Olkapään takaosan sijoiltaanmeno

Olkapään takaosan sijoiltaanmenokeskustelu

Mitä nämä röntgenkuvat osoittavat? Mitä merkkejä etsitään röntgenkuvasta tässä tilassa? Mitä muita kuvia tilaisit diagnoosin vahvistamiseksi/varmistamiseksi?

Takimmainen olkapään sijoiltaanmeno

Takimmaiset olkapään sijoiltaanmenot muodostavat pienen vähemmistön olkapään kokonaissijoiltaanmenotapauksista, Niiden osuus on 2-4 prosenttia tapauksista. Kliinisen epäilyn vähäisyyden ja riittämättömän kuvantamisen vuoksi ne jäävät kuitenkin usein huomaamatta.

Jopa noin puolet olkapään takaosan sijoiltaanmenoista jää diagnosoimatta ensiesittelyssä.

Mekanismi

Traditionaalisesti takaosan sijoiltaanmenot on yhdistetty epileptisiin kohtauksiin, suurienergisiin traumoihin, sähköshokkiin ja sähköshokkihoitoon, joskin erityisesti sähköshokkihoitoon liittyvä ilmaantuvuus on jonkin verran vähentynyt viime vuosina.

Usein takimmaiseen sijoiltaanmenoon liittyy yläraajan niskan murtuma tai tuberositeetin murtuma. Keskustelu rajoittuu kuitenkin vain yksinkertaisiin sijoiltaanmenoihin.

Traumaattisissa takimmaisissa sijoiltaanmenoissa vamma johtuu lähes aina putoamisesta ojennettuun, sisäänpäin kiertyneeseen käsivarteen. Törmäyksen voima työntää olkaluun pään posteriorisesti ulos polvilumpion ontelosta.

Kyynärluun pään anteromediaalisen puolen murtuma (McLaughinin vaurio tai käänteinen Hill-Sachsin vaurio) voi olla seurausta siitä, että kyynärluu pakotetaan glenoidin takahuulta vasten.

Jos sijoittelu viivästyy, se voi pahentaa tämän vaurion vakavuutta ja johtaa uusiin komplikaatioihin. Siirtymä voi johtaa myös kapseliluun repeämiin, glenoidin reunamurtumiin tai kiertäjäkalvosimen repeämiin.

Kun kyseessä on molemminpuolinen posteriorinen sijoiltaanmeno, se on lähes aina sekundaarinen kouristustoiminnan seurauksena. Kohtausaktiivisuuden yhteydessä sisäiset rotaattorilihakset (teres major ja subscapularis) voittavat ulkoiset rotaattorilihakset (teres minor, infraspinatus) ja saavat humeruksen pään sijoiltaan.

Takaosan sijoiltaanmenoa on harkittava erotusdiagnoosina jokaisessa kohtauksessa, jossa olkapää kärsii kipua ja liikkumattomuutta kohtauksen jälkeen.

Rotaattorimansetin lihakset: lihaksista ja jänteistä koostuva kapselikappale, joka stabiloi yhdessä glenohumeraalista niveltä.

• Teres minor: sisäsyntyinen olkalihas, joka vastaa olkavarren lateraalisesta/ulkoisesta rotaatiosta olkapäässä
• Supraspinatus: nivelen stabiloija, osallistuu olkavarren abduktioon ja vaikuttaa heikosti olkavarren lateraaliseen rotaatioon
• Infraspinatus: Insertoituu isomman kyhmyn keskimmäiseen fasettiin. Sen ensisijainen tehtävä on olkanivelen ulkorotaatio ja lapaluun abduktio.
• Subscapularis: kiertää olkaluuta sisäisesti, ja tietyissä asennoissa subscapularis huolehtii adduktiosta ja ekstensiosta
• Teres major: saa alkunsa lateraalisen lapaluun alemmasta kolmanneksesta. Se asettuu mediaalisesti intertubercularin uraan. Sen tehtävänä on huolehtia olkapään ojennuksesta, adduktiosta ja sisärotaatiosta

Esiintyvyys

Olkanivel on yleisin sairaalahoitoon tuleva sijoiltaan mennyt nivel. Takimmaisten sijoiltaanmenojen osuus kaikista olkapään sijoiltaanmenoista on 2-4 %. Noin 15 prosentissa näistä tapauksista kyseessä on molemminpuolinen posteriorinen olkapään sijoiltaanmeno

Posteriorisen sijoiltaanmenon suurin esiintyvyys on 35-55-vuotiailla miehillä, minkä uskotaan johtuvan siitä, että tässä ryhmässä esiintyy useammin voimakkaita iskuja aiheuttavia vammoja, jotka ovat seurausta suuremmasta määrästä urheilu- ja moottoriajoneuvovammoja. Miesten suurempi lihasmassa takimmaisen olkavyön ympärillä voi myös edistää sijoiltaanmenoa kouristustoiminnan aikana.

Esiintymistapa

Useimmissa tapauksissa kyseessä on traumaattinen vamma, kaatuminen ojennettuun käteen tai kouristustoiminta. Myös muut kuin epileptiset kohtaukset, kuten lääkkeiden vieroitusoireet tai hypoglykemia, olisi otettava huomioon.Vaikka akuuttiin sijoiltaanmenoon liittyisikin huomattavaa kipua, akuuteissa tapauksissa kipu voi olla vähäisempää kohtauksen jälkeisen vähentyneen nociception tai lääkkeiden jatkuvien vaikutusten vuoksi.

Kroonisissa tapauksissa ensisijaisena huolenaiheena on todennäköisemmin heikentynyt liikuntakyky kuin kipu. Potilas saattaa valittaa liikuntakyvyn heikkenemistä ja vaikeuksia toiminnoissa, kuten hiusten kampaamisessa tai kasvojen pesemisessä. Diagnoosi voi olla posttraumaattinen jäykkä olkapää tai jäätynyt olkapää.

Tyypillisesti kättä pidetään sisärotaatiossa ja adduktiossa. Merkittävin tutkimuslöydös on, että käsivarren aktiivinen ja passiivinen ulkokierto on rajoitettu, koska olkavarren pää on tarttunut glenoidivanteeseen. Ainoa muu selvä diagnostinen piirre tutkimuksessa on olkavarren pään tunnustelu taka-asennossa. Muita fysikaalisia merkkejä, kuten koracoideus processuksen ja acromionin korostuminen anteriorisesti ja humeruksen pään korostuminen posteriorisesti, voi esiintyä, mutta ne eivät ole yhtä merkittäviä.

Esimerkki: Myöhästynyt esitys

Alhaalla on esimerkki molemminpuolisista posteriorisista olkapään sijoiltaanmenoista moottoriajoneuvo-onnettomuuden jälkeisellä potilaalla, jolla oli merkittävä päävamma, ja pitkäaikaisella tehohoitopotilaalla, jolla oli trakeostomia

Complications

• Osteonecrosis of the humeral head
• Acute re-sijoiltaanmeno
• toistuva olkapään takaosan instabiliteetti
• Nivelen jäykkyys ja toimintakyvyttömyys
• Posttraumaattinen nivelrikko

Radiologiset löydökset

Ihanteellinen kuva takimmaisen sijoiltaanmenon tunnistamiseen on akselikuva, jossa potilaan käsivarsi on abduktoitu 70-90 astetta ja kuva on otettu 45 asteen kulmasta kainalon läpi.

Tämä olisi tehtävä osana vakiokuvantamista olkapäävamman jälkeen yhdessä olkapään AP- ja lateraalikuvien kanssa. Pelkkä AP-kuvaus ei riitä takaosan sijoiltaanmenon poissulkemiseen, sillä se on usein normaali tai lähes normaali.

AP-kuvassa on kuvattu useita radiologisia merkkejä, joita ovat mm. seuraavat:

• Lightbulb sign – Humeruksen pää samalla akselilla kuin akseli, jolloin syntyy hehkulampun muoto
• Humeruksen sisäkierto
• The ’rim sign’ – glenohumeraalisen tilan laajeneminen
• The ’vacant glenoidal merkki” – Kun anteriorinen glenoidi näyttää tyhjältä
• ”kaukalon merkki” – Pystysuora viiva, joka syntyy anteriorisen humeruksen pään murtuman vaikutuksesta

Jos kipu tai lihaskouristus rajoittaa liikkumista ja jos kainalokuvaa ei voida ottaa, voidaan käyttää vaihtoehtoisia kuvantamismenetelmiä:

• Aksillaarikuva, rullattu kasetti – jos potilas ei pysty abduktoimaan kättään, rullattu kasetti voidaan asettaa kainaloon, jolloin saadaan samanlainen kuva, jossa on jonkin verran suurennusta ja vääristymää reunoilla
• Transthorakaalinen sivukuva – sivukuvaus, jossa normaali käsivarsi on nostettu potilaan pään päälle, ja säde kulkee vaakasuoraan normaalin kainalon läpi
• Trans-scapulaarinen näkymä – otettu posteriorista anterioriseen, säde suunnattu lapaluun pitkän akselin linjaa pitkin
• Valpeau-näkymä – potilas seisoo selkä pöytää vasten, ylävartalo taivutettuna 40-65 astetta taaksepäin, säde suunnataan pystysuoraan olkapään läpi ylhäältä päin

Muut kuvantamismenetelmät

TKT-kuvausta voidaan käyttää, ja sillä voidaan paremmin määritellä luustovauriot, okkultiset yläraajan pään ja kaulan murtumat, mutta sen käyttö on yleensä pikemminkin hoidon ohjeena kuin diagnostisena välineenä. 3D-CT-rekonstruktioita voidaan käyttää myös operatiivisen korjausleikkauksen suunnittelussa.

MRI-kuvausta voidaan käyttää pehmytkudosten ja kiertäjäkalvosimen vammojen tarkempaan visualisointiin. Ultraäänikuvantamista on käytetty posteriorisen sijoiltaanmenon diagnostiikassa, mutta sen rajoitukset luisten rakenteiden vaurioiden tunnistamisessa rajoittavat sen käyttöä seulontatyökalua laajemmaksi.

3D-CT-rekonstruktio

Hoito

Hoitojakso riippuu vamman vaikeusasteesta ja ajankohdasta. Jos kyseessä on yksinkertainen sijoiltaanmeno, jossa impressiomurtuma koskee alle 25 %:a olkavarren päästä ja joka on diagnosoitu välittömästi tai kuuden viikon kuluessa vammasta, suljettu repositio on yritettävä tehdä yleisanestesiassa.

Reduktiota voidaan yrittää Depalma-menetelmällä, jossa vahingoittunutta käsivartta ensin addusoidaan ja kierretään sisäisesti ja käytetään kaudaalista vetoa. Tämän jälkeen, vetoa ja sisäkiertoa ylläpitäen, työntämällä käsivarren mediaalista puolta sivusuunnassa irrotetaan olkavarren pää glenoideus fossasta. Lopuksi käsivarsi ojennetaan ja olkaluu putoaa takaisin paikalleen.

Nivelen stabiliteetti on arvioitava reponoinnin jälkeen, ja nivel on immobilisoitava neutraaliasentoon tai ulkokiertoasentoon 4 viikoksi. Jos nivelen instabiliteetti säilyy reponoinnin jälkeen, sitä voidaan hoitaa joko immobilisaatiolla tai täydentävällä stabilointimenetelmällä.

Jos suljettu reponointi ei onnistu, voidaan tehdä avoin reponointi. Yleensä näin tehdään, jos diagnoosi on viivästynyt tai olkaluun pään vaurio on suurempi.