PMC

Tulokset

Luotettaessa autorefraktioon pediatrisen potilaan lääkemääräyksessä on vaarana, että lapsen taittovirhe on liian pieni ja mittaustulos on epätarkka. Eräässä tutkimuksessa kommentoitiin, että ei-syklopleginen autorefraktio on ”erittäin epätarkka” kouluikäisillä lapsilla.4 Eräässä tutkimuksessa todettiin, että ei-sykloplegiset autorefraktiomittaukset paljastivat enemmän miinusmerkkistä taittovirhettä verrattuna sykloplegisiin mittauksiin.4 Toisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin taittovirheitä alakouluikäisillä lapsilla, havaittiin, että autorefraktio ei-sykloplegisissä olosuhteissa johti suurempaan miinus taittovirheeseen verrattuna sykloplegisiin olosuhteisiin.5 Autorefraktoreiden ”huurtumismekanismi” osoittautuu riittämättömäksi, kun sitä verrataan akkommodaatiokykyyn lapsiväestössä. Näistä syistä syklopleginen tutkimus on erittäin suositeltava tässä ikäryhmässä. Eräässä vuonna 2010 tehdyssä tutkimuksessa suositeltiin jopa sykloplegista refraktiotutkimusta jo 20-vuotiaille potilaille, koska akkommodaation vaihtelusta johtuva taittovirhe aliarvioitiin.6 Samassa tutkimuksessa todettiin, että teini-ikäisillä esiintyy yliakkommodaatiota ei-sykloplegisissä olosuhteissa, mikä johtaa myooppisempiin tuloksiin. Toisessa vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa, jossa tutkittiin hieman vanhempaa väestöä (18-21-vuotiaat), todettiin, että nuorilla hyperopeilla on vielä yhdestä kahteen dioptriaa piilevää hyperopiaa, ja suositeltiin sykloplegista refraktiota nuorille hyperopeille aikuisille, joilla on astenooppisia oireita7 . Tässä nimenomaisessa tutkimuksessa käytettiin 1-prosenttista syklopentolaattia, jota annosteltiin kahdesti kymmenen minuutin välein ja mitattiin autorefraktorilla.

Lääkkeellisistä sykloplegisistä aineista, joita on viisi (atropiini, homatropiini, skopolamiini, syklopentolaatti ja tropikamidi), on tehty useita tutkimuksia, joissa on tutkittu kunkin tehoa. Atropiinia on pidetty ”kultaisena standardina” täydellisessä sykloplegiatutkimuksessa, koska se on voimakkain syklopleginen aine.8,9 Atropiinin aiheuttaman sykloplegian ja mydriaasin vaikutukset voivat kestää jopa 14 vuorokautta, kun taas skopolamiinin vaikutus kestää kolme vuorokautta.7 Homatropiinin vaikutus kestää yhdestä kolmeen vuorokautta, ja vaikutus alkaa noin tunnin kuluttua. Tropikamidilla on voimakkaampi mydriaattinen vaikutus verrattuna sen syklopoplegiseen vaikutukseen, ja sen vaikutus kestää noin yhdestä kahteen tuntia. Syklopentolaatti on yleisimmin käytetty syklopleginen aine, jonka vaikutus alkaa noin 30 minuutin kuluttua instillaatiosta ja vaikutus kestää jopa 24 tuntia.

Tutkimuksessa, jossa arvioitiin syklopentolaatin tehoa atropiiniin verrattuna, havaittiin samankaltaisia taittovirheitä, mikä viittaa siihen, että syklopentolaatti riittää tuottamaan sykloplegisen silmätutkimuksen.10 Toisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin atropiinia syklopentolaattiin, tutkijat totesivat, että kaksi tippaa 1-prosenttista syklopentolaattia, jotka annosteltiin viiden minuutin välein, tuotti riittävän sykloplegisen refraktion useimmille lapsipotilaille.10 Tutkimuksessa suositeltiin atropiinitutkimuksen käyttöä lapsille, joilla oli suuri akkommodaatiokykyinen esotropia tai syklopentolaatin aiheuttama psykoosi. Toinen suuri monikeskustutkimus vuodelta 2008 osoitti, että atropiini johti suurempaan hyperooppiseen taittovirheeseen syklopentolaattiin verrattuna, vaikka ero olikin alle 0,50 dioptriaa.11 Eräässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin erityisesti nuoria hyperooppisia lapsia (iältään 2-10-vuotiaita), joilla oli yli 2,50 dioptrian hyperopia vähintään yhdessä silmässä, arvioitiin erilaisia sykloplegisiä hoitoja, ja atropiini todettiin parhaaksi sykloplegiseksi aineeksi12 . He suosittelivat sykloplegisissä tutkimuksissa atropiinin käyttöä nuorille (alle viisivuotiaille) hyperooppisille lapsille, joilla on tummat iirikset, ja tropikamidin 0,5 % ja fenylefriinin 0,5 % käyttöä yli viisivuotiaille lapsille syklopentolaatin toksisuuden välttämiseksi. Kaiken kaikkiaan syklopentolaatin aiheuttaman pienen taittovirhe-eron ja vähentyneiden sivuvaikutusten perusteella tutkijat ovat suositelleet syklopentolaattia suurimpaan osaan lasten sykloplegiatutkimuksista, ellei voimakas sykloplegia ole muutoin aiheellinen.

AOA nimesi syklopentolaatin ”valintalääkkeeksi” (cycloplegic of choice), vaikkakin se tarjoaa vaihtoehdoksi 1-prosenttista tropikamidia tilanteissa, joissa potilaat reagoivat enenevässä määrin sykloplegisiin lääkeaineisiin.2 Myös American Academy of Ophthalmology suositteli 1-prosenttisen syklopentolaatin käyttöä, koska sen vaikutusmekanismi on samankaltainen kuin atropiinin, mutta sen vaikutusaika on lyhyempi.3 Vuonna 2001 tehdyssä kyselytutkimuksessa, joka lähetettiin kaikille American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus -yhdistyksen jäsenille, 94 prosenttia lääkäreistä käytti vastasyntyneillä eri sykloplegisiä aineita kuin vanhemmilla lapsilla.13 Yleisimmät vastasyntyneillä käytetyt aineet olivat syklomydriili (syklopentolaatti 0,2 % ja fenyyliefriini 1 %), fenyyliefriini 2,5 %, syklopentolaatti 0,5 % ja tropikamidi 1 %. Vanhemmilla lapsilla yleisimmät aineet olivat syklopentolaatti 1 %, tropikamidi 1 %, fenyyliefriini 2,5 % ja atropiini 1 %.

Jotkut lääkärit päättävät lisätä syklopentolaattitutkimuksiin fenyyliefriiniä, joka toimii mydriaattina aktivoimalla iiriksen dilataattoria, vaikkei sillä olekaan vaikutusta sädekehälihakseen14,15. Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin 0,5-prosenttisen tropikamidin ja 0,5-prosenttisen fenyyliefriinin (tropheriini) lisäämistä 1-prosenttiseen syklopentolaattiin hyperooppisia lapsia tutkittaessa.16 Tutkimuksessa todettiin, että tropheriinin lisääminen tuotti itse asiassa heikomman sykloplegisen vaikutuksen kuin syklopentolaatti yksinään, erityisesti alle viisivuotiailla lapsilla, joilla oli korkea hyperopia tai täysin akkommodaatiokykyinen esotropia. Vaikka syklopentolaatti yksinään tuotti vahvemman sykloplegisen vaikutuksen, tutkimuksessa todettiin, että taittovoimamittausten välinen ero oli pieni ja kliinisesti merkityksetön. Toisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 1-prosenttisen tropikamidin tehoa myooppisilla lapsilla, todettiin, että jäännösakkommodaatio oli alle 0,50 dioptriaa, joka mitattiin objektiivisesti autorefraktorilla.17 Heidän tutkimuksensa perusteella he päättelivät, että 1-prosenttinen tropikamidi on tehokas itsenäinen syklopleginen aine. Verrattaessa atropiinia ja tropikamidia hyperooppisten lasten syklopegiatutkimuksissa eräässä tutkimuksessa todettiin, että tropikamidi oli riittävä syklopegia-aine lapsille, jopa niille, joilla oli suuri hyperooppinen taittovirhe, ja sillä oli vähemmän toksisuutta kuin atropiinilla.18

Syklopentolaatin annostelun osalta AOA on suosittanut 0,5 %:n syklopentolaattia alle vuoden ikäisille pikkulapsille ja 1 %:n syklopentolaatin käyttöä vuotta vanhemmilla potilailla.2 AAO suosittelee syklopentolaattia 1 % kuuden kuukauden ikäisille tai sitä vanhemmille imeväisille ja syklomydriiliä (0,2 % syklopentolaattia ja 1 % fenyyliefriiniä) alle kuuden kuukauden ikäisille.3 AAO suosittelee annostelua lapsen painon, iiriksen värin ja laajentumishistorian perusteella ja suosittelee toistuvaa annostelua niille, joilla on tummemmat pigmenttiset iirikset, tai fenyyliefriinihydrokloridin 2,5 %:n tai tropikamidin 1 %:n lisäystä. Syklopentolaatin lisäksi AAO toteaa, että 0,5-prosenttinen tropikamidi ja 0,5-prosenttinen fenylefriini voivat tuottaa ”riittävän laajentuman ja sykloplegian”. Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa tutkittiin 1-prosenttisen syklopentolaatin eri annoksia, tutkijat totesivat, että yksi tippa riittää sykloplegiseen tutkimukseen lapsilla, joilla on minkälainen karsastus tai taittovirhe tahansa.19 Ikäryhmä, jota tässä tutkimuksessa tutkittiin, oli 3,5-20-vuotiaat, ja he vertasivat yhden pisaran tehokkuutta verrattuna kahteen tai kolmeen pisaraan syklopentolaatti 1 %:aa.

Täyttötekniikan osalta AOA suosittelee joko suihketta tai paikallisia silmätippoja, vaikka he huomauttavatkin, että suihkeen anto lapsilla, joilla on tummat iirikset, ei välttämättä ole riittävää.2 Eräässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin annostelumenetelmiä, verrattiin sykloplegian tehoa lapsilla, jotka saivat paikallisia silmätippoja lapsilla, joiden silmät olivat auki, silmätippoja lapsilla, joiden silmät olivat kiinni, sumutetta lapsilla, joiden silmät olivat auki, ja sumutetta lapsilla, joiden silmät olivat kiinni. Ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa.20 Kahdessa erillisessä tutkimuksessa, joissa tarkasteltiin silmätippojen ja silmätippasumutteiden käyttöä, todettiin, että silmätippasumutteiden aiheuttama sykloplegia oli siedettävämpää ja yhtä tehokasta kuin silmätippojen.20,21

Sykloplegisten aineiden tietyt haittavaikutukset, vaikkakin ne ovatkin harvinaisia, on otettava huomioon. Atropiinilla voi olla useita vakavia mahdollisia haittavaikutuksia, kuten kuumetta, takykardiaa, kouristuksia ja deliriumia (joka tunnetaan paremmin sanonnasta ”sokea kuin lepakko, kuuma kuin jänis, kuiva kuin luu, punainen kuin punajuuri, hullu kuin hattutäti”).10 Atropiini on myös vasta-aiheinen henkilöille, joilla on Downin oireyhtymä, koska heidän herkkyytensä sydänvaikutuksille on lisääntynyt10,22. Vaikka atropiiniin liittyy useammin keskushermostoon liittyviä haittavaikutuksia, kuten deliriumia, syklopentolaatilla on samankaltainen vaikutusmekanismi ja siten samankaltaisia haittavaikutuksia. Näihin kuuluvat silmän haittavaikutukset, kuten kohonnut paine, mahdollinen sarveiskalvovaurio tai samea näkö, sekä atropiinin kaltaiset systeemiset haittavaikutukset. Eräässä tapausselosteessa dokumentoidaan 15 kuukauden ikäisen lapsen tapaus, jolla oli syklopentolaatin aiheuttama delirium.23 Toisessa tapausselosteessa todettiin syklopentolaatin aiheuttama toksisuus 6-vuotiaalle lapselle kolmen tipan 1-prosenttisen syklopentolaatin jälkeen.24 Hänelle kehittyi mydriaasia, epäjohdonmukaista puhetta, näköharhoja ja suun kuivumista. Tropikamidiin liittyy myös systeemisten komplikaatioiden, kuten allergisten reaktioiden, uneliaisuuden ja ärsytyksen riski, mutta se ei todennäköisesti aiheuta takykardian, kouristusten, deliriumin tai kuumeen kaltaisia oireita.25 Paikallisesti annostellun fenyyliefriinin on osoitettu aiheuttavan systeemistä hypertensiota ja takykardiaa, jos sitä käytetään 10 %:n konsentraationa tai sitä suurempina annoksina.25 Oikean annostuksen käyttämisen lisäksi tutkimukset suosittelevat myös nenänsisäisen säkäkkipussin painelua, kun lisäätyy sykloplegitippoja, jotta vähennettäisiin systeemisten haittavaikutusten ilmaantuvuutta.[