PMC
On 22 tammikuun, 2022 by adminPost-Obstructive Pneumonia in Patients with Advanced Pulmonary Malignancy
PO-CAP:n ja post-obstruktiivisen keuhkokuumeen, jota esiintyy potilailla, joilla on vakiintunut/pitkälle edennyt keuhkojen pahanlaatuinen kasvain (PO-AM), välillä on merkittäviä eroja. Laitoksemme (NCI:n nimeämä kattava syöpäkeskus) infektiosairauksien konsultaatiopalveluista saadut kokemukset osoittavat, että noin 45-55 %:lla potilaista, joilla on vakiintunut tai pitkälle edennyt keuhkojen kasvain ja joille kehittyy keuhkokuume, on postobstruktiivinen komponentti, mikä on paljon useammin kuin CAP-tapauksissa raportoitu osuus. Tämä esiintymistiheys saattaa itse asiassa olla aliarvioitu, koska meitä ei konsultoida jokaisen potilaan kohdalla, jolla on pitkälle edennyt keuhkosyöpä ja keuhkokuume. Se viittaa kuitenkin siihen, että PO-AM on suhteellisen yleinen tässä tilanteessa. PO-AM:n kehittymisen alkutapahtuma on liman pidättyminen distaalisesti tukoksesta, jota seuraa keuhkorakkuloiden täyttyminen lihalla ja seerumilla, joka erittyy keuhkorakkuloiden kapillaareista. Tukoksen jatkuessa tai edetessä kehittyy infektio, johon liittyy akuutti tulehdusreaktio (neutrofiilinen). Valtaosa potilaista, joilla on PO-AM tässä vaiheessa (> 85 %), on kuumeisia ja heillä on tuottava, yleensä märkivä yskä (ellei kasvain ole tukkinut hengitysteitä lähes kokonaan, jolloin yskä ei ole tuottavaa). Muita yleisiä oireita ovat hengenahdistus, keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, merkittävä laihtuminen, ruokahaluttomuus ja kakeksia (taulukko 1). Useimmilla potilailla on kohtalainen leukosytoosi (ellei heillä ole kemoterapiaan liittyvää neutropeniaa). Mikrobiologisia näytteitä on usein vaikea saada, koska infektio sijaitsee distaalisesti tukoksesta. Kuten aiemmin mainittiin, huomattava osa potilaista ei välttämättä tuota ysköstä. Lisäksi ysköksiviljelyt edustavat usein distaalisten hengitysteiden bakteerikolonisaatiota eivätkä välttämättä infektiosta vastuussa olevaa taudinaiheuttajaa (taudinaiheuttajia). Jotkut kirjoittajat ovat dokumentoineet, että yskösten ja ultraääniohjatulla trans-torakaalisella neulanäytteellä distaalisesta kudoksesta saadut viljelmät poikkeavat toisistaan. Kun luotettavia näytteitä on saatavilla (neulanäytteenotto tai BAL), mikrobiologia paljastaa yleensä polymikrobiflooran . Useimmiten eristettyjä organismeja ovat Staphylococcus-lajit (mukaan lukien MRSA), Streptococcus-lajit , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ja erilaiset anaerobit (taulukko 2). Candida-lajeja löydetään myös usein, mutta niiden kliininen merkitys on epäselvä, ja yleisesti uskotaan, että ne edustavat useimmiten oro-nielun kolonisaatiota.
Taulukko 1
Yleisiä kliinisiä piirteitä potilailla, joilla on pitkälle edennyt keuhkojen pahanlaatuinen kasvain ja post-obstruktiivinen keuhkokuume
| Kliiniset piirteet | % Frekvenssi |
|---|---|
| kuume | 80-85 |
| Dyspnea | > 90 |
| Yskä | > 90 |
| Hemoptyysi | 10-30 |
| Rintakipu | 10-40 |
| Painonpudotus | > 70 |
| Syömishaluttomuus | > 70 |
| Kacheksia | > 50 |
Tiedot ovat peräisin Teksasin yliopiston tartuntatautien konsultaatiopalveluista, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA
Taulukko 2
Mikrobiologiset löydökset syöpäpotilailla, joilla on postobstruktiivinen keuhkokuume
Gram-positiiviset organismit
Staphylococcus aureus (mukaan lukien MRSA)
Viridans-ryhmän streptokokit (~ 60 % penisilliinille epäherkkiä)
Beta-hemolyyttiset streptokokit (ryhmät A, B, C, F, ja G)
Gram-negatiiviset organismit
Escherichia colia
Klebsiella-lajita
Muut enterobakteerita
Pseudomonas aeruginosab
Strenotrophomonas maltophiliab
Acinetobacter-lajitb
Muut NFGNBc
Anaerobit
Peptococcus spp. ja Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium nucleatum
Bacteroides melaninogenicus
Sienet (Candida-lajit)
Useimmissa tutkimuksissa raportoidaan pääasiassa polymikrobiflooraa
aSisältää myös laajennetun-spektrin beetalaktamaasin (ESBL) tuottajia ja karbapeneemiresistenttejä enterobakteereita
bNämä organismit ovat usein monilääkeresistenttejä
cNFGNB: ei-fermentatiiviset gramnegatiiviset bakteerit
PO-AM:n mikrobilääkehoito koostuu laajakirjoisten mikrobilääkkeiden antamisesta, jotka kattavat edellä luetellut odotettavissa olevat patogeenit, ja sen olisi perustuttava paikallisiin/instituution mikrobiologisiin tietoihin ja herkkyys-/resistenssimalleihin. Obstruktiosta johtuen vaste mikrobilääkehoitoon on usein hidas ja epätäydellinen, ja toistuvat infektiot ovat yleisiä, mikä johtaa mikrobilääkkeiden pitkäaikaiseen ja toistuvaan käyttöön. Tämä puolestaan johtaa yleisesti käytetyille mikrobilääkkeille resistenttien organismien kehittymiseen tai valikoitumiseen. Laitoksessamme noin 70 prosenttia S. aureus-isolaateista on metisilliinille resistenttejä, ja noin 40-60 prosenttia VGS-isolaateista ei ole penisilliinille herkkiä. Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottavat gramnegatiiviset bakteerit, kuten E. coli, ovat myös suhteellisen yleisiä tässä ympäristössä. Karbapeneemiresistentit enterobakteerit (CRE) ovat harvinaisempia, mutta ne voivat olla ongelma tietyissä laitoksissa. Toisinaan eristetään moniresistenttejä organismeja, kuten P. aeruginosa ja Stenotrophomonas maltophilia ja Acinetobacter spp. MRSA- ja ESBL-organismeja tuottavien organismien suhteellisen yleisyyden vuoksi laitoksessamme käytetään yleensä aluksi yhdistelmähoitoa, jossa käytetään esimerkiksi vankomysiiniä tai linetsolidia (MRSA:n torjumiseksi) ja karbapeneemiä, kuten imipeneemiä/cilastatiinia tai meropeneemiä (ESBL-tuottajien ja anaerobien torjumiseksi). Potilailla, joilla on positiivisia mikrobiologisia/herkkyystietoja, alkuperäistä hoito-ohjelmaa voidaan tarvittaessa muuttaa. PO-AM:n mikrobilääkehoitoa koskevat suositukset on lueteltu taulukossa 3. Jotkut lääkärit käyttävät toisinaan aerosolisoituja antibiootteja (tavallisimmin aminoglykosideja tai fluorokinoloneja) systeemisten lääkeaineiden lisäksi tässä tilanteessa, vaikka tämän lähestymistavan tehoa ei ole täysin osoitettu. PO-AM:n hoidon optimaalista kestoa ei myöskään ole vahvistettu, ja kuten aiemmin mainittiin, pitkät ja/tai toistuvat mikrobilääkehoidot ovat tavallisia. Näin jatkuu pitkäkestoisen, laajakirjoisen antibioottihoidon noidankehä, joka johtaa resistenssin kehittymiseen.
Taulukko 3
Suositellut antibiootit postobstruktiivisen keuhkokuumeen hoitoon
Laajavaikutteinen…spektrin aineet (voidaan käyttää monoterapiana)
Piperasilliini/tazobaktaami
Karbapeneemi (imipeneemi/meropeneemi/doripeneemi)
Kapea-spektrin aineet (on käytettävä yhdistelmänä)
Respiratoriset quinolones
Cefepime
Ceftazidime
Ertapenem
Vancomycin
Linezolid
Tigecycline
Amoxicillin/clavulanate
Ampicillin/sulbactam
Clindamycin
Colistina
Trimethoprim/sulfamethoxazoleb
Newer agents
Ceftazidime/avibactam
Ceftolozane/tazobactam
Meropenem/vaborbactam
Imipenem-cilastatin/relebactamc
Aztreonam/avibactamc
Cefiderocolc
aHarkitse kolistiinin lisäämistä resistenttien patogeenien, kuten Acinetobacter spp. laitoksissa, joissa esiintyvyys on suuri
bHarkitse kattavuuden lisäämistä Stenotrophomonas maltophilia -kasvintuhoojan hoitoon potilailla, jotka ovat aiemmin altistuneet karbapeneemeille
cPotilaita, joilla on epätäydellinen vaste tai jotka saavat toistuvia infektioita, on helpotettava tukos. Useita vaihtoehtoja tämän saavuttamiseksi on tällä hetkellä saatavilla. Näihin kuuluvat erilaiset endobronkiaaliset hoitovaihtoehdot, kuten brakyterapia, laserhoito, sähkökauterointi, kylmähoito, argonplasmakoagulaatio ja fotodynaaminen hoito, hengitysteiden stenttien kanssa tai ilman niitä . Mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole ihanteellinen, ja usein valittu hoitomuoto riippuu tukoksen sijainnista ja paikallisesta asiantuntemuksesta tai mieltymyksistä.
Endobronkiaalista brakyterapiaa käytetään usein endobronkiaaliseen tukokseen liittyvien oireiden lievittämiseen. Säteilytys voidaan antaa matala-annoksisena brakyterapiana (eli yksi hoito, joka annetaan tuntien tai päivien aikana) tai korkea-annoksisena brakyterapiana (fraktioitu hoito, joka annetaan muutamassa minuutissa). Tuoreessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin korkea-annoksista brakyterapiaa, raportoitiin, että keuhkoputkien tukkeutuminen parani 73,4 prosentilla potilaista, ja 80 prosentilla PO-AM-potilaista oireet helpottivat. Potilaiden sietokyky oli hyvä, hoitomyöntyvyys erinomainen, komplikaatioiden määrä alhainen ja elämänlaatu parani huomattavasti. Tämä on hyväksyttävä vaihtoehto useimmissa laitoksissa.
Laserresektio taipuisilla tai jäykillä bronkoskoopeilla on toinen menetelmä keuhkoputkien tukkeutumisen helpottamiseksi. Lasertyyppejä on useita erilaisia, mutta yleisimmin käytetty on neodyymi:yttrium-alumiinigranaatti (Nd-YAG) -laite . Myös toista lasertyyppiä, holmium:YAG-laseria, on käytetty tässä yhteydessä. Squires ja kollegat raportoivat hiljattain oireiden paranemisesta 77 prosentilla potilaista, joilla oli pahanlaatuinen obstruktio ja jotka saivat holmium:YAG-laserhoitoa . Komplikaatioita esiintyi vain 2,3 prosentissa toimenpiteistä, ja kuolleisuutta esiintyi alle 1 prosentissa toimenpiteistä. Laserbronkoskopiaa käytetään useimmiten henkitorven, oikean ja vasemman pääkeuhkoputken sekä välikarsinan obstruktiivisiin vaurioihin. Monissa tapauksissa laserbronkoskopiaa käytetään yhdessä muiden menetelmien, kuten brakyterapian, stenttauksen ja ulkoisen sädekehän säteilytyksen kanssa.
Argonplasmakoagulaatio (APC) on eräänlainen kosketukseton sähkökoagulaatio . APC tuottaa suurtaajuusvirtaa taipuisan anturin välityksellä käyttäen sähköä johtavaa argonplasmaa antovälineenä. Siitä on nyt tullut yksi yleisimmin käytetyistä menetelmistä hengitysteiden tukkeutumisen hoidossa tai lievittämisessä. Se johtaa välittömään hengitysteiden läpäisevyyteen ja oireiden lievittymiseen suurimmalla osalla potilaista (< 90 %), se on yleensä helppo ja turvallinen toteuttaa vuodeosastolla tai jopa avohoitoympäristössä, ja useimmat potilaat sietävät sitä hyvin jopa toistuvien sovellusten jälkeen. Toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden esiintymistiheys on alhainen, mukaan lukien toimenpiteen jälkeisen bakteremian esiintymistiheys .
Stenttejä käytetään ensisijaisesti hengitysteiden ulkoisen puristuksen estämiseen tai hengitysteiden läpäisevyyden ylläpitämiseen intraluminaalisten kasvainten endoskooppisen poiston jälkeen. Stenttejä käytetään myös potilailla, joille kehittyy fisteleitä (esim. henkitorvi-ruokatorvi-fisteli) . Saatavilla on monia polymeeristenttejä (esim. silikonistenttejä) ja eri metalleista, kuten teräksestä, valmistettuja stenttejä. Käytössä on myös lääkkeitä vapauttavia stenttejä, jotka muistuttavat sepelvaltimoiden hoidossa käytettäviä stenttejä . Mikään stenttityyppi ei näytä tarjoavan selvää etua toiseen verrattuna, vaikka satunnaistettuja tutkimuksia erityyppisten stenttien vertailusta ei ole tehty. Stenoosin sijainti, pituus ja muoto ovat tärkeitä näkökohtia käytettävän stenttityypin määrittämisessä.
Yksi äskettäin tehdyssä laajassa retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa kuvattiin erilaisten terapeuttisten toimenpiteiden käyttöä pahanlaatuisessa hengitystieobstruktiossa . Seitsemän vuoden aikana tehtiin 802 jäykkää bronkoskooppista toimenpidettä 547 potilaalle, joilla oli pahanlaatuinen hengitystieobstruktio. Argonplasmakoagulaatiota käytettiin 373 toimenpiteessä (257 potilasta), kokonaislaserointia 250 toimenpiteessä (178 potilasta), stenttejä 171 toimenpiteessä (147 potilasta) ja kylmähoitoa 93 toimenpiteessä (54 potilasta). Tämä tutkimus osoitti, että kaikilla potilailla oireet helpottivat huomattavasti ja nopeasti endobronkiaalisen hoidon ja stenttauksen jälkeen. Elämänlaatu parani ja adjuvanttisen kemosädehoidon antamiseen oli jonkin verran lisäaikaa. Stentin asettamisesta johtuvia komplikaatioita olivat kasvaimen aiheuttama luumenin uudelleen tukkeutuminen, stentin siirtyminen, liman tukkeutuminen ja satunnaiset hengitysteiden rei’itys, erityisesti silloin, kun sitä käytettiin yhdessä laserin kanssa. Argonplasmakoagulaatiota käytettiin useammin leesioissa, joissa oli mukana sekä henkitorvi että pääkeuhko. Tämä hoitomuoto on kosketukseton, ja sen avulla saatiin välitöntä oireiden lievittämistä ja vain vähän komplikaatioita. Kylmähoitoa käytettiin harvemmin, ja sen vaikutus on viivästynyt muihin hoitomuotoihin verrattuna. Toimenpidemenetelmän tai käytetyn hoitomuodon valintaan vaikuttavista tekijöistä ei päästy yksimielisyyteen.
Toisessa laajassa monikeskustutkimuksessa arvioitiin terapeuttisen bronkoskopian onnistumista pahanlaatuisen keskushengitysteiden tukoksen hoidossa . Tämä tutkimus tehtiin 15 keskuksessa, ja siihen sisältyi 1115 toimenpidettä 947 potilaalle. Useimmat toimenpiteet (93 %) olivat teknisesti onnistuneita, ja onnistuminen määriteltiin > 50 %:n hengitysteiden luumenin uudelleen avautumiseksi. Yksittäisten keskusten onnistumisprosentti vaihteli 90 prosentista 98 prosenttiin, mikä viittaa suhteelliseen yhdenmukaisuuteen. Monimuuttuja-analyysissä endo-bronkiaalinen obstruktio ja stentin asettaminen liittyivät korkeampaan tekniseen onnistumisprosenttiin, kun taas American Society of Anesthesiologyn (ASA) pistemäärä > 3, munuaisten vajaatoiminta, primaarinen keuhkosyöpä, vasemmanpuoleinen päärunkosairaus ja henkitorvi-ruokatorvi-suolikanavan fistelit liittyivät alhaisempaan onnistumisprosenttiin. Eniten hyötyivät potilaat, joilla oli eniten hengenahdistusta ja heikoin toimintakyky. Näin ollen yksi tämän tutkimuksen johtopäätöksistä oli, että potilailta, joilla on vaikea toimintakyvyn heikkeneminen, ei pitäisi kieltää terapeuttista bronkoskopiaa koetun riskin perusteella. Tässä tutkimuksessa ei myöskään pystytty osoittamaan, että jokin yksittäinen ablaatiomenetelmä ja/tai stenttityyppi olisi parempi kuin mikään muu.
Vakavia komplikaatioita, kuten keuhkoabskessi, empyeema, verenvuoto ja fistelin muodostuminen (keuhkoputki-ruokatorvi tai henkitorvi-ruokatorvi), esiintyy ~ 10-15 prosentilla potilaista, joille on tehty keuhkoputken tähystysleikkaus. Nämä voivat aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta ja viivästyttää antineoplastisen hoidon antamista, millä voi olla kielteinen vaikutus kokonaistulokseen. Useissa viimeaikaisissa raporteissa on todettu henkitorvi-ruokatorvi-fistelin muodostumisen yleistyminen kemosädehoitoa ja bevasitsumabia saaneilla potilailla. Useimmat näistä komplikaatioista edellyttävät lääketieteellisen hoidon ja tukihoidon lisäksi jonkinlaista kirurgista toimenpidettä. Näistä toimenpiteistä huolimatta lopputulos on usein epätyydyttävä.
Vastaa