PMC

Keskustelu

Tällä köyhtyneellä, kuumeettomalla aikuispotilaalla Bangladeshissa ilmeni äkillinen oksentelu ja runsas riisi-vetinen, ei-verinen ripuli, jossa oli kalan haju, ja hänellä oli vakava nestehukka muutamassa tunnissa taudin puhkeamisesta. Rehydraation jälkeen hänen kliininen tilansa parani nopeasti. Kaikki nämä kliiniset piirteet sopivat koleraan.

Ripuli voidaan luokitella vetiseksi (erittäväksi) tai dysenteriseksi. Dysenteriseen ripuliin liittyy yleensä kuumetta, punasolujen ja valkosolujen makroskooppista tai mikroskooppista esiintymistä ulosteessa ja usein esiintyvää pienen tilavuuden limaista ulostetta. Dysenteriaa aiheuttavat yleensä suoliston epiteeliin tunkeutuvat enteropatogeenit, kuten Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter ja Entamoeba histolytica. Vetinen ripuli liittyy yleensä muihin kuin invasiivisiin enteropatogeeneihin, siihen ei yleensä liity kuumetta tai verta ulosteessa, ja sen määrä voi olla suuri. Pienen lapsen vakava vesiripuli voi johtua rotaviruksesta (erityisesti ensimmäisten 1-2 elinvuoden aikana), kalikiviruksista (mukaan lukien Norwalk-virus ja muut norovirukset), enterotoksigeenisestä E. colista (ETEC) ja kolerasta. Yli viisivuotiailla henkilöillä äkillisesti alkavaa vakavaa nestehukkaa aiheuttavaa ripulia on syytä epäillä vahvasti kolerasta, varsinkin jos useampi kuin yksi henkilö sairastuu koleraan resursseiltaan köyhällä alueella. Vibrio cholerae -infektion diagnoosi voidaan vahvistaa, kun nähdään klassinen ”tähdenlento”, jossa organismit liikkuvat, kun koleran aiheuttamaa ulostetta tarkastellaan pimeäkenttämikroskoopilla. Resursseiltaan rajallisilla alueilla käytettävää nopeaa diagnoosia varten on saatavilla mittatikulla tehtävä määritys, ja ulosteen tai peräsuolen pyyhkäisynäytteen mikrobiologinen viljely valikoivalla elatusaineella vahvistaa diagnoosin, mikä mahdollistaa tyypittelyn ja herkkyystestauksen.

V. cholerae -bakteerin noin 200:sta seroryhmästä vain seroryhmät O1 ja O139 liittyvät epidemioihin, jotka aiheuttavat epidemianomaisia koleraepidemioita. Maailmassa on parhaillaan meneillään seitsemäs kolerapandemia (aiheuttajana V. cholerae O1 El Tor). Valtaosaa koleratapauksista ei ilmoiteta Maailman terveysjärjestölle (WHO), mutta arviolta vähintään 5-7 miljoonaa ihmistä sairastuu kliiniseen koleraan vuosittain, mikä johtaa yli 100 000 kuolemaan. V. cholerae -bakteeria esiintyy endeemisesti yli 50 maassa, ja maailmanlaajuinen tautitaakka on suurin Etelä- ja Kaakkois-Aasiassa ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Haitissa, Länsi-Afrikassa ja Zimbabwessa on viime aikoina esiintynyt epidemioita. V. cholerae säilyy ympäristössä, ja se liittyy murtoveteen, erityisesti alueilla, joilla makea ja suolainen vesi sekoittuvat. Ihmiset saavat tartunnan, kun he nauttivat V. cholerae -bakteerin saastuttamaa vettä (tai epätodennäköisemmin ruokaa), ja organismeista tulee hyperinfektiivisiä kuljettuaan ihmisen suolistossa, mikä helpottaa räjähdysmäisiä taudinpurkauksia ja epidemioita immunologisesti alttiiden väestöryhmien keskuudessa.

Kolera on köyhyystauti, ja se yhdistetään sotiin, pakkosiirtolaisuuteen, kyvyttömyydelle hankkia puhdasta vettä ja asianmukaisten saniteettitilojen puutteelle. Epidemiat ovat liittyneet rankkasateisiin ja tulviin . Kun otetaan huomioon ilmaston lämpenemiseen liittyvät ennustetut ankarien sääilmiöiden alueelliset lisääntymiset, merenpinnan nousu ja tulvien lisääntyminen sekä maailman väestön jatkuva kaupungistuminen ja sellaisten megakaupunkien kasvu, joissa ei ole riittävää infrastruktuuria, koleran maailmanlaajuinen taakka voi hyvinkin lisääntyä lähivuosikymmeninä.

Nielemisen jälkeen V. cholerae ilmentää koleratoksiinia (CT) suolen luumenissa, mikä johtaa lisääntyneisiin cAMP-tasoihin suolen epiteelisoluissa ja Cl-:n (ja siten Na+:n ja H20:n) pumppaamiseen suolen luumeniin ja erittävään ripuliin. Suoliston täydellinen huuhtoutuminen johtaa ”riisiveden” ulosteeseen, jossa on kalamainen haju. Vaikka koleran klassinen kliininen ilmenemismuoto on vakava nestehukkaa aiheuttava ripuli, joka voi nopeasti tappaa (cholera gravis), V. cholerae -infektio voi aiheuttaa taudin jatkumon, joka vaihtelee oireettomasta kolonisaatiosta vaikeusasteeltaan vaihtelevaan ripuliin.

Koleraan sairastuneiden henkilöiden hoito perustuu pääasiassa nesteiden elvytykseen ja hoitoon. Koleraan kuolevat henkilöt kuolevat nestehukkaan tai hypovolemisen sokin komplikaatioihin. Henkilöiden, joilla on nestehukkaa aiheuttava ripuli, nestehukan taso on arvioitava viipymättä (laatikko 1). Dehydraation tason ja iän tai painon perusteella henkilöitä on nesteytettävä nopeasti eu-volemiaan, ja sen jälkeen on ylläpidettävä riittävää nesteytystä jatkuvan nestehukan korvaamiseksi (taulukko 1). ORS, jota kutsutaan myös suun kautta tapahtuvaksi rehydraatiohoidoksi (ORT), hyödyntää sitä, että CT:n vaikutuksesta huolimatta suolen epiteelisolut voivat edelleen pumpata elektrolyyttejä ja vettä sisäänsä, kun natriumia ja glukoosia tarjotaan samanaikaisesti (käyttäen eri pumppua kuin CT:n vaikutuksesta). Henkilöitä, jotka ovat tajuttomia tai jotka eivät pysty nauttimaan ORS-valmistetta suun kautta, voidaan hoitaa joko syöttämällä ORS-nestettä nenämahaletkun kautta tai antamalla nesteitä ja elektrolyyttejä suonensisäisesti. ORS voidaan valmistaa käyttämällä valmiiksi pakattuja suoloja ja sokeria sisältäviä annospusseja ja lisäämällä turvallista vettä tai kotona lisäämällä puoli teelusikallista ruokasuolaa ja 4 ruokalusikallista ruokasokeria litraan turvallista vettä ja kannustamalla kaliumin saantia banaaneilla tai vihreällä kookosvedellä.

Nesteen hallinnan jälkeen antibioottien antaminen koleraa sairastaville henkilöille on vain toissijaista. WHO suosittelee antibioottien antamista vain kolerapotilaille, joilla on vaikea nestehukka. Antibioottien antamiseen liittyy ripulin määrän väheneminen, joten resurssirajoitteisissa ympäristöissä antibioottien käyttö auttaa säästämään niukkoja resursseja, ja antibioottien antaminen vähentää todennäköisyyttä, että kolerapotilas leviää toissijaisesti kontakteihin. Valitettavasti V. cholerae O1 on yhä vastustuskykyisempi mikrobilääkkeille , . Sopivan antibiootin valinnassa olisi siksi otettava huomioon alueelliset herkkyysmallit. Jos alueelliset kannat ovat herkkiä, pieniä lapsia ja hedelmällisessä iässä olevia naisia voidaan hoitaa erytromysiinillä tai atsitromysiinillä. Doksisykliiniä ja fluorokinoloneja voidaan käyttää muiden henkilöiden hoitoon ja/tai herkkyysmallien perusteella.

Koleraa vastaan on kehitetty useita rokotteita, ja maailmanlaajuisesti saatavilla olevat rokotteet ovat suun kautta annettavan tapetun kokosolurokotteen versioita, joihin on lisätty tai ei ole lisätty CT:n myrkytöntä B-alayksikköä , . Suun kautta annettaviin tapettuihin kokosolurokotteisiin liittyy suojaava immuniteetti, joka voi olla jopa 60-90 prosenttia välittömästi rokotuksen jälkeen, mutta se vaatii useamman kuin yhden suun kautta annettavan rokotteen immunologisesti naiiveille henkilöille, ja suoja heikkenee nopeasti ja laskee perustasolle 6-36 kuukauden kuluessa rokotuksesta.