tämä ei yleensä johda kliinisesti ilmeiseen immuunipuutokseen), ja seurauksena on pitkäketjuisten triglyseridien ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriö.

Kliiniset piirteetTop

Kliiniset ilmenemismuodot ovat moninaisia, ja ne riippuvat suurelta osin taustalla olevasta tilasta. Yleisimpiä oireita ovat krooninen ripuli (johon usein liittyy steatorrea), pahoinvointi, oksentelu, turvotus (pistemäinen, symmetrinen, vaikuttaa erityisesti alaraajoihin), joskus lymfaturvotus eri paikoissa, askites, harvemmin pleura- tai sydänpussineste (neste voi olla maitomaista lymfasisällön vuoksi), aliravitsemus, pitkälle edenneissä tapauksissa kakeksia, A- ja D-vitamiinin puutosoireet.

DiagnoosiTop

Diagnostiset testit

1. Laboratoriokokeet: Hypoalbuminemia; immunoglobuliinien (IgG, IgA, IgM), fibrinogeenin, transferriinin ja seruloplasmiinin alhaiset pitoisuudet; joskus lymfopenia, hypokolesterolemia, anemia ja hypokalsemia.

2. Ulosteen alfa1-antitrypsiinin erittyminen on lisääntynyt. Alfa1-antitrypsiiniä tuotetaan maksassa eikä se käy läpi eritystä, imeytymistä tai ruoansulatusta; näin ollen se havaitaan ehjänä ulosteessa vain, jos sitä häviää ruoansulatuskanavasta. Alfa1-antitrypsiinin puhdistuma mitataan keräämällä 24 tunnin alfa1-antitrypsiinipitoisuudet ulosteesta ja seerumista. Väärän negatiivista tulosta voi esiintyä tiloissa, joihin liittyy suolahapon liiallinen erittyminen (koska alfa1-antitrypsiini proteolyysi tapahtuu pH:ssa <3,5); tällaisissa tapauksissa protonipumpun estäjää on annettava kolme päivää ennen testiä. näyttö 1Heikko suositus (hyödyt todennäköisesti suuremmat kuin haitat, mutta tasapaino on lähellä tai epävarma; vaihtoehtoinen toimintatapa voi olla parempi joillekin potilaille). Heikko näytön laatu (vähäinen luottamus siihen, että tiedämme toimenpiteen todelliset vaikutukset). Näytön laatua on alennettu, koska näyttö perustuu vain tapausraporttiin. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Alfa1-antitrypsiinin ulostepuhdistuma lansopratsolilla voi havaita proteiinia menettävän gastropatian. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Suolistoverenvuoto voi lisätä alfa1-antitrypsiinin puhdistumaa.

3. Suoliston skintigrafia ja magneettikuvaus (MRI) voivat antaa lisätietoa ja dokumentoida radioaktiivisesti leimatun materiaalin häviämisen joissakin tilanteissa (esim. primaarinen proteiinia menettävä enteropatia lapsilla, joilla on suoliston lymfangiektaasia), vaikkakin todistusaineisto on satunnaista eikä näiden testien kliininen hyöty ole selvää.Näyttö 2Heikko suositus (hyödyt ovat todennäköisesti suuremmat kuin haitat, mutta tasapaino on lähellä tai epävarma; vaihtoehtoinen toimintatapa voi olla parempi joillekin potilaille). Heikko näytön laatu (vähäinen luottamus siihen, että tiedämme toimenpiteen todelliset vaikutukset). Näytön laatua on alennettu, koska näyttö perustuu vain yksittäiseen tapausraporttiin. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magneettikuvaus uutena menetelmänä proteiinia menettävän enteropatian diagnosoimiseksi. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnostiset kriteerit

Lisääntynyt ulosteen alfa1-antitrypsiinin erittyminen hypoalbuminemiaa ja turvotusta sairastavalla potilaalla, jonka muut syyt on suljettu pois. Ulosteen puhdistuma >27 ml/24 tuntia katsotaan epänormaaliksi. Ripulin yhteydessä ulosteen puhdistuma >56 ml/24 tuntia on epänormaali.

Differentiaalidiagnoosi

Muut tilat, joihin liittyy turvotusta, hypoproteinemiaa tai kroonista ripulia.

HoitoTop

1. Perussairauden hoito. Potilailla, joilla on primaarinen lymfangiektasia, joka koskee rajoitettua osaa suolistosta, voi olla tarpeen resektio kyseisestä segmentistä.

2. Ravitsemushoito:

1) Pitkäketjuisia triglyseridejä sisältävien rasvojen rajoittaminen, sillä ne imeytyvät enimmäkseen imusuonten kautta. Vaihtoehtoisesti suositellaan keskipitkäketjuisia triglyseridejä (MCT) sisältävien kaavojen käyttöä (esim. MCT-öljyt, jotka imeytyvät suoraan porttilaskimon kautta) rasvojen imeytymishäiriöiden vähentämiseksi sekä imusuonipaineen alentamiseksi ja imunesteen vuotamisen vähentämiseksi suolen luumeniin potilailla, joilla on heikentynyt imunesteen poistuminen.

2) Proteiinipitoinen ruokavalio (2-3 g/kg/d), joskus täydennettynä proteiinipitoisilla kaavoilla.

3) Vitamiini- ja hivenainelisä (kalsium, rauta, magnesium, sinkki).

4) Tarvittaessa parenteraalinen ravitsemus.

3. Lääkkeet: Spesifiset hoidot ovat rajallisia, ja farmakologinen hoito kohdistuu joko perussairauksiin tai seurauksiin (turvotus).

1) Potilaat Fontan-toimenpiteen jälkeen: Tietyt lääkkeet osoittivat potentiaalista hyötyä hyvin pienissä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (bosentaani)Näyttö 3Low Quality of Evidence (alhainen luottamus siihen, että tiedämme intervention todelliset vaikutukset). Todisteiden laatua alennettu puolueellisuuden ja epätarkkuuden riskin vuoksi. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Kiinan kieli. PubMed PMID: 24524605. tai yksittäisiä tapausraportteja ja pieniä tapaussarjoja (sildenafiili, budesonidi, hepariini), joiden käyttökelpoisuuteen liittyy vastaavasti suuria epävarmuustekijöitä.Näyttö 4Low Quality of Evidence (vähäinen luottamus siihen, että tiedämme intervention todelliset vaikutukset). Todisteiden laatua on alennettu, koska tiedot ovat havainnointiaineistoa ja otos on hyvin pieni. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Proteiinia menettävän enteropatian ratkaiseminen ja mesenteriaalisen Doppler-virtauksen normalisoituminen sildenafiilin avulla Fontanin leikkauksen jälkeen. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Muut valkuaista menettävän enteropatian lääkkeet, joita on kokeiltu yksittäistapauksissa:

a) Spironolaktoni 2,5 mg/kg/d ja furosemidi 2 mg/kg/dTodisteet 5Heikko suositus (hyödyt todennäköisesti suuremmat kuin haitat, mutta tasapaino on niukka tai epävarma; vaihtoehtoinen hoitokeino voi olla parempi joillekin potilaille). Low Quality of Evidence (vähäinen luottamus siihen, että tiedämme toimenpiteen todelliset vaikutukset). Todisteiden laatua on alennettu tietojen havainnollisuuden, epäsuoruuden ja epätarkkuuden vuoksi. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Successful diuretics treatment of protein-losing enteropathy in Noonan syndrome. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: Nesteen ylikuormituksen vähentämiseen tähtäävä diureettien yhdistelmä. Spironolaktoni voi myös vähentää proteinuriaa.

b) Ihonalainen oktreotidi 0,1 mg tidTodisteet 6Heikko suositus (hyödyt todennäköisesti suuremmat kuin haitat, mutta tasapaino on lähellä tai epävarma; vaihtoehtoinen toimintatapa voi olla parempi joillekin potilaille). Heikko näytön laatu (vähäinen luottamus siihen, että tiedämme toimenpiteen todelliset vaikutukset). Todisteiden laatua on alennettu tietojen havainnollisuuden, epäsuoruuden ja epätarkkuuden vuoksi. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Suoliston lymfangiektasian aiheuttaman proteiinia menettävän enteropatian onnistunut hoito maksakirroosipotilaalla oktreotidilla: tapausselostus. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.: Somatostatiinianalogi, jonka tarkoituksena on vähentää splankeemisen verenkiertoa ja imunesteen eritystä.