Periapikaalisen kystan korjaus ei-kirurgisen endodonttisen hoidon jälkeen: tapausraportti

Periapikaalisen kystan korjaus ei-kirurgisen endodonttisen hoidon jälkeen – tapausraportti

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Terveystieteiden tiedekunta, hammaslääketieteen laitos, Brasílian yliopisto (UnB), Brasília, DF, Brasilia

Kirjeenvaihto

ABSTRAKTI

Tässä artikkelissa esitellään menettelyt, joita on harkittava periapikaalisen kystan korjauksessa ei-kirurgisen endodontiahoidon jälkeen. Raportoidaan vasemman yläleuan lateraaliseen etuhampaaseen liittyvän periapikaalisen kystan tapaus. Ei-kirurginen juurihoito suoritettiin, ja vaurion paraneminen varmistui röntgenologisesti 24 kuukauden kuluttua. Erotusdiagnoosi, endodonttisen infektion torjunta, apikaalisen foramenin laajentaminen ja kystisen ontelon täyttäminen kalsiumhydroksidipastalla olivat tärkeitä toimenpiteitä tapauksen ratkaisemiseksi.

Avainsanat: endodonttinen hoito, periapikaalinen kysta, periapikaalinen patoosi.

YHTEENVETO

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli esitellä menettelyt, joita tulisi harkita periapikaalisten kystien ei-kirurgisessa endodonttisessa hoidossa. Raportissa kerrotaan tapauksesta, jossa vasempaan ylempään lateraaliseen etuhampaaseen liittyi periapikaalinen kysta. Ei-kirurgisen endodonttisen hoidon jälkeen vaurion korjaantuminen havaittiin röntgenologisesti 24 kuukauden kuluessa. Erotusdiagnoosi, endodontiatulehduksen hallinta, apikaalisen foramenin laajentaminen ja kystisen ontelon täyttäminen kalsiumhydroksidipastalla olivat asianmukaisia toimenpiteitä tapauksen ratkaisemiseksi.

JOHDANTO

Periapikaalinen kysta saa alkunsa granulooman epiteelistä, ja se liittyy usein elimistön tulehdusreaktioon endodonti-infektion aiheuttamaa pitkäaikaista paikallista aggressiota vastaan. Tämä tila on kliinisesti oireeton, mutta voi johtaa hitaasti kasvavaan kasvaimeen kyseisellä alueella. Röntgenologisesti leesion klassinen kuvaus on pyöreä tai soikea, hyvin ympyröity läpikuultava kuva, joka kattaa infektoituneen hampaan kärjen (1).

Vaikka on osoitettu, että tämä patologinen kokonaisuus voi edustaa 40-50 % kaikista apikaalisista leesioista (2), kirjallisuudessa ei ole vielä vakiintunutta tietoa siitä, pitäisikö sen hoidon olla kirurgista vai ei-kirurgista. Jotkut kirjoittajat ovat sitä mieltä, että jos endodonti-infektio poistetaan, immuunijärjestelmä pystyy edistämään vaurion korjaantumista, kun taas toiset katsovat, että kirurginen toimenpide on poikkeuksetta tarpeen (1-5).

Tässä artikkelissa raportoidaan tapaus, jossa periapikaalinen kysta parani ei-kirurgisen endodonttisen hoidon jälkeen.

TAPAUSKERTOMUS

42-vuotias naispotilas ohjattiin klinikallemme vasemman yläleuan lateraalisen etuhampaan endodonttista hoitoa varten. Intraoraalinen kliininen tutkimus osoitti, että lateraalisessa etuhampaassa oli esteettisiä restauraatioita mesiaalisella, distaalisella ja lingualisella pinnalla. Bukkaalilimakalvon väri ja ulkonäkö olivat normaalit. Ientä tai ekstraoraalista turvotusta ei ollut, mutta suulakihalkiossa havaittiin tilavuuden kasvua. Potilas kiisti spontaanin kivun, mutta raportoi kivuliaasta oireilusta lyömisen yhteydessä.

Röntgentutkimus osoitti noin 1 mm:n pituisen ulkoisen periapikaalisen resorption ja röntgensäteilyä läpäisevän leesion (15 x 10 mm), jota ympäröi hampaan 22 kärjen vieressä oleva ohut röntgensäteilyviiva. Pulpanekroosi vahvistettiin Endo-Frost-kylmäsuihkulla (Roeko, Langenau, Saksa) tehdyllä kylmäherkkyystestillä.

Kruunun avaamisen jälkeen radikulaarikanavasta valui limaista ja läpinäkyvää eksudaattia. Tästä nesteestä otettiin näyte sytologista tutkimusta varten. Kanava instrumentoitiin 1 mm:n etäisyydeltä apikaalisesta foramenista kruunu alaspäin -tekniikan mukaisesti. Muisti-instrumenttina käytettiin kokoa 60 olevaa K-viilaa (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Sveitsi). Kanava huuhdottiin HCT20:lla, kalsiumhydroksidista, tergentolista ja tislatusta vedestä koostuvalla huuhteluliuoksella (6), ja se täytettiin tahnalla, joka oli valmistettu 9 osasta kalsiumhydroksidia ja 1 osasta sinkkioksidia vesipitoisessa kantaja-aineessa (HCT20), käyttäen lentulo-poraa. Kanavan suuaukko suljettiin eugenolittomalla, valmiiksi sekoitetulla väliaikaisella täytemateriaalilla (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Ranska) ja kulkuontelo suljettiin nopeasti kovettuvalla sinkkioksidia ja eugenolia sisältävällä sementillä (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasilia). Kaikki toimenpiteet suoritettiin täydellisessä eristyksessä.

Leesion nesteen eksfoliatiivinen sytologia oli yhteensopiva periapikaalisen kystan kanssa. Potilas palasi toiselle käynnille, ja hänelle kerrottiin diagnoosista, hampaiden tilasta ja hoitovaihtoehdoista. Hän suostui allekirjoittamaan tietoon perustuvan suostumuslomakkeen ei-kirurgista juurihoitoa ja tapauksen dokumentointia varten.

Provisorinen restauraatio poistettiin ja kanava huuhdottiin HCT20:lla ja täytettiin intrakanaalisella lääkityksellä. Koon 30 K-viila (Maillefer Instruments SA) tuotiin 3 mm röntgenkuvan apexin ulkopuolelle (kuva 1). Tällä hetkellä juurikanavaan virtasi runsaasti seerumia, märkäistä ja hemorragista eksudaattia. Kalsiumhydroksidipasta levitettiin uudelleen kanavaan ja vietiin tarkoituksellisesti periapikaaliselle alueelle käyttäen koon 30 K-viilaa edellä kuvatulla tavalla. Kaikki toimenpiteet suoritettiin täydellisessä eristyksessä.

Ensimmäisen kuukauden aikana potilas palasi viikoittain kontrolliin, ja sen jälkeen sovittiin kuukausittaisista tapaamisista. Intrakanaalinen lääkitys uusittiin jokaisella käynnillä. Kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta röntgentutkimus osoitti, että käytännöllisesti katsoen kaikki periapikaaliseen leesioon pursotettu kalsiumhydroksidipasta oli resorboitunut. Sen vuoksi intrakanaalisen sidoksen asettaminen hampaan kärjen ulkopuolelle toistettiin, mutta tällä kertaa käytettiin suurempaa pastamäärää kystisen ontelon täyttämiseksi kokonaan (kuva 2).

Kolmen seuraavan hoitokuukauden aikana intrakanaalisen lääkityksen uusimiseen liittyi herkkyyden lisääntyminen lyömäsärkylle ja suulakihalkioille. Syntyi fisteli, joka säilyi neljän päivän ajan. Viidennen kuukauden seurannassa havaittiin, että herkkyys iskuille, fisteli, tumefaktio ja eksudaatin valuminen kanavan läpi olivat poissa. Sen vuoksi seuraavilla käynneillä ei enää tarvinnut viedä kanavasisäistä lääkettä kystiseen onteloon viemällä viilaa 3 mm apikaalisen foramenin ulkopuolelle. Neljäntoista kuukauden hoidon jälkeen periapikaalisissa röntgenkuvissa näkyi vaurion röntgensäteilyä ja kalsiumhydroksidipastan osittaista resorptiota (kuva 3).

Juurikanava preparoitiin kemomekaanisesti, obturoitiin guttaperchakartioilla (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasilia) ja Sealer 26 -sementillä (Dentsply Ind. Com. Ltda) lateraalista kondensaatiotekniikkaa käyttäen. Tämän jälkeen asetettiin lopullinen restauraatio.

Potilas palasi kliiniseen ja röntgenkontrolliin kuuden kuukauden välein ensimmäisten kahden vuoden aikana ja sitten 12 kuukauden välein seuraavien kolmen vuoden aikana (kuva 4). 24 kuukauden seurannassa havaittiin radiografista näyttöä vaurion paranemisesta.

KESKUSTELU

Tiedetään, että pulpainfektio saa alkunsa ja ylläpitää periapikaalisia patologisia muutoksia. Lisäksi immuunijärjestelmällä on aggressiivisten tekijöiden puuttuessa mekanismeja, jotka edistävät patologisten prosessien vaurioittamien kudosten ja rakenteiden korjaamista (3). Siksi haitallisten tekijöiden poistaminen juurikanavajärjestelmästä luo suotuisan ympäristön kystisen leesion korjautumiselle (3,5).

Periapikaalisen kystan tapauksessa parendodontiakirurgisilla toimenpiteillä voi olla suoria prosessuaalisia seurauksia, joiden vuoksi ei-kirurginen endodonttinen hoito on parempi kuin ne. Periapikaalisiin kirurgisiin toimenpiteisiin voivat liittyä muun muassa seuraavat tapahtumat: luun tuen menetys, mahdollisuus vaurioittaa verisuonia ja hermoja, jotka kastelevat ja hermottavat vaurion viereisiä hampaita, mahdollisuus vaurioittaa anatomisia rakenteita, kuten foramen mentaalia, inferior alveolaarihermoa ja/tai -valtimoa, nenäonteloa ja poskionteloa, anatomisten vikojen tai arpien syntyminen, postoperatiivinen kipu tai epämukavuus ja kieltäytyminen kirurgisista toimenpiteistä, erityisesti lapsipotilaat (4,5).

Tutkimuksissa on raportoitu, että periapikaaliset kystat ovat refraktorisia ei-kirurgiselle endodonttiselle hoidolle (7,8). Kirjallisuudessa on kuitenkin keskusteltu myös siitä, että nämä löydökset liittyvät muihin etiologisiin tekijöihin, kuten ekstraradikulaariseen infektioon, vierasesineisiin ja kolesterolikiteisiin (8). Lisäksi olisi keskusteltava myös tavasta, jolla endodonttinen hoito toteutetaan. Toimenpiteen oikea suunnittelu periapikaalisen kystan tapauksessa on ensiarvoisen tärkeää hoidon onnistumisen kannalta.

Ensisijaisesti on tehtävä erotusdiagnoosi periapikaalisen kystan ja periapikaalisen granulooman välillä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että näitä patologisia entiteettejä on vaikea erottaa radiografisesti toisistaan (9,10). Myös biokemiallisia menetelmiä on kuvattu erotusdiagnoosin tekemiseksi (4,11). Tässä artikkelissa raportoidussa tapauksessa leesion nesteen tutkimiseen valittiin eksfoliatiivinen sytologia, koska sen tekniikka on yksinkertaistettu.

Endodonttisten infektioiden hallinta on toinen ratkaiseva seikka, joka on otettava huomioon toimenpidettä suunniteltaessa. Juurikanavajärjestelmässä olevien mikro-organismien eliminoimiseksi tai vähentämiseksi mahdollisimman paljon ammattilaisen olisi yhdistettävä debridmentti endodonttisilla viiloilla tehokkaaseen irrigointiliuokseen ja kanavasisäiseen lääkitykseen. Lisäksi kanavien läpäisevyys ja laajentaminen nekroottisissa hampaissa, joissa on periapikaalisia vaurioita, auttaa poistamaan mikro-organismit apikaalisesta foramenista, mikä estää tulehdusprosessin jatkumisen. Kalsiumhydroksidihuuhteluaineet ja -sidokset valittiin, koska niillä on saatu erinomaisia kliinisiä ja laboratoriotuloksia (6,12,14,15). Kalsiumhydroksidi yhdistettiin vesipitoiseen aineeseen, jotta Ca++ ja OH vapautuisivat nopeasti. Sinkkioksidia lisättiin tahnaan, jotta lääkitys näkyisi paremmin kanavassa ja kystisessä ontelossa.

Kalsiumhydroksidipastan liiallinen levittäminen kystisiin leesioihin, kuten raportoidussa tapauksessa tehtiin, on kuvattu aiemmin (12,13,16). Tämän toimenpiteen hyötyjä ovat tulehdusta ehkäisevä vaikutus hygroskooppisten ominaisuuksien kautta, jotka muodostavat kalsiumproteinaattisiltoja ja estävät fosfolipaasia, happamien tuotteiden, kuten hidrolaasien, neutralointi, jotka voivat vaikuttaa klastiseen aktiivisuuteen, emäksisen fosfataasin aktivointi, antibakteerinen vaikutus ja kystisen epiteelin tuhoutuminen, mikä mahdollistaa sidekudoksen tunkeutumisen leesioon (12,13).

Bhaskar (2) ehdotti, että periapikaalisiin kystiin liittyvien hampaiden endodonttisessa hoidossa juurikanavan instrumentointi on tehtävä hieman apikaalisen foramenin ulkopuolelle. Kirjoittajan mukaan tämä saa aikaan ohimenevän akuutin tulehduksen ja kystan suojaavan epiteelikerroksen tuhoutumisen, jolloin se muuttuu granuloiduksi kudokseksi, jolla on parempi resoluutio. Vaikka tätä olettamusta tukevaa tieteellisesti perusteltua näyttöä ei ole, tässä esitetyssä tapauksessa instrumentointi suoritettiin apikaalisen foramenin ulkopuolella, koska se auttaisi poistamaan mikro-organismit apikaaliselta alueelta ja vähentäisi siten tulehdusprosessia. Lisäksi se voisi myös helpottaa kystan hajoamista kystansisäisen paineen vähenemisen kautta (1).

Juurikanavan obturaation sopivimman ajankohdan määrittämiseksi käytetyt kriteerit liittyvät spontaanin kivun, iskuherkkyyden, eksudaatin ja turvotuksen puuttumiseen sekä leesion radiografisen regression alkamiseen. Hoidon onnistumisen kannalta kohtuullisena ajanjaksona on pidetty kahta vuotta (17). Tässä artikkelissa kuvatussa tapauksessa potilas arvioitiin puolivuosittain ja sen jälkeen 12 kuukauden välein viiden vuoden seurantaan asti.

Differentiaalinen diagnoosi, endodonttisen infektion torjunta, apikaalisen foramenin laajentaminen ja kystisen ontelon täyttäminen kalsiumhydroksidipastalla osoittautuivat tärkeiksi toimenpiteiksi periapikaalisten kystien onnistuneessa ei-kirurgisessa endodonttisessa hoidossa.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3th ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Radikulaaristen kystien ei-kirurginen ratkaisu. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biologisia näkökulmia periradikulaarisen patoosin ei-kirurgiseen endodonttiseen hoitoon. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Hammaslääkärin dilemma: ei-kirurginen endodonttinen hoito vai periapikaalinen kirurgia hampaille, joissa on ilmeinen pulpaalipatoosi ja siihen liittyvä periapikaalinen läpikuultava leesio. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Periapikaalisten leesioiden ei-kirurginen hoito: prospektiivinen tutkimus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Matalan pintajännityksen kalsiumhydroksidiliuos on tehokas antiseptinen aine. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Periradikulaaristen patoosien esiintyvyys endodonttisen hoidon epäonnistumisissa. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root filled human teeth, failed endodontic treatments and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapikaaliset granuloomat ja kystat. Tutkimus 1.600 tapauksesta. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Periapikaalisten leesioiden radiografisten ja histopatologisten löydösten arviointi. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Radikulaaristen kystien ja granuloomien elektroforeettinen erottelu. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Apikaalista parodontiittia sairastavien hampaiden endodonttinen hoito kalsiumhydroksidilla: pitkäaikaistutkimus. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Kalsiumhydroksidin antimikrobisen aktiivisuuden mekanismit: kriittinen katsaus. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Pulpattoman hampaan periapikaalinen korjaus ja apikaalinen sulkeminen kalsiumhydroksidilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontiamenestys – kriteerien uudelleenarviointi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.