PMC

Keskustelu

Vaihtelevat tilat voivat jäljitellä aivohalvausta. On tärkeää päästä oikeaan diagnoosiin varhaisessa vaiheessa, jotta voidaan tarjota varhaista lääkehoitoa ja parempi ennuste, erityisesti iäkkäillä. Tämän saavuttamiseksi jokaiselle potilaalle, jolla on aivohalvauksen kaltainen oirekuva ja joka tulee klinikkamme päivystyspoliklinikalle, noudatetaan tiettyä tutkimusprotokollaa (taulukot 1 ja ja2).2). Ensin sisätautilääkäri tekee lääkärintarkastuksen, jonka jälkeen neurologi ja kardiologi tutkivat potilaan. Tärkeitä huomioon otettavia seikkoja ovat potilaan sairaushistoria, tajunnan tila, verenpaine ja muut elintoiminnot, EKG, verikokeet (verisolujen määrä, hyytymismekanismi, glukoosi, elektrolyytit, munuaisten ja maksan toiminta), sekä kuvantamismenetelmät, kuten rintakehän röntgenkuvaus ja aivojen tietokonetomografia (jo ennen potilaan tuloa kliinisiin ja laboratoriotutkimuksiin voidaan sulkea pois metaboliset tai toksiset tilat, joihin liittyy keskushermosto-oireita, kuten diabetes mellitus, hypokalsemia, hyperkalsemia, hyponatremia, hypoglykemia, uremia, maksan enkefalopatia sekä tietyt infektiosairaudet2. Lisäksi on mahdollista erottaa toisistaan iskeeminen ja hemorraginen aivohalvaus sekä aivojen primaariset ja metastaattiset kasvaimet.

Yhdysvalloissa vuonna 1995 tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että 388 potilaasta 77:llä (19 %) esiintyi aivohalvausta muistuttavia oireita, mikä johti aivohalvauksen vääriin diagnooseihin sairaalahoitoon ottamisen yhteydessä3. Merkittävä ero väärien diagnoosien määrässä sairaalaan saapumisen yhteydessä verrattuna meidän tutkimukseemme (19 % vs. 5 % meidän tutkimuksessamme) näyttää johtuvan ennalta määritellystä kliinisestä/laboratoriodiagnostiikkaprotokollasta, jota noudatetaan klinikkamme päivystysyksikössä ja joka esiteltiin edellä. Aivohalvausta jäljittelevien tilojen jakauma on samanlainen kuin tutkimuksessamme. On syytä mainita, että tutkimuksessamme epileptisiä kohtauksia pidettiin pikemminkin kliinisenä oireena kuin nosologisena yksikkönä. Tästä syystä sitä ei ole sisällytetty aivohalvausta jäljitteleviin tiloihin.

Jos iskeeminen aivohalvaus paljastuu aivojen tietokonetomografiassa tapahtuman akuutin vaiheen aikana (66-98 % tapauksista), se näkyy hypodenssina alueena ilman ympäröivää turvotusta4. Radiologiset merkit, kuten turvotuksen esiintyminen, vaurion paikantuminen aivokuorelle, vaurioiden hyvin rajatut reunat ja se, ettei vaurioalue liity tiettyyn aivovaltimoon, viittaavat aivokasvaimeen4. Useamman kuin yhden leesion esiintyminen edellä mainituilla ominaisuuksilla tukee aivojen metastaattisen taudin diagnoosia. Sitä vastoin kallonsisäinen verenvuoto näkyy aivojen tietokonetomografiassa hypertiheänä alueena4. Tällöin ympäröivän turvotuksen esiintyminen tukee aivokasvaimen aiheuttaman verenvuodon diagnoosia. Toinen tätä diagnoosia tukeva radiologinen merkki on hypodenssialueiden esiintyminen verenvuotovaurion sisällä. Useiden leesioiden esiintyminen viittaa metastaattiseen syöpään, jos ensin suljetaan pois verenvuototauti ja vanhusten amyloidinen enkefalopatia5. Kallonsisäinen verenvuoto voi komplisoida käytännössä mitä tahansa aivokasvainta, mutta 33-50 prosentissa tapauksista se on oireena5. Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä ohimeneviä iskeemisiä kohtauksia koskevassa tutkimuksessa (U.K. TIA study group) kävi ilmi, että 0,4 prosentilla potilaista (10 potilasta 2449:stä), jotka alun perin diagnosoitiin aivohalvauspotilaiksi, olikin lopulta primaarinen aivokasvain6. Puolet heistä sairasti glioomaa, kun taas toinen puoli sairasti meningeoomaa. Tutkimuksessamme 15 potilaasta 352:sta, jotka alun perin diagnosoitiin aivohalvauspotilaiksi, sairastui lopulta aivokasvaimeen. Heistä kolmella (0,85 %) oli primaarinen aivokasvain (kahdella gliooma ja yhdellä meningeooma). Tutkimuksemme tulokset ovat samankaltaisia kuin Yhdistyneen kuningaskunnan TIA-tutkimuksen tulokset: a) primaaristen aivokasvainten esiintymistiheys oli samankaltainen, b) aivokasvaintyyppi oli samankaltainen, c) yhdelläkään primaarista aivokasvainta sairastavista potilaista ei ollut kallonsisäistä verenvuotoa. Primaariset aivokasvaimet vuotavat harvoin verta (alle 1 %)7. Glioomissa verenvuotoriski korreloi pahanlaatuisuuden asteen kanssa, ja glioblastoma multiforme ja astrosytooma aiheuttavat eniten verenvuotoa. On kuitenkin poikkeuksia, kuten oligodendrogliooma ja polykystinen astrosytooma, joilla, vaikka ne ovatkin hyvänlaatuisia leesioita, on korkea verenvuototiheys7,8, ja meningeooma, joka vuotaa hyvin harvoin ja lähes koskaan aivojen sisäisesti7.

Tutkimuksessamme mukana olleista potilaista, joilla oli aivojen etäpesäkesairaus, 27,3 %:lla heistä oli primaarinen keuhkosyöpä. Eri tutkimukset osoittavat samankaltaisia tuloksia (20-40 %). Aivometastaasit aiheuttavat yleensä lakunaarisia infarkteja, ja niissä esiintyy ataksiaa tai motorista hemiplegiaa9. Bronkogeenisen karsinooman aivometastaasit vuotavat suhteellisen harvoin, mutta niiden suuri esiintymistiheys tekee niistä yleisimmän kallonsisäisen verenvuodon syyn metastaasien vuoksi10. Aivojen metastaattiset kasvaimet vuotavat useammin (10-14 %) kuin primaariset kasvaimet5. Melanooma ja koriokarsinooma ovat harvinaisia aivojen etäpesäkkeiden aiheuttajia, mutta niissä esiintyy runsaasti kallonsisäisiä verenvuotoja (40-60 %). Tutkimuksemme aivometastaasipotilailla primaarileesion jakauma on samankaltainen kuin eri tutkimuksissa kuvattu esiintymistiheys. Erityisesti yhdellä tutkimuksemme potilaalla (8,3 %) oli melanoomasta johtuva aivometastaasi, mikä vastaa muissa tutkimuksissa kuvattua 3-6 prosentin osuutta1. Vastaavasti kahdella tutkimuksemme potilaalla (16,7 %) oli paksusuolisyövän aiheuttama aivometastaasi, mikä on samankaltainen osuus kuin muissa tutkimuksissa kuvattu 10-20 %:n osuus1.

Tutkimuksestamme käy myös ilmi, että merkittävällä osalla (33 %) potilaista, joilla oli aivometastaasi, primaarinen leesio oli virtsateissä (eturauhasessa, virtsarakon alueella), jota pidetään harvinaisena aivometastaasien sijaintina. Siksi uskomme, että aivometastaasia sairastavan potilaan primaaripaikan tutkimiseen tulisi sisällyttää myös virtsatiet ultraäänitutkimuksen ja PSA:n avulla.

On myös mielenkiintoista, että joskus primaarinen leesio voi jäädä tuntemattomaksi, mikä riistää meiltä hoitomahdollisuuden. Näin kävi yhdellä tutkimuksemme potilaalla, jolla lopullinen diagnoosi ihomelanoomasta tehtiin histologian avulla.

Taulukossa 3 on esitetty tärkeimmät oireet, joita tutkimuksemme potilaat, jotka eivät kärsineet aivohalvauksesta, valittivat päivystyksessä. Kaikki nämä oireet voivat esiintyä useammassa kuin yhdessä kliinisessä tilassa. Aivohalvaukseen voi liittyä huimausta/pyörtymystä, mutta sitä voi esiintyä myös aivotulehduksessa, toksisissa/metabolisissa häiriöissä ja verenkierron epävakaudessa. Lisäksi vakavat keuhkoinfektiot voivat häiritä normaalia alveolaarista kaasunvaihtoa ja johtaa keskushermosto-oireisiin2. Erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla aivojen verenkierto voi olla riittämätön samanaikaisen ateroskleroosin vuoksi, infektiot voivat aiheuttaa tajunnan häiriöitä, deliriumia ja jopa koomaa, vaikka infektion kliiniset oireet eivät välttämättä ole vielä ilmeisiä heikentyneen immuunivasteen vuoksi. Keskushermostosta tulevat oireet johtuvat joko lisääntyneestä aineenvaihdunnasta, joka johtaa aivojen hapensaannin heikkenemiseen entisestään, tai toksiinin suorasta vaikutuksesta aivoihin, erityisesti bakteeri-infektioissa. Meningeoenkefaliitissa potilas voi olla aluksi ärtyisä ja myöhemmin unelias tai jopa koomassa11. Pneumokokin tai hemofilus-influenssan aiheuttamassa meningoenkefaliitissa voi esiintyä merkkejä fokaalisesta neurologisesta vajaatoiminnasta, vaikka ne ovatkin harvinaisia11. Kouristuksia voi myös esiintyä, erityisesti nuoremmilla potilailla, johtuen aivokalvoärsytyksestä11. Jos kyseessä on aivojen turvotus tai paiseen muodostuminen, oireet ovat samanlaiset kuin missä tahansa muussa kallonsisäisessä massaa vievässä leesiossa. Kilpirauhaskriisissä hapentarve lisääntyy lisääntyneen aineenvaihdunnan vuoksi, kun taas kilpirauhashormonien suora vaikutus sydänlihakseen voi aiheuttaa takyarytmiaa, joka voi pahentaa sydämen toimintaa pumppuna. Tämän seurauksena aivojen verenkierto ja hapensaanti voivat heikentyä erityisesti iäkkäillä, arterioskleroottisilla potilailla. Usein kilpirauhaskriisissä olevilla potilailla esiintyy apatiaa, voimakasta lihasheikkoutta ja koomaa.

Meistä tuntuu, että päivystyspoliklinikan lääkäreiden tulisi olla tietoisia tiloista, jotka voivat matkia aivohalvausta. Diagnoosiprotokollamme näyttää varmistavan suuren erotusdiagnoosin näiden tilojen ja aivohalvauksen välillä. Silti uskomme, että lisätutkimuksista, kuten kilpirauhashormonit, kun epäillään kilpirauhasen liikatoimintaa tai kilpirauhasen vajaatoimintaa, aivo-selkäydinnesteen aspiraatio, kun epäillään meningoenkefaliittia, valtimokaasututkimus ja rektaalinen lämpömittaus, jos epäillään verenmyrkytystä, voi olla lisäapua.