PMC

KESKUSTELU

Virusinfluenssa on kausiluonteinen infektio, johon liittyy huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. Vuosittainen rokottaminen on ennaltaehkäisyn tärkein perusta. Terveillä yksilöillä spontaani paraneminen on tavallinen tapa. Antiviraalisten lääkkeiden nopean antamisen on osoitettu mahdollisesti vähentävän akuutin influenssan komplikaatioita, joihin kuuluu keuhko-, sydän- ja verisuonitauteja ja harvoin neuromuskulaarista patologiaa.

Erilaisista kannoista influenssa A:ta pidetään yleensä vakavampana, ja se aiheuttaa suurimman osan sairaalahoitojaksoista ja kuolemantapauksista, kun taas influenssa B:tä pidetään vähemmän patogeenisena, ja se aiheuttaa tavallisesti lievän sairastumisen terveille henkilöille. Influenssa B:n huono ennuste on suurempi huolenaihe haavoittuvissa väestöryhmissä, kuten lapsilla ja immuunipuutteisilla potilailla.

Vaikka influenssavirus voi aiheuttaa primaarisen virusperäisen keuhkokuumeen, myös primaarista influenssainfektiota komplisoivaa sekundaarista bakteeriperäistä keuhkokuumetta on raportoitu. Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae ja Haemophilus influenzae. Epätavallisia taudinaiheuttajia ovat Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ja Streptococcus β-hemolyyttinen.

Ryhmän A β-hemolyyttinen streptokokki, joka tunnetaan myös nimellä Streptococcus pyogenes, on tunnettu taudinaiheuttaja, joka voi aiheuttaa erilaisia tauteja, jotka vaihtelevat selluliitista nekrotisoivaan faskiittiin, keuhkokuumeesta bakteeriperäiseen bakteereemiaan ja streptokokin aiheuttamaan toksiseen shokkisyndroomaan.

Nopeasti kuolemaan johtava hemorraginen keuhkokuume on kuvattu aiemmin terveillä S. pyogenes -tartunnan saaneilla henkilöillä. Roomassa, Italiassa, tehdyssä pienessä sarjassa kolmella potilaalla ilmeni akuutisti hengenahdistusta, verenpurkaumaa ja kuumetta, ja heille kehittyi nopeasti akuutti hengitysvajaus, joka vaati hengityskoneen tukea. Kaikki kolme potilasta kuolivat massiiviseen keuhkoverenvuotoon alle 12 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta aggressiivisesta tukihoidosta huolimatta. Ruumiinavaustulokset vahvistivat S. pyogenes emm -geenin esiintymisen keuhkokudoksessa, joka havaittiin myös veri- ja bronkoalveolaarihuuhteluviljelmissä. Yhdelläkään potilaalla ei ollut raportoitu hengitystieoireiden puhkeamista edeltäneestä virusperäisestä prodroomasta.

Vaikka influenssan ja S. pneumoniae -bakteerin välinen assosiaatio on kuvattu, ja se on tutkituin parivaljakko influenssan ja bakteerien yhteisinfektioiden osalta, yhteisinfektio S. pyogenesin kanssa katsotaan olevan harvinaista.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tapauskuvasarjassa 19 potilaalle kehittyi invasiivinen S. pyogenes, ja 14:ssä tapauksessa viruksen aiheuttama prodrooma kesti keskimäärin kuusi päivää ennen sairaalahoitoa. Influenssa B todettiin neljässä tapauksessa, jotka kaikki olivat aiemmin terveitä ja joista kolme kuoli 48 tunnin kuluessa sairaalaan pääsystä. Neljäs tapaus selvisi hengissä pitkän tehohoitojakson ja pitkittyneen kokonaishoitojakson jälkeen.

Influenssa B:n ja streptokokkien yhteisinfektio on kuvattu myös toisessa kolmen aiemmin terveen naisen sarjassa. Primaarisen influenssa B -infektion jälkeen kahdella oli S. pyogenes -positiiviset viljelyt, yksi heistä kuoli, ja kolmannella oli positiivinen S. pneumoniae -näyte. Kaikki potilaat saivat antiviraalista hoitoa yhdessä antibioottien kanssa. Kummassakin influenssa B:n ja S. pyogenes -bakteerin yhteisinfektiotapauksessa oli myös tunnettuja sairaita kontakteja. Tapaussarjan ainoa kuolemaan johtanut tapaus sattui 18 päivää sairaalahoitoon pääsyn jälkeen, kun keuhkoverenvuoto ja refraktorinen sokki olivat vaikeuttaneet potilaan sairaalahoitoa. Keuhkoputkien tähystyksessä ei havaittu aktiivista verenvuotoa, toisin kuin meidän potilaallamme, jolla oli aktiivinen verenvuoto keuhkoputkien tähystyksen aikana. Taulukossa 1 tuodaan esiin edellä käsitellyt samanaikaisten infektioiden tapaukset, mukaan lukien meidän potilaamme ja hänen tyttärensä. Tapauksissa, joissa S. pyogenes -bakteeri analysoitiin tarkemmin, st1.0-kannasta löydetyn emm-geenin uskottiin olevan vastuussa bakteeri-infektioon liittyvästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. Emm-geeni löytyi myös st89.0-kannasta yhdeltä Yhdistyneen kuningaskunnan tapaussarjan nuoremmalta potilaalta, joka kuoli 24 tunnin kuluessa sairaalaan pääsystä. Influenssa B:n alatyyppiä ei määritetty yhdessäkään tapauksessa.

Taulukko 1

Katsaus kirjallisuudessa esiintyneisiin influenssa- ja streptokokki-koinfektiotapauksiin

Influenssavirusten ja bakteeriperäisten superinfektioiden vuorovaikutussuhde näyttäisi pohjautuvan kompleksisiin suhteisiin, joissa ovat mukana koinsektoiva taudinaiheuttaja ja isäntä. Vaikka tarkat mekanismit, joihin influenssa B-infektio S. pyogenesin kanssa liittyy, ovat edelleen epäselviä, koinfektoituneilla potilailla tehdyt tutkimukset ovat antaneet aihetta joihinkin teorioihin tältä osin. On ajateltu, että S. pneumoniae pääsee yleensä keuhkoihin ja aiheuttaa keuhkokuumetta ulottuessaan ylähengitysteistä, erityisesti nenänielun takaosasta. Isännän immuunimekanismit ja fyysiset esteet estävät yleensä bakteerin leviämisen. On ehdotettu ”virus- ja bakteerisynergismiä”, jonka mukaan alkuperäinen virusinfektio voi vaurioittaa epiteelin limakalvoa, jolloin keuhkojen tyvikalvo ja solunulkoinen matriisi paljastuvat ja myöhemmät bakteeripatogeenit voivat tarttua. Toiseksi ja mahdollisesti lisäksi immuunijärjestelmän toimintahäiriö heikentää paikallista immuniteettia mahdollisissa infektiokohdissa. Vaikka tulehdusreaktioon liittyy neutrofiilien ja makrofagien aktivoituminen infektion torjumiseksi, niiden toiminta on muuttunut, joten ne eivät pysty poistamaan bakteereita tehokkaasti. Hengitysteiden limakalvojen hajoaminen, surfaktantin vaurioituminen, sädekehän toimintahäiriöt ja tulehdusaineiden virtaaminen hengitysteissä häiritsevät kaasujen vaihtoa, mikä johtaa heikentyneeseen hapensaantiin, bakteerien lisääntymiseen ja hengitysteiden tukkeutumiseen. Vaikka nämä muutokset ovat huonosti siedettyjä potilailla, joilla on kroonisen keuhkoputkentulehduksen kaltaisia patologioita, tämän yhteispatogeneesin yhteydessä esiintyvä immuunivaste näyttää olevan riittävän virulentti aiheuttaakseen hengitysvaikeuksia jopa terveillä henkilöillä. Virusinfektio nimittäin heikentää isännän omaa immuniteettia, mikä mahdollistaa bakteerien superinfektion. Kun tämä tapahtuu, viruskuormitus kasvaa potilailla samalla kun bakteerit jatkavat dramaattista lisääntymistään, mikä nujertaa potilaan oman immuunijärjestelmän, joka muuten pystyy usein poistamaan viruksen, mutta ei valitettavasti pysty hillitsemään bakteerien kasvua.

Sen ajatellaan, että näin ei tapahdu, jos bakteeri-infektio edeltää virusaltistusta, koska bakteerit stimuloivat immuunijärjestelmää, mikä mahdollistaa viruksen aiheuttaman superinfektion nopean poistumisen ja pienemmän sairastuvuus- ja kuolleisuusasteen. Eläinmalleilla tehdyt rajalliset tutkimukset näyttävät viittaavan siihen, että virus- ja bakteeri-infektioiden välinen suhde voisi olla kaksisuuntainen ja synergistinen riippumatta siitä, millainen infektion aiheuttaja on ollut, mutta tätä aluetta ei ole vielä tutkittu riittävästi.