Nuori mies esittää päänsärky, vatsavaivat, ihottuma

Issue:

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Vastaanota sähköpostiviesti, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa

Anna sähköpostiosoitteesi, jotta saat sähköpostiviestin, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

On kouluunpaluun aika, ja olet päivystämässä lasten päivystyspoliklinikalla, kun 18-vuotias mies saapuu tutun tarinan kanssa. Hän aloitti hiljattain yliopistossa jääkiekkostipendin turvin, ja hänellä meni hyvin, kunnes pari päivää sitten hän sairastui influenssaan, jota hän luuli lieväksi influenssaksi. Pieni päänsärky ja vatsavaivat eivät olleet hänelle mikään syy jättää väliin eilistä isoa peliä konferenssikilpailijaa vastaan. Vaikka hän kuinka yritti pumpata itseään ylös, hän kuitenkin tuntui laahustavan jäällä koko illan. Kaiken kukkuraksi hänen koko yläselkänsä ja niskansa ovat jäykistyneet, ja hänellä on ollut päänsärky, jota hän ei voi ravistella.

Andrew Krakowski, MD

Potilas vietti suurimman osan päivästä asuntolahuoneessaan ja juoksi vessaan noin puolen tunnin välein oksentamaan. Hän kertoi olleensa hieman kevytmielinen, mutta arveli, että hänellä oli vain krapula viime yön jälkibileistä. Lopulta hän toi itsensä sairaalaan huomattuaan, että hänen asuntolahuoneensa valot kirjaimellisesti satuttivat hänen silmiään.

Tämän anamneesin perusteella olet rajannut diagnoosisi, ja fyysinen tutkimus vahvistaa kliiniset epäilyksesi. Asetat potilaan välittömästi karanteeniin ja aloitat hänelle lääkityksen, joka lopulta pelastaa hänen henkensä.

Minkä ihottuman kuvauksen kirjasit todennäköisimmin sairauskertomukseen, joka vastaa parhaiten potilaan antamia kliinisiä oireita?

A.Ihottuma, joka koostuu haaleista vaaleanpunaisista makuloista, jotka kehittyvät nopeasti hennoiksi pisaramaisiksi rakkuloiksi erytematoottisen pohjan päällä; ihottumat muuttuvat nopeasti märkärakkulaisiksi, napamaisiksi ja sitten kuorettuvat.

B. Pienet (4 mm – 8 mm), nopeasti haavaantuvat rakkulat, joita ympäröi redareola suun limakalvolla, kielessä, pehmeässä suulakihalkiossa ja ientaskussa. Tähän enanthemiin liittyy punaisia papuloita kämmenissä ja jalkapohjissa, jotka muuttuvat nopeasti harmaiksi, 3-7 mm:n rakkuloiksi, joita ympäröi punainen halo käsissä ja jaloissa.

C. Ei-valkoistavat, 1 mm:n – 3 mm:n, kulmikkaan muotoiset, vaaleanpunaiset makulatuurat ja papulat, joissa on hieman koholla olevat punaiset reunat ja hieman painuneet keskukset. Haavaumat sijaitsevat pääasiassa vartalossa ja alaraajoissa; ekhymoosia, rakkuloita ja nekroosia ei ole havaittu.

D.Hieman kutiavat, symmetriset, monomorfiset, litteät, vaaleanruskeat, vaaleanpunaiset, halkaisijaltaan 1-10 mm:n papulopapulit tai papulovesikkelit, joita esiintyy kasvoissa, pakaroissa, kyynärvarressa ja jalkojen ojentajalihaksissa, mutta jotka eivät koske runkoa.

Vastaus A vastaa parhaiten herpes simplex -virusinfektiota. Vastaus B on klassinen kuvaus käsi-jalka-suu-taudista, kun taas D kuvaaGianotti-Crosti-oireyhtymän ihottumaa. Näin ollen oikea vastaus on C, koska potilas kärsi Neisseria meningitidis -nimisen anaerobisen gramnegatiivisen diplokokin aiheuttamasta akuutista infektiosta.

Akuutin meningokokkeemian erotusdiagnostiikka on laaja; huomioon on otettava muutbakteeriperäiset septiseemiat, Rocky Mountain -pilkkukuume, toksinen sokkioireyhtymä,purpura fulminans, gonokokkeemia, Henoch-Schonleinin purppura, leptospiroosi jaenterovirusinfektiot.

Ajattelu oppikirjan ulkopuolella

Infektio N. meningitidis -bakteeriin johtaa yleensä oireettomaan kantajatilaan, joka antaa elinikäisen immuniteetin tietylle alaryhmälle, jota kantaja kantaa.Myös ylähengitystieoireita sekä bakteeremiaa ilman sepsistä voi esiintyä. Akuutin meningokokkeemian (jolle on ominaista kuume, vilunväristykset, hypotensio ja aivokalvontulehdus) ilmaantuessa jopa kahdelle kolmasosalle potilaista voi kehittyä ihottuma, joka muodostuu tyypillisesti petekiaalisesta ihottumasta, joka koskee vartaloa ja alaraajoja. Petekiat ovat yleensä pieniä, tähtimäisiä ja metallinharmaita, joissa on koholla oleva reuna ja hieman painunut rakkulamainen tai märkärakkulamainen keskus. Limakalvopinnat, mukaan lukien kämmen- ja bulbaarinen sidekalvo, voivat olla mukana, ja kämmenet, jalkapohjat ja pää ovat suhteellisen säästyneet.

Fulminantissa meningokokki-infektiossa ihottuma voi edetä verenpurkaumaksi, bullooisiksi hemorragisiksi vaurioiksi ja iskeemisiksi nekrooseiksi, joihin liittyy irtoamista ja lopulta escharin muodostumista. Digitaaliseen iskeemiseen nekroosiin liittyvä autoamputaatio on mahdollinen komplikaatio. Tässä tilanteessa esiintyvä kuluttava koagulopatia ennustaa huonoa ennustetta.

Joidenkin potilaiden ainoa iholöydös voi olla ohimenevä, kalpeahko, morbilliforminen ihottuma. Meningokokki-diagnoosia ei näin ollen pidä sulkea pois pelkästään sen perusteella, että ihottumaa ei esiinny.

Hoitoa ei myöskään pidä viivyttää, koska aika on ratkaisevan tärkeää. Verestä, ihosta ja aivo-selkäydinnesteestä otetut N. meningitidis -viljelmät vahvistavat diagnoosin, vaikka näiden testien herkkyys voi olla alhainen antibioottien antamisen jälkeen. Akuuttia meningokokkeemiaa sairastavien potilaiden biopsianäytteissä esiintyy leukosytoklastista vaskuliittia ja tromboosia, ja ihovaurioista peräisin olevat organismit voidaan havaita Gramsin värjäyksellä. Ihokudosnäytteiden reaaliaikainen polymeraasiketjureaktio voi auttaa diagnoosin varmistamisessa, jos se on saatavilla.

Potilaat, joilla on suurin riski

Tämän tapauksen kannalta erityisen merkityksellinen on CDC:n raportti, jonka mukaan korkeakoulujen fukseilla, erityisesti asuntoloissa asuvilla, on hieman kohonnut riski sairastua meningokokkitautiin verrattuna muihin samanikäisiin.

Yhdysvalloissa on tällä hetkellä kaksi rokotetyyppiä, joille on myönnetty lupa suojautua meningokokkitautia vastaan: alkuperäinen meningokokki-polysakkaridirokote eli MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur) ja uudempi nelivalenttinen meningokokkikonjugaattirokote eli MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Molemmat suojaavat meningokokin A-, C-, Y- ja W-135-alatyyppejä vastaan.

ACIP suosittelee, että tuleville ja nykyisille korkeakoulujen ensikertalaisille (ja heidän vanhemmilleen), jotka aikovat asua tai jo asuvat asuntoloissa, tiedotetaan meningokokkitautiriskeistä ja rokotuksen eduista. Opiskelijoiden, jotka haluavat vähentää meningokokkitautiriskiä, olisi otettava rokotus. Koska rokote on turvallinen ja tehokas, se voidaan antaa myös fukseille, jotka haluavat vähentää meningokokkitautiriskiä.

Onneksi useimmat osavaltiot ovat hyväksyneet lainsäädäntöä, joka velvoittaa korkeakouluja tiedottamaan meningokokkitautiriskistä tuleville opiskelijoille ja/tai kampuksella asuville opiskelijoille. Joissakin osavaltioissa rokottaminen on nyt pakollista tietyille opiskelijoille, ellei rokottamisesta ole myönnetty poikkeuslupaa.

Lisätietoja: www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, suoritti lastenlääketieteen erikoistumisjakson JohnsHopkins Medical Institutessa ja ihotautien erikoistumisjakson Kalifornian yliopistossa San Diegossa. Hän on tällä hetkellä lasten dermatologian apulaisprofessoriRady Childrens Hospitalissa, San Diegossa. Näe hänet Outdoor Channelilla boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show -ohjelman (email:[email protected]) juontajana. Ilmoitusvelvollisuus: Tohtori Krakowskireportoi ei asiaankuuluvia taloudellisia paljastuksia.

Seuraa PediatricSuperSite.comia Twitterissä.