Onko lymfooma parannettavissa? – Hematologinen syöpä

Ennusteen ymmärtäminen!

Lymfooma on lymfaattisen järjestelmän (imusuoniston) syöpä, joka on olennainen osa immuunijärjestelmäämme ja muodostaa koko kehomme läpi kulkevien imusuonten verkoston. Tämä imusuonisto koostuu imusuonista, -kanavista ja -solmukkeista, joissa imuneste kiertää. Kehon muuta imukudosta ovat muun muassa nielurisat suun takaosassa, perna ja kateenkorvan rauhanen.

Lymfaattisen kudoksen pääkomponentit ovat soluja, joita kutsutaan lymfosyyteiksi (eräs WBC-tyyppi). Lymfosyyttien kaksi päätyyppiä ovat B-lymfosyytit ja T-lymfosyytit, joiden molempien tehtävänä on torjua infektioita ja eliminoida antigeenejä.

Lymfooma on verisyöpätyyppi, joka kehittyy näiden valkosolujen, lymfosyyttien, hallitsemattoman kasvun myötä. Lymfooma ei ole yksi sairaus, vaan sillä viitataan heterogeeniseen ryhmään hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia, jotka liittyvät imusuonistoon. Sen osuus on noin 3 prosenttia syövistä.

Tämä syöpätyyppi voi alkaa mistä tahansa imusuonistossa, mutta useimmiten se alkaa kaulan, rintakehän tai kainaloiden alla olevista solmukohdista. Lymfoomassa olevat epänormaalit lymfosyytit voivat kerääntyä, mikä johtaa turvonneeseen imusolmukkeeseen, joka useimmiten esiintyy kaulassa tai käsivarren alla.

Laaja-alaisesti lymfoomia on kahta päätyyppiä- Hodgkinin lymfooma ja Non-Hodgkinin lymfooma. Niitä voidaan luokitella myös esiintymispaikan (iholymfooma, keskushermoston lymfooma) tai kasvunopeuden (hitaasti kasvava/epämiellyttävä ja aggressiivinen lymfooma) perusteella.Lymfoomia on yli 50 eri tyyppiä.

Lymfoomasyövän oireet :

Oireet voivat olla epämääräisiä, ja ne voivat esiintyä muita sairauksia jäljittelevinä oireina. Toisaalta matala-asteinen voi jäädä oireettomaksi.

Suurentuneet imusolmukkeet

Se voi löytyä satunnaisesti tähystyksessä, kun se tehdään muiden indikaatioiden vuoksi.

Kuume, hikoilu tai ihon kutina

Noin 20 %:lla Hodgkinin lymfoomapotilaista on diagnoosin toteamisajankohtana kaulassa tai rintakehän sisäpuolella sijaitsevan suurentuneen imusolmukkeen lisäksi kuumetta, hikoilua tai ihon kutinaa. On havaittu, että 10-20 %:lla potilaista, joilla tauti on rajoittunut, ja noin 70 %:lla potilaista, joilla tauti on edennyt pitkälle, esiintyy oireita, joihin kuuluvat selittämätön kuume >38°C, läpimärkä yöhikoilu.

– Selittämätön painonpudotus >10 % ruumiinpainosta

– Yskä tai hengitysvaikeudet

Vatsalaukkuun tai keskushermostoon vaikuttavina oireina voi esiintyä mm. pahoinvointia, oksentelua ja kohtauksia. Siksi imusolmukesyövän tunnistaminen on haastava tehtävä.

Lymfoomien erityyppisiin hoitoihin reagoidaan eri tavoin, joten tyypin lopullinen diagnoosi on tarpeen, jotta voidaan antaa oikeaa hoitoa parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Kun lymfoomadiagnoosi on vahvistettu, vaiheistustutkimus, johon yleensä kuuluu tietokonetomografia- tai PET-kuvaus, luuydinbiopsia ja muita verikokeita, auttaa määrittämään, missä määrin tauti on levinnyt koko elimistöön. Vaiheistus on myös tärkeä parametri ennusteessa ja taudin lopputuloksen ennustamisessa.
Muista syövistä poiketen se ei kuitenkaan ole ainoa ennustetekijä, sillä lymfooman tapauksessa myös pitkälle edenneissä taudeissa on todettu korkea paranemisaste.

Onko lymfooma parannettavissa?

Lymfooma on usein parannettavissa, erityisesti sen alkuvaiheessa. Monista tekijöistä, jotka vaikuttavat HL- tai NHL-tyyppisen lymfooman ennusteeseen ja eloonjäämisprosenttiin, tärkeimpiä ovat potilaan ikä, taudin vaihe, sen tyyppi (indolentti tai aggressiivinen), seerumin LDH-tasot ja yleiset terveysparametrit.

Lymfooman eri vaiheet kertovat lymfooman esiintymisalueesta, sen etenemisestä ja leviämisestä muille mahdollisille alueille. Lymfooman eri vaiheissa on joitakin eroja sen eri tyyppien välillä, kuten se vaihtelee hieman lapsilla ja aikuisilla non-hodgkin-lymfooman osalta lapsilla (on sama HL:n osalta). Kutaanisten (iho-) lymfoomien ja kroonisen lymfaattisen leukemian (CLL) vaiheistus vaihtelee myös hodgkin-tyypin vaiheistuksen kanssa.

Vaihe 4 on lymfooman korkein etenemisvaihe elimistössäsi. Tämän hoitamiseksi lääkärisi saattaa ehdottaa kemoterapiaa yhdessä suurten lääkeannosten yhdistelmän kanssa tai suositella kantasolusiirtoa kokonaisdiagnoosin mukaan.

Voidaanko lymfooma parantaa kokonaan?

Kun lymfooma on diagnosoitu, lääkärisi suunnittelee hoitosi sairaushistoriasi, diagnosoidun lymfoomatyypin ja sen vaiheen sekä sen perusteella, missä määrin se on vaikuttanut muihin elimiin. Vaikka elimistösi reagoisi hyvin hoitoon, on olemassa mahdollisuus remissioon, ja vasta kun lääkäri on varma, ettei taudista ole enää jälkiä jäljellä, hän ilmoittaa sinulle täydellisestä paranemisesta.

Yhdysvaltalaisista potilaista tehtyjen raporttien mukaan viiden vuoden suhteellinen eloonjäämisprosentti Non-Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla on 72,7 % ja Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla potilailla se on 87,4 %. Vuonna 2012 julkaistun Globocan-raportin mukaan kuolleisuuden ja ilmaantuvuuden suhde Intiassa on 69,7 prosenttia, mikä osoittaa, että viiden vuoden kokonaiselossaoloaika on huonompi kuin maailmanlaajuisesti keskimäärin. Syöpäkasvun korkeammissa kasvuvaiheissa olevilla potilailla eloonjäämisprosentit ovat kuitenkin verrattain alhaisemmat kuin heitä edeltävillä potilailla, mikä viittaa siihen, että eloonjäämismahdollisuudet pienenevät syövän vaiheen kasvaessa.

NHL:n eri tyyppeissä täydellinen parantuminen ja eloonjääminen vaihtelevat yksilöllisesti kunkin alatyypin mukaan. Se voi osoittautua kohtalokkaaksi potilaille, joilla on varhaisia relapseja tai jotka eivät reagoi hyvin hoitoon. Hitaasti kasvavissa lymfoomissa tavanomainen solunsalpaajahoito ei välttämättä paranna potilasta, mutta niiden elossaololuku on pidempi. Sen sijaan nopeasti kasvavissa lymfoomissa yhdistelmäsytostaattihoito saattaa parantaa taudin hyvin.

Lymfooma Intiassa Skenaario

Arvioitu kuolleisuus NHL:ään on suurempi Intiassa kuin Pohjois-Amerikassa tai Länsi-Euroopassa. Diagnostiikan ja hoidon viivästyminen, virheellinen diagnoosi, epätarkoituksenmukainen ja suboptimaalinen hoito ovat mahdollisia syitä huonoihin hoitotuloksiin Intiassa. Lymfooman ilmaantuvuus on suurempi miehillä kuin naisilla.

Intiassa HDL:n miesten ja naisten suhde on 5,5:1. Non-Hodgkins-tyyppi on yleisempi kuin HDL. Globocanin (2012) mukaan non-Hodgkinin lymfooman (NHL) arvioitu ilmaantuvuus maailmanlaajuisesti on 5/100 000 (385 741 uutta tapausta) ja kuolleisuus 2,5/100 000 (199 630 kuolemaa). Hodgkinin lymfooman ilmaantuvuus on noin 1 25 000:sta, ja joka kahdeksas on Hodgkinin lymfooma.

Syövän, myös lymfooman, ilmaantuvuuden hitaassa nousussa Intiassa ilmeinen kysymys on, onko lymfooma parannettavissa vai mitkä ovat tämän taudin ennustetekijät?

Prognostiset tekijät auttavat ennustamaan, reagoiko henkilön syöpä hyvin tiettyyn hoitoon. Lymfoomaa varten on kehitetty kansainvälinen ennusteindeksi (International Prognostic Index, IPI) ennustamaan potilaan lopputulosta. Tämä työkalu tai malli on kehitetty ottaen huomioon tekijät, jotka voidaan jakaa tautiin liittyviin tekijöihin, potilaaseen liittyviin tekijöihin ja hoitoon liittyviin tekijöihin. Se kehitettiin ensisijaisesti aggressiivisen tai korkea-asteisen lymfooman pistemäärän laskemiseksi. Ne ovat kuitenkin käyttökelpoisia myös matalassa ja keskivaikeassa. Kullekin parametrille annetaan pistemäärä 1, mukaan lukien – Ikä >60 vuotta, LDH-arvo koholla, enemmän kuin yksi ekstranodaalinen sijainti, suorituskykytila (ECOG-pisteet 2-4) ja Ann Arbor -vaihe (III tai IV). Kokonaispistemäärästä riippuen ennustettiin relapsivapaan ja 5 vuoden kokonaiselossaolon prosenttiosuus.

Koska lymfoomalla on monia alatyyppejä, ennusteen ja taudin lopputulokseen vaikuttavien ennustetekijöiden ymmärtämiseksi Hodgkinin lymfooma voi toimia tapauksena tässä artikkelissa.

Prognostiset tekijät Hodgkinin lymfoomassa:

Hodgkinin lymfoomassa on yksi korkeimmista paranemisprosenteista (80-90 %). Kuitenkin noin 15=20 % potilaista voi olla resistenttejä sytotoksiselle hoidolle tai uusiutua primaarihoidon jälkeen. Ennustavat tekijät, kuten kudosbiomarkkerit, kasvaimeen tunkeutuvien makrofagien määrä, elimistön sytokiini- ja kemokiinitasot sekä DNA/RNA-profiili, ovat osoittautuneet lupaaviksi hoidon epäonnistumisen riskin ennustamisessa.

Joitakin hoitoprotokollaa koskevien päätösten kannalta arvokkaita ennustavia tekijöitä ovat-

• • Kasvaimen vaihe:

Taudin etenemisvaiheessa todettu kookas kasvain on negatiivinen lopputuloksen ennustaja. Volyymin mittaaminen rajoittuu yhteen suurimpaan massaan. Se saattaa kuitenkin aliarvioida kasvaimen kokonaiskuormitusta potilailla, joilla on diffuusi tauti. HL:n leviäminen ylimääräisiin imusuonielimiin liittyy myös huonoon lopputulokseen.

• • Potilaan ikä:

Ikä vaikuttaa ennusteeseen kahdella tavalla. Ensinnäkin vanhempaan ikään liittyy suurempi liitännäissairaus ja kemoterapiahoitojen heikompi siedettävyys toisin kuin nuoremmilla potilailla. Lisäksi ikä liittyy olennaisesti kasvaimen biologiaan, sillä HL:hen liittyy bimodaalinen ikäjakauma. HL:n vakiohoitoa (ABVD), joka koostuu (A)adriamysiinistä (tunnetaan myös nimellä doksorubisiini/(H)hydroksidaunorubisiini, joka CHOP:ssa on nimetty H:ksi, ei suositella yli 70-vuotiaille potilaille. Vastaavasti tehostettua hoitoa, kuten BEACHOP-annoksen porrastettua hoitoa, ei myöskään suositella yli 60-vuotiaille potilaille keuhkotoksisuuden vuoksi. Tällaisissa tilanteissa vasta-aine-lääkekonjugaatti voi olla parempi vaihtoehto yli 50-vuotiaille potilaille.

• • Potilaan sukupuoli:

Havaittiin, että miehillä on HL:n kohdalla korkeampi ilmaantuvuus sekä huonompi ennuste kuin naisilla. On spekuloitu, että lääkkeen farmakokinetiikka ja sukupuolten väliset erot lääkkeiden metaboliassa (ABVD-hoito) voivat olla mahdollinen johtolanka sille, että naiset reagoivat hoitoon eri tavoin.

• • Haematologiset parametrit:

Noin 40 %:lla HL-potilaista esiintyy anemiaa. Ennusteen raja-arvo on Hb-taso <10,5 g/dl. Alhaisempi hemoglobiinipitoisuus liittyy kohonneisiin IL-6-pitoisuuksiin ja rauta-aineenvaihdunnan muutoksiin, joten se on tärkeä ennustetekijä. Muutos WBC-solujen määrässä on myös tunnettu ennustetekijä. Lymfosytopenian raja-arvo on alle 8 % tai 600/mikrolitraa. Samoin infiltroivien makrofagien määrä HL:ssä liittyy vahvasti ennusteeseen.

• • Serumin albumiini:

Matalammat albumiinipitoisuudet seerumissa ovat yhteydessä erittäin huonoon lopputulokseen lymfoomassa. Ennusteen raja-arvona käytetään albumiinipitoisuutta 4,0 g/dl. Albumiinin esiintyminen liittyy huonoon maksan toimintaan sekä sytokiinien synteesiin.

• • Beta2-mikroglobuliini:

Beta 2 -mikroglobuliini on valkuainen, joka erittyy kaikilla terveillä yksilöillä B-soluista ja erittyy munuaisten kautta. Koska HL:n tapauksessa tulehdussytokiinit ovat korkeita, ne stimuloivat beeta 2 -mikroglobuliinin tuotantoa suurina määrinä. Tämän vuoksi kohonnut beeta 2 -mikroglobuliinipitoisuus, jota tavallisesti havaitaan noin 5-30 prosentilla diagnoosin saaneista potilaista vaiheesta riippuen, on tunnetusti tärkeä ennusteellinen tekijä taudin uusiutumisen kannalta.

• • Muut tekijät:

Edellä mainittujen ennustetekijöiden lisäksi myös sytokiinitasot (IL-10, IL-6, CD30, TNF jne.) eli niin sanotut tulehdusmerkkiaineet auttavat ymmärtämään taudin ennustetta.

Geneettiset markkerit tai kromosomipoikkeavuudet, joita tutkittiin HRS-soluissa (Hodgkinin ja Reed Sternbergin solut, jotka ovat tyypillisiä HL:lle), kuten mutaatiot bcl2-geenin ilmentymisessä (säätelyproteiini, joka säätelee solukuolemaa tai apoptoosia, liittyy myös huonoon ennusteeseen.

Prognostinen tekijä hoitoprotokollan valinnassa:

Paras hoitoprotokolla valitaan useiden ennakoivien sekä ennusteellisten tekijöiden perusteella. Jos kyseessä on indolentti lymfooma, voidaan suositella myös tarkkailua.

Säteilyhoitoa käytetään, kun imusolmukkeet ovat paikallisia. Kun annetaan kemoterapiaa tai sädehoitoa, se voi tuhota luuydinsoluja, ja luuydinsiirto voi olla myös aiheellinen. Nämä luuydinsolut auttavat palauttamaan elimistöön terveitä soluja. Lymfooman hoidossa tutkitaan laajalti uusia ja parannettuja hoitomuotoja/biologisia lääkkeitä, kuten monoklonaalisia vasta-aineita (Rituxan ®), radioimmunoterapiaa ja sytokiinihoitoa, kuten IL-2:ta.

Lopputuloksen parantaminen

Lymfoomasta on saatavilla lukuisia ennustetekijöitä. Uusien tehokkaiden hoitomuotojen tulon sekä biomarkkereita ja syöpägenetiikkaa koskevan tieteen kehittymisen myötä ollaan pääsemässä uuteen yhteisymmärrykseen siitä, miten uudet tutkimustiedot ja ennustetekijöiden ymmärtäminen voidaan yhdistää, jotta voidaan mielekkäästi laatia sopiva hoitoprotokolla. On sanomattakin selvää, että ennustetekijöiden pitäisi auttaa osittamaan hoito riskiprofiilin mukaan ja tunnistamaan potilaat, joilla on riski epäonnistua. Jos tätä tietoa ei sovelleta oikein, on todennäköistä, että jotkin aiemmin tärkeinä pidetyistä ennustetekijöistä voivat muuttua merkityksettömiksi, kun käytetään nykyaikaisia menestyksekkäitä hoitomuotoja. Siksi ennustetekijöiden arvo on päivitettävä säännöllisesti ja mukautettava sitten uusiin kehittyviin biomarkkereihin.

Lymfoomapotilailla on toivoa, sillä immunoterapian tutkimus tuottaa uusia ja tehokkaita hoitomuotoja. Ne voivat vaihtelevasti tasapainottaa joidenkin epäsuotuisten kliinisten tekijöiden haittavaikutuksia.