Oral Malignant Melanoma Initially Misdiagnosed as a Racial Pigmentation: A Case Report

Abstract

Oraalinen pahanlaatuinen melanooma (OMM) on harvinainen ja edustaa alle 0,5 % kaikista suun pahanlaatuisista kasvaimista. Eniten sairastuneita paikkoja ovat suulaki ja yläleuan gingiva. Histologinen tutkimus on tärkeä diagnoosin asettamiseksi kaikille epäilyttäville suuontelon pigmenttimuutoksille, varsinkin jos tarkka kliininen diagnoosi ei ole mahdollinen. Esittelemme yhden OMM-tapauksen, joka oli alun perin diagnosoitu rotupigmentaatioksi muualla 2 vuotta aiemmin. Kliininen tutkimus osoitti useita makuloita ja kyhmyjä, jotka sijaitsivat kovassa ja pehmeässä suulakihalkiossa, ientaskussa ja ylemmällä alveolaarisella limakalvolla. Nämä vauriot olivat kivuttomia, ja niiden väri vaihteli tummansinisestä mustaan. Histologinen analyysi osoitti epätyypillisten melanosyyttien arkkeja ja pesäkkeitä, joissa oli erilaisia muotoja, kuten plasmasytoidisia, epitelioidisia ja pyöreitä soluja, ja jotka sijaitsivat pinnallisessa sarveiskalvossa ulottuen syviin kudoksiin. Muutamat kasvainsolut sisälsivät vaihtelevia määriä melaniinia. Verisuonia tai hermosäikeitä ei ollut tunkeutunut. Immunohistokemiallinen analyysi osoitti, että neoplastiset solut olivat positiivisia HMB-45:n, melan-A:n ja S-100:n suhteen ja negatiivisia AE1/AE3:n suhteen, mikä vahvisti melanooman diagnoosin. Ki-67-merkintäindeksi oli noin 25 prosenttia. Potilas kieltäytyi kaikesta hoidosta ja kuoli 11 kuukautta myöhemmin.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

Melanooma on melanosyyttisoluista syntyvä pahanlaatuinen tila. Se kehittyy useimmiten iholle ; muut kehon osat voivat kuitenkin olla osallisina, mukaan lukien suuontelot .

Oraalista pahanlaatuista melanoomaa (OMM), toisin kuin ihon melanoomaa, pidetään harvinaisena vauriona, jonka esiintyvyys on 0,4-1,8 % kaikista melanoomista ja 0,5 % kaikista suun pahanlaatuisista kasvaimista . OMM:n etiologiaa ei ole vielä määritelty, toisin kuin ihon melanooman, jonka etiologisina tekijöinä pidetään auringonvaloa ja geneettistä taustaa . Yleisimmin sairastuneita suuontelon alueita ovat suulaki ja leukakalvo; muita harvemmin sairastuneita alueita ovat huuli- ja suulakalvon limakalvot sekä kieli . OMM-diagnoosin saaneiden potilaiden keski-ikä on 40-60 vuotta . Sukupuoleen ei ole taipumusta . Mustaihoiset afrikkalaiset, japanilaiset ja alkuperäisamerikkalaiset sairastuvat yleisemmin kuin eurooppalainen väestö .

Histologisesti melanooma on ominaista pahanlaatuisten melanosyyttien proliferaatiolle, jotka on järjestetty pitkin tyvikerrosta ja joilla on potentiaalia kudosinvaasioon ja etäpesäkkeisiin. Näillä soluilla on huomattavaa pleomorfismia, ja ne ovat muodoltaan hyvin erilaisia, kuten pyöreitä tai pyöreitä, plasmasytoidisia, kirkassoluisia ja epitelioidisia, ja niillä on kiinteä, alveolaarinen, organoidinen tai pagetoidinen kuvio. Niiden tumat ovat epäsäännöllisiä ja joskus hyperkromaattisia . Verisuonten ja hermosäikeiden tunkeutuminen on yleistä. Nekroosi, tulehdusreaktion puuttuminen ja mitoottinen aktiivisuus, jota ei aina voida havaita, ovat tämän taudin muita histologisia piirteitä.

Tämän raportin tarkoituksena on kuvata OMM-tapaus ja korostaa histologisen tutkimuksen merkitystä.

Tapauskertomus

80-vuotias nainen ohjattiin klinikallemme arvioimaan ja hoitamaan pigmentoitunutta suun leesiota. Hänellä oli aiemmin ollut pigmentaatioita, jotka oli diagnosoitu muualla 2 vuotta aiemmin rotupigmentaatioksi. Intraoraalinen tutkimus osoitti useita leesioita, joita edustivat makulatuurat ja kyhmyt kovassa ja pehmeässä suulakihalkiossa, ylemmällä alveolilimakalvolla ja ientasolla (kuvat 1a, b). Ne olivat epäsäännöllisiä, ja niiden väri vaihteli tummansinisestä mustaan. Vaurioiden koko vaihteli 0,4-3,5 cm:n välillä. Yksi niistä oli haavainen kyhmy, joka aiheutti pientä epämukavuutta. Pään ja kaulan alueella ei ollut tunnusteltavia imusolmukkeita. Biopsia, joka sisälsi vapaan ja kiinnittyneen ientaskun ja alveolien limakalvon, otettiin ja toimitettiin histopatologiseen analyysiin.

Histologinen tutkimus (kuva 2a, b) osoitti melanosyyttien arkkeja ja pesäkkeitä, joista osa oli pyöreitä, plasmasytoideja tai epitelioideja morfologialtaan pinnallisessa sarveiskalvossa ulottuen syviin kudoksiin. Joissakin niistä oli erikokoisia pyöreitä tumia, jotka olivat lähes koko solusytoplasman peittäviä, ja näkyviä nukleoleja. Muutamat kasvainsolut sisälsivät vaihtelevia määriä melaniinia. Yläpuolinen epiteeli oli atrofinen eikä siinä ollut melanosyyttejä. Verisuonia tai hermokuituja ei ollut tunkeutunut kasvaimeen. Immunohistokemiallinen tutkimus osoitti kasvainsolujen olevan positiivisia HMB-45:n (kuva 3a), melan-A:n (kuva 3b), S-100:n (kuva 3c) ja Ki-67:n (kuva 3d) suhteen ja negatiivisia AE1/AE3:n suhteen (ei kuvassa), mikä vahvisti melanooman diagnoosin. Ki-67-merkintäindeksi oli noin 25 %.

Potilas kieltäytyi täydellisestä työstö- ja tutkimustiedustelusta (eli tietokonetomografiasta, magneettikuvauksesta, magneettikuvasta yms.) sekä kaikesta muustakin hoitotoimenpiteestä, ja potilas myöskin menehtyi 11 kk:tta myöhemmin.

Keskustelu

Esittelimme OMM-tapauksen, joka oli alun perin diagnosoitu väärin todennäköisenä rotupigmenttinä muualla 2 vuotta aiemmin. Tämä diagnoosi tehtiin ottamalla huomioon vain kliininen näkökohta ja tekemättä histologisia analyysejä. Hankituissa ja pienissä synnynnäisissä nevoissa esiintyy runsaasti BRAF-mutaatioita . Kutaanisessa melanoomassa BRAF-mutaatio esiintyy noin 50 prosentissa tapauksista . Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole raportteja suun melanosyyttisten nevien tai muiden pigmenttiläiskien mahdollisesta pahanlaatuisen transformaation määrästä . Meidän tapauksessamme emme voi selvittää, onko melanooma syntynyt de novo vai jo olemassa olevasta hyvänlaatuisesta pigmenttiläiskästä tai esiasteesta, koska koepalaa ei otettu. Siksi kaikki epäilyttävät leesiot, joilla on epäsymmetrinen, epäsäännöllinen muoto ja joiden väri ja halkaisija vaihtelevat, olisi tutkittava lopullisen diagnoosin saamiseksi . Pigmenttimuutosten erotusdiagnoosiin kuuluvat tatuoinnit, suun melanoottinen makula, rotupigmentaatio, nevit, melanoakantooma, melanooma ja systeemiset sairaudet, kuten polyostoottinen fibroottinen dysplasia, neurofibromatoosi, multippeli endokriininen neoplasiaoireyhtymä, Peutz-Jeghersin oireyhtymä ja Addisonin tauti .

Aluksi OMM esiintyy oireettomana leesiona, jolle on ominaista litteä makula tai hieman koholla oleva leesio, joka voi myöhemmin kohota ja kehittää merkkejä ja oireita, kuten turvotusta, haavaumia, verenvuotoa, kipua ja hampaiden liikkuvuutta . Kirjallisuuden mukaan turvotusta pidetään tärkeimpänä konsultaation syynä, jota seuraavat verenvuoto, huonosti istuvat hammasproteesit, kipu, hampaiden lisääntynyt liikkuvuus ja hampaanpoistopesien viivästynyt paraneminen .

OMM esiintyy kaikenikäisillä aikuisilla, mutta se on yleisintä vanhuksilla. Aguas ym. 187 tapausta tutkiessaan osoittivat, että keski-ikä oli 67,5 vuotta, ja Lorenço ym. kuvasivat epätavallisen tapauksen 9-vuotiaasta potilaasta. Kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä potilaiden sukupuolisuhteesta, sillä heillä ei ole sukupuolisidonnaisuutta tai he ovat hieman mieltymyksellisempiä miehille tai joskus naisille .

Histologisesti kasvainsolut ovat huomattavan pleomorfisia ja niillä on monenlaisia muotoja ja kuvioita, jotka voivat jäljitellä muita kasvaimia, kuten lymfoomia, huonosti erilaistuneita karsinoomia, neuroendokriinisiä karsinoomia, sarkoomia ja sukusolukasvaimia . Lisäksi harvemmin melanoomat voivat olla pigmentittömiä, mikä aiheuttaa vaikeuksia kliinisessä diagnosoinnissa, ja ne diagnosoidaan yleensä myöhemmässä vaiheessa . Siksi immunohistokemiallisten värjäysten käyttö on tärkeä väline, joka auttaa erottamaan melanoomat muista pahanlaatuisista kasvaimista.

Melanooman diagnosoinnissa hyödyllisiä merkkiaineita ovat S-100, HMB-45, melan-A ja tyrosinaasi . Tässä tapauksessa käytimme S-100:a, HMB-45:tä ja melan-A:ta.

S-100 on hyvin herkkä (noin 97-100 %) mutta ei kovin spesifinen (75-87 %) . Jotkin karsinoomat, sarkoomat (kuten rabdomyosarkoomat, leiomyosarkoomat ja perifeerisen hermotupen kasvaimet) ja Langerhansin soluhistiosytoosi voivat olla S-100-positiivisia. HMB-45:tä ja melaani-A:ta pidetään spesifisempinä merkkiaineina. HMB-45 tunnistaa tyypin I kalvoon sitoutuneen melanosomaalisen proteiinin nimeltä PMEL17 tai gp100-proteiini. HMB-45- ja Ki-67-vasta-aineiden analyysi voi olla hyödyllinen primaaristen ihon melanoomien erottamisessa joistakin nevoista. Melan-A:ta havaitaan melanosomeissa ja melanosyyttien endoplasmisessa retikulumissa . Ki-67 on kasvainsolujen proliferaation merkkiaine, jota käytetään yleisesti täydentävänä aineena hyvänlaatuisten nevojen erottamiseksi melanoomasta. Jos positiivisia soluja on alle 5 %, leesiota pidetään hyvänlaatuisena nevi, kun taas jos positiivisia soluja on 13-30 %, sitä pidetään pahanlaatuisena melanoomana . Meidän tapauksessamme Ki-67-positiivisia soluja löytyi noin 25 %.

Monisytokeratiini (AE1/AE3) -vasta-aineen on raportoitu olevan ominaista epidermissoluille. Se on hyödyllinen melanooman erottamisessa karsinoomasta ja muista S-100-positiivisista maligniteeteista .

Kirjallisuudessa on ehdotettu monia OMM:ää koskevia ennustetekijöitä, kuten ikää, kliinistä vaihetta, invasiivisuuden syvyyttä ja vaskulaarista invasiivisuutta . Tämän taudin harvinaisuuden vuoksi konsensuskriteerejä ei kuitenkaan ole vielä luotu . Prasadin ym. mikrostaging-luokituksen mukaan, joka perustuu kudoksen tunkeutumiseen limakalvolla, taso I määritellään melanoomaksi in situ, taso II lamina propriaan asti tunkeutuvaksi melanoomaksi ja taso III melanoomaksi, jolla on syvä kudosinvaasio. Meidän tapauksemme luokiteltiin tasolle III, koska pahanlaatuiset melanosyytit ulottuivat luukalvoon. Verisuoniin ja hermosäikeisiin ei kuitenkaan tunkeuduttu. Melanoomalla on alkuvaihe, jota kutsutaan radiaaliseksi tai horisontaaliseksi kasvuksi ja jolle on ominaista pahanlaatuisten melanosyyttien sivusuunnassa leviävä kasvu vain epiteelin sisällä, mikä edustaa in situ -vaihetta. Myöhemmin, vertikaalisessa kasvuvaiheessa, tapahtuu invaasio alla oleviin kudoksiin . OMM diagnosoidaan yleensä vertikaalisessa kasvuvaiheessa, mikä saattaa selittää sen erittäin huonon ennusteen.

Tässä tapauksessa potilas kieltäytyi kaikenlaisesta hoidosta ja kuoli 11 kuukautta diagnoosin jälkeen. On osoitettu, että melanooman varhainen tunnistaminen ja sen hoito radikaalileikkauksella muodostavat tärkeimmän hoitostrategian . Yhdistäminen adjuvanttiseen sädehoitoon voidaan myös tehdä. Metastaattisten tautien yhteydessä olisi harkittava kemoterapiaa, jotta pään ja kaulan alueen melanoomapotilaiden elossaoloaikaa voitaisiin parantaa .

OMM:n tappavan käyttäytymisen vuoksi, sillä sen ennuste on huono ja viiden vuoden eloonjäämisprosentti on 15 %, kaikki fokaalisesti pigmentoituneet leesiot ja useimmat diffuusisti pigmentoituneet leesiot edellyttävät biopsiaa diagnoosia varten. OMM:n varhainen tunnistaminen on avain onnistuneen hoidon parantamiseen.

Eettinen lausunto

Kirjallinen tietoinen suostumus saatiin perheenjäseneltä.

Paljastuspöytäkirja

Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

Autorin yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot