PMC

Sarveiskalvon keskipaksuuden (CCT) mittaaminen pachymetrialla on olennainen osa nykyaikaista glaukoomatutkimusta. Se on yksi suhteellisen yksinkertaisista ja suoraviivaisista lisätesteistä, joita nykyään tehdään klinikalla. Kliinikot ovat ottaneet tämän toimenpiteen käyttöön sen jälkeen, kun on alettu ymmärtää sen vaikutusta tonometrian, kuten Goldmannin applanaatiotonometrian (GAT), tarkkuuteen. GAT, joka on tonometrian kultainen standardi, olettaa sarveiskalvon keskipaksuuden olevan noin 520 μ. Mikä tahansa poikkeama tästä oletuksesta johtaa epätarkkaan silmänpaineen (IOP) mittaukseen, joka on jopa 7 mmHg/100 μ, kuten kokeelliset tutkimukset osoittavat. Nyt tiedämme, että CCT vaihtelee suuresti terveillä normaaleilla henkilöillä. Sarveiskalvon paksuudessa on eroja eri tekijöiden, kuten iän, sukupuolen, rodun ja muiden ympäristötekijöiden mukaan. Tämän vuoksi tonometrian tarkkuus päivittäisessä käytännössä kärsii, mikä voi johtaa virheellisiin IOP-arvioihin tietyissä tilanteissa ja potilaiden väärään luokitteluun glaukoomariskin suhteen.

Yritettäessä parantaa IOP-mittausten tarkkuutta silmälääkärit käyttävät edelleen yleisesti CCT-muuttujaa korjauskertoimien kanssa mitatun IOP:n muuntamiseksi ”mukautetuksi” IOP:ksi, jonka ajatellaan parhaiten heijastavan intrakameraalista IOP:ta. Kun tämä oletettu ”oikea” IOP on kirjattu potilastietoihin, silmälääkärit joutuvat miettimään, mitä muuta tällä tiedolla voi tehdä? Mitä tämä korjattu IOP itse asiassa tarkoittaa? Onko sillä kliinistä arvoa? Valitettavasti se merkitsee itse asiassa hyvin vähän kirjaimellisessa numeerisessa mielessä.

On tärkeää ymmärtää, että CCT:n lisäksi on monia muita tekijöitä, jotka vaikuttavat mitattuun IOP:hen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sarveiskalvon materiaaliominaisuudet, sarveiskalvon kaarevuus, astigmatismi, fluoresceiinin sopimaton määrä, Valsalvan manööveri, silmäluomen puristaminen ja palloon kohdistuva epäsuora paine voivat kaikki aiheuttaa mittausartefaktan.

Mitatun IOP:n tarkkuuden lisäksi toinen tärkeä asia, joka on syytä huomioida, on kliinisten IOP-lukemien vaihtelu, joka voi johtua joko todellisista IOP:n vaihteluista tai mittausvirheistä. IOP on mittaus, jossa on liian paljon vaihtelua, josta suurta osaa emme ymmärrä kovin hyvin. On olemassa lyhytaikaisia IOP:n vaihteluita, jotka ovat vuorokausi- tai vuorokausivaihteluita, ja pitkäaikaisempia IOP:n vaihteluita. Tekniikan epätarkkuus voi johtua muun muassa tonometrialaitteen virheellisestä kalibroinnista tai virheellisestä tekniikasta. Mittaustarkkuutta voidaan mitata toistettavuuskertoimella tai tarkkailijoiden välisellä sopimustasolla. GAT:n tyypilliset toistettavuuskertoimet ovat 2,2-5,5 mmHg, ja eri tarkkailijoiden mitatessa IOP:tä samoilta osallistujilta 95 prosentin yhteisymmärryksen rajojen on raportoitu olevan ± 2,2 ± 3,9 mmHg.

Monimutkaisuutta lisää se, että on olemassa erilaisia kliinisiä laitteita, joita voidaan käyttää joko tonometriaan tai pachymetriaan. Vaikka GAT on kliinisesti laajalti käytetty tonometriamenetelmä, on olemassa joitakin muita menetelmiä, jotka ovat suurelta osin riippumattomia sarveiskalvon vaikutuksesta ja jotka sopivat hyvin yhteen IOP:n manometristen lukemien kanssa. Valitettavasti näitä menetelmiä ei ole laajalti kehitetty ja otettu käyttöön kliinisessä käytännössä, ja siksi luotamme edelleen voimakkaasti GAT:iin. Lisäksi CCT:n mittaamiseen käytetään monia laitteita ultraäänestä optiseen pachymetriaan. Jos näitä laitteita käytetään keskenään vaihdellen, ne eivät ainoastaan aiheuta eroja IOP- ja paksuustiedoissa, vaan ne voivat myös muuttaa IOPCCT-suhdetta.

Silloinkin, kun oletetaan, että mitattu IOP on riittävän tarkka, tarkkuuden säätäminen on edelleen ongelma tarkan algoritmin puuttumisen vuoksi. Monia korjausnomogrammeja on julkaistu ja niitä on olemassa, mutta yksikään niistä ei ole riittävästi validoitu tai yleisesti hyväksytty. Useimmat algoritmeista, joihin nämä nomogrammit perustuvat, perustuvat CCT:n ja IOP:n oletettuun lineaariseen suhteeseen, joka on parhaimmillaankin vain arvio. Matemaattiset mallit viittaavat kuitenkin siihen, että suhde on luonteeltaan epälineaarinen ja monimutkainen, ja CCT:n vaikutus on vähäisempi matalammilla silmänpaineilla. Lisäksi korjauskertoimissa ei oteta huomioon muita edellä mainittuja tekijöitä, joiden tiedetään vaikuttavan tonometrisiin lukemiin, kuten sarveiskalvon kimmoisuutta ja viskoelastisuutta. Näin ollen IOP-korjauskaavan mielivaltaisella valinnalla vaarana on, että yhtälöön lisätään lisää virheitä sen sijaan, että niitä vähennettäisiin.

Yksittäinen CCT-mittaus ei välttämättä ole hyvä elinikäinen, sillä sarveiskalvolla on taipumus hitaasti ohentua ajan mittaan iän, silmäkirurgisten toimenpiteiden ja ajankohtaisten lääkkeiden myötä. Lopuksi olisi myös otettava huomioon, että CCT:n vaikutuksen glaukooman riskiin ajatellaan menevän paljon pidemmälle kuin pelkkä tonometrian artefakti, vaan se on pikemminkin korvike rakenteellisille tai fysikaalisille tekijöille, jotka osallistuvat primaarisen avokulmaglaukooman (POAG) patogeneesiin.

Klinikkalääkärin olisi sen sijaan, että hän keskittyisi ”korjattuihin silmänpainesilmänpaineisiin”, jotka ovat jo sinänsä virheellisiä, sisällytettävä CCT:n ajattelumallinnusprosessiin luokittelemalla se laajasti ohuiksi, paksuiksi tai keskivertoarvoisiksi (~540-560 μ). Tämän perusteella silmänpainetautipotilaalla, jolla on ohut sarveiskalvo, on suurempi riski sairastua POAG:hen, ja glaukoomapotilaalla, jolla on ohut sarveiskalvo, on suurempi mahdollisuus taudin etenemiseen kuin potilaalla, jolla on keskimääräinen sarveiskalvon paksuus.

Kun otetaan huomioon CCT:hen glaukoomassa liittyvät monikerroksiset monimutkaisuudet, on tärkeää, että muutamme tapaa, jolla sisällytämme CCT:n kliiniseen käytäntöön. Lääkäreiden on käytettävä tätä tietoa viisaasti, ei pelkästään korjauskertoimena vaan riskitekijänä, joka auttaa IOP-mittausten tulkinnassa, riskistratifioinnissa, tavoite-IOP:n asettamisessa ja seurantavälien määrittämisessä. Loppujen lopuksi IOP on vain yksi osa glaukooman kokonaisyhtälöä.