PMC

4. JOHTOPÄÄTÖKSET

Elossaoloaika pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeen tässä DMVD:tä sairastavassa koirapopulaatiossa oli pidempi kuin odotimme kokemuksemme ja kliinisen vaikutelmamme perusteella. Degeneratiivinen mitraaliläpän sairaus on etenevä sairaus, jonka kliiniset oireet alkavat hitaasti, ja monet sairastuneista eläimistä saattavat kuolla johonkin muuhun sairauteen.6 Kun sydämen vajaatoiminta kehittyy, elossaoloajan odotetaan kuitenkin olevan 6-14 kuukautta.7, 8, 9 Tutkimuksessamme C-vaiheen ja pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin välinen mediaanikesto oli 163 päivää, ja pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeisen elossaoloajan mediaani oli 281 vuorokautta (∼9 kk), vaihteluvälien vaihdellessa välillä 3-885 päivää. Vaikka suurin osa koirista kuoli tai lopetettiin sydämen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi, useat muut tekijät kuin taustalla oleva sydänsairaus voivat vaikuttaa elossaoloaikaan eläinlääketieteessä, kuten lääkityksen noudattaminen, taloudelliset kysymykset ja omistajan mieltymykset. Nämä havainnot voivat kuitenkin auttaa lääkäreitä heidän kommunikoidessaan ennusteesta niiden koirien omistajien kanssa, joilla oli DMVD:n vuoksi pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta.

Tutkimuksessamme yksi muuttuja, joka liittyi merkitsevästi elossaoloaikaan, oli furosemidiannos pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeen: suurempi furosemidiannos liittyi merkitsevästi pidempään elossaoloaikaan. Tätä yhteyttä ei ole aiemmin raportoitu eläinlääketieteellisessä kirjallisuudessa, vaikka aiempia julkaisuja, joissa kuvattaisiin DMVD:n vuoksi pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien kliinistä kulkua, ei ole olemassa. Ihmispotilailla, joilla on pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa, useissa tutkimuksissa on raportoitu negatiivinen yhteys suuremman loop-diureettiannoksen ja eloonjäämisajan välillä.10, 11, 12 Sen lisäksi, että kyseessä on eri eläinlaji, myös muut tutkimussuunnittelun erot tekevät suoran vertailun tämän tutkimuksen kanssa vaikeaksi. Esimerkiksi joissakin ihmisillä tehdyissä tutkimuksissa käytettiin annosta pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan sairaalahoidosta kotiutumisen yhteydessä,13 annosta, joka määrättiin sydämen vajaatoiminnan ensimmäisen avohoitokäynnin yhteydessä,12 tai pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan poliklinikkakäynneillä määriteltyä perusannosta.10 Yhteys saattaa kuitenkin liittyä enemmänkin taudin vaikeusasteeseen kuin diureettiannokseen.11 Itse asiassa hiljattain julkaistussa artikkelissa arvioitiin furosemidin jatkuvaa annostusta viiden vuoden ajan kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla henkilöillä ja todettiin, että suuret furosemidiannokset eivät liittyneet huonompaan eloonjäämiseen, kun potilaan ominaisuudet ja taudin vaikeusaste oikaistiin.14

Tutkimuksessamme toinen eloonjäämisaikaan liittyvä muuttuja oli sairaalahoito pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin toteamishetkellä. Vaikka vain 33 % koirista oli sairaalahoidossa pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin aikaan, tähän liittyi lyhyempi elossaoloaika verrattuna koiriin, joita hoidettiin avohoidossa. Tämä saattaa viitata siihen, että pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoa vaativilla koirilla on vaikeampi tai pitkälle edennyt sairaus. Kuitenkin myös muut mahdollisuudet, kuten omistajien taloudelliset rajoitukset tai käsitys huonosta ennusteesta, ovat voineet vaikuttaa omistajien eutanasiapäätöksiin ja eloonjäämisaikaan.15 Koska pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien taudin vaikeusastetta kuvaavia indikaattoreita ei tällä hetkellä ole sovittu, emme pystyneet testaamaan tätä hypoteesia tutkimuksessamme, mutta sitä voisi olla hyödyllistä tutkia tulevissa tutkimuksissa.

Pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin toteamisajankohtana koirat saivat jo lukuisia lääkkeitä, ja jotkin näistä koirista saivat korkeita annoksia. Annosten vaihtelu liittyi taudin vaikeusasteeseen ja kliinisiin oireisiin sekä siihen, että kunkin koiran saamien lääkkeiden määrä ja tyyppi vaihteli suuresti. Jotkut koirat saivat esimerkiksi pienempiä furosemidiannoksia, koska ne saivat useita diureetteja (esim. furosemidiä ja spironolaktonia tai furosemidiä ja torsemidiä). Pimobendaanin mediaaniannos pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin toteamishetkellä oli 0,57 mg/kg/vrk, mikä on suurempi kuin pakkausmerkinnöissä hyväksytty annos (0,5 mg/kg/vrk), mutta kuitenkin ACVIM:n konsensuslausumassa suositellun vaihteluvälin sisällä (0,5-0,6 mg/kg/vrk). Jotkut koirat saivat kuitenkin suurempia annoksia. Nämä olivat tyypillisesti koiria, joille annettiin pimobendaania q8h, kun sydämen vajaatoiminta alkoi ensimmäisen kerran (vaihe C), ja tätä annosteluohjelmaa jatkettiin. Tämä selittää taulukossa 2 esitetyn annosvälin ylärajan.

Edistyneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin yhteydessä tehtiin useita lääkitysmuutoksia, joista 85 %:lla annosta muutettiin ja 76 %:lle lisättiin uusia lääkkeitä. Mukautetut annokset olivat usein suurempia kuin ACVIM:n konsensuslausunnossa suositellut annokset (esim. pimobendaani ). Lisäksi käytettiin lääkkeitä, joista ei päästy yhteisymmärrykseen ACVIM:n konsensuslausumassa (esim. hydroklooritiatsidi, sildenafiili, torsemidi).

Lisälääkitystä muutettiin hoidon aikana pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeen. Näitä olivat lääkitysannoksen suurentaminen tai pienentäminen, lääkkeiden lisääminen ja joissakin tapauksissa lääkkeiden lopettaminen. Esimerkiksi ACEI:n annosta pienennettiin kuudella koiralla, ja kahdella näistä koirista ACEI lopetettiin atsotemian pahenemisen vuoksi. Suurin osa koirista (70 %) sai vähintään 5 sydänlääkettä, ja jotkut koirat saivat jopa 10 lääkettä. Nämä tulokset ovat samankaltaisia kuin ihmispotilaiden sydämen vajaatoiminnasta saadut tulokset, joissa monilääkitys (>5 lääkettä) on yleistä.16 Eräässä tutkimuksessa, joka koski pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavia ihmispotilaita, jotka kuolivat sairaalahoidon aikana, potilaat käyttivät sairaalahoitoon tullessaan keskimäärin 8,6 ± 2,9 lääkettä, ja 94 prosentilla heistä oli käytössä vähintään 5 lääkettä.17

Monilääkitystä tarvittiin näiden pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien hoidossa, mutta useiden lääkkeiden ottaminen voi myös lisätä haittavaikutusten tai lääkeaineiden yhteisvaikutusten riskiä. Pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin aikaan esiintyi useita laboratoriopoikkeavuuksia, kuten hypokloremiaa, hyponatremiaa, polysytemiaa ja atsotemiaa. Hypo- ja hyperkalemia olivat harvinaisia pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosihetkellä, ja niitä esiintyi vain kahdella ja yhdellä koiralla. Koska kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, laboratorioarvojen mittaamiselle ei ollut ennalta määrättyjä ajankohtia, mutta pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeen laboratorioarvojen poikkeavuudet yleistyivät entisestään, sillä 81 prosentilla koirista BUN-arvo oli kohonnut ja 76 prosentilla koirista hypokloremiaa esiintyi jossakin vaiheessa hoidon aikana. Hypokalemia (37 %) oli harvinaisempi, eikä yhdelläkään koiralla todettu hyperkalemiaa. On epäselvää, oliko atsotemia diureettihoidon aiheuttamaa prerenaalista sekundaarista diureettihoitoa, johtuiko se pahenevasta sydänsairaudesta ja vähentyneestä sydämen minuuttitilavuudesta vai oliko se seurausta primaarisesta munuaistaudista.

Kehonpainon ja kehonkoostumuksen muutokset olivat myös yleisiä tässä pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien populaatiossa. Kaikkina ajankohtina koirien ruumiinkuntoarvot vaihtelivat suuresti, ja useimmilla (myös myöhäisvaiheessa) ruumiinkuntoarvot olivat ≥4/9, mitä pidetään normaalina, ja jotkut olivat ylipainoisia tai lihavia. Kakeksia eli sairauteen liittyvä lihaskato oli hyvin yleistä, ja sen esiintyvyys kasvoi 54 prosentista C-vaiheen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin yhteydessä 64 prosenttiin pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin yhteydessä ja 69 prosenttiin pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin jälkeen. Sydämen kacheksia liittyy voimien heikkenemiseen, heikentyneeseen immuunitoimintaan ja ihmisillä lisääntyneeseen kuolleisuuteen.18, 19 Kacheksian haitalliset vaikutukset tukevat suosituksia, joiden mukaan lihaskuntopistemäärät olisi arvioitava jokaisen potilaan kohdalla jokaisella käyntikerralla kehon kuntopistemäärän lisäksi,5 sillä koirilla voi esiintyä kacheksiaa normaalista tai ylipainoisesta kehon kuntopistemäärästä huolimatta. Kacheksian esiintyvyys on samankaltainen kuin aiemmassa tutkimuksessa, joka tehtiin koirilla, joilla oli dilatoivan kardiomyopatian aiheuttama sydämen vajaatoiminta, ja jossa 54 %:lla koirista todettiin olevan kacheksiaa.20 Tutkimuksessamme lihaskuntopisteitä ei ollut saatavilla kaikista koirista, mutta nämä tiedot sisältyvät nyt sairaalassamme tavanomaiseen sydän- ja verisuonitautien arviointiin kaikkien koirien osalta.

Tutkimuksessamme on useita tärkeitä rajoituksia, jotka on otettava huomioon. Yksi tärkeimmistä rajoituksista on pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan määritelmämme ja poikkeaminen ACVIM:n vuoden 2009 konsensuslausunnossa esitetystä vaiheen D sydämen vajaatoiminnan määritelmästä.1 Pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan määritelmämme (vältimme nimenomaan ”vaiheen D sydämen vajaatoiminnan” käyttöä) perustuu omiin toimintatapoihimme ja pitkälle edenneestä sydämen vajaatoiminnasta kärsivistä ihmisistä saatuihin tietoihin. Vaikka ACVIM:n konsensuslausumassa ei päästy yksimielisyyteen spironolaktonista ja suositellaan furosemidiannosta ≥ 6 mg/kg q12h vaiheen D sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien tunnistamiseksi, tutkimuksemme tekijät antavat furosemidiannoksen nousta harvoin yli 4 mg/kg/vrk, ennen kuin he lisäävät muita lääkkeitä, kuten spironolaktonia tai pimobendaaniannoksen. Näin ollen määrittelimme pitkälle edenneeksi sydämen vajaatoiminnaksi kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan uusiutumisen huolimatta furosemidin vuorokausiannoksesta >4 mg/kg/vrk, suositellusta pimobendaaniannoksesta (0,5-0,6 mg/kg/vrk) ja suurimmasta siedettävästä ACEI-annoksesta. Koirat, jotka saivat furosemidin kokonaisvuorokausiannosta ≤4 mg/kg/vrk samalla kun ne saivat pimobendaania ja ACEI:tä ja joilla oli toistuvia merkkejä sydämen vajaatoiminnasta, otettiin mukaan vain, jos furosemidin kokonaisvuorokausiannosta nostettiin arvoon >4 mg/kg/vrk ja jos joko otettiin käyttöön vähintään yksi lisälääke sydänlääkitykseen tai jos pimobendaanin annos nostettiin myyntiluvan ulkopuoliseen annokseen. Emme voineet luottaa yksinomaan ACVIM:n vuoden 2009 konsensuslausumassa esitettyihin määritelmiin osittain uusien tutkimusten ja muuttuvien toimintatapojen vuoksi ja osittain siksi, että joillekin koirille oli annettu spironolaktonia tai muita lääkkeitä ennen klinikalle tuloa tai C-vaiheen sydämen vajaatoiminnan alkuperäisen diagnoosin yhteydessä. Jopa ihmiskirjallisuutta arvioitaessa ei ole selvää yhteisymmärrystä siitä, mikä olisi määriteltävä D-vaiheeksi tai pitkälle edenneeksi sydämen vajaatoiminnaksi.2 Kardiologit voivat vaihdella koirien D-vaiheen tai pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan määrittelyssä käytettäviä kriteerejä, ja määritelmää tarkistetaan jatkuvasti sitä mukaa, kun uudemmat vaihtoehdot, kuten läpän kirurginen korjaus tai uudet lääkehoidot, yleistyvät. Vaikka kaikki kardiologit eivät ole samaa mieltä määritelmästämme, toivomme, että nämä pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavista koirista saadut tulokset ovat ensimmäinen askel kohti tämän populaation hoidon optimointia.

Toinen rajoitus on tutkimuksemme retrospektiivinen luonne, joten kaikkia tietoja ei ollut saatavilla kaikista koirista samoina ajankohtina. Kuten aiemmin mainittiin, eutanasian mahdollisuus eläinlääketieteessä voi vaikuttaa elossaoloaikaan. Lisäksi pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien omistajat, jotka eivät valitse eutanasiaa pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan diagnoosin yhteydessä, ovat tyypillisesti omistautuneita, ja heillä saattaa olla enemmän taloudellisia resursseja lääkkeisiin ja sarjoittaisiin uusintatutkimuksiin, mikä voi vaikuttaa elossaoloaikaan. Tapausten suhteellisen pieni määrä rajoitti myös tilastollista voimaa löytää muita mahdollisia yhteyksiä eloonjäämiseen. Tärkeä rajoitus on myös se, että nämä tulokset ovat peräisin yhdestä ainoasta laitoksesta, ja ne saattavat heijastaa vain tämän sairaalan käytäntöjä ja koirapopulaatiota. Näin ollen ne eivät välttämättä edusta pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien koirien yleistä populaatiota, koska näiden haastavien tapausten hoito voi vaihdella eri lääkäreiden välillä.

Pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa on haastavaa hoitaa hoidon monimutkaisuuden, sydänlääkkeiden systeemisten vaikutusten ja tärkeiden kysymysten, kuten hoitokustannusten, elämänlaadun ja omistajan yksilöllisten mieltymysten vuoksi. Optimaalista hoitoa koirille, joilla on DMVD:n aiheuttama pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, ei voitu määrittää tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa, eikä siitä ole vielä päästy yhteisymmärrykseen eläinlääketieteen kardiologien keskuudessa. Tutkimuksemme tulokset kuitenkin osoittivat, että pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla koirilla voi olla suhteellisen pitkä elossaoloaika, ja suuremmat furosemidiannokset ja sairaalahoidon välttäminen liittyivät pidempään elossaoloaikaan.