Neurokystiserkoosin diagnostiikka ja hoito

Abstract

Neurokystiserkoosi, Taenia solium -heisimadon toukkamuodon aiheuttama infektio, on yleisin keskushermoston loistauti ja yleisin hankitun epilepsian syy maailmanlaajuisesti. Tämä sairaus on pääasiassa ollut endeeminen tauti matalan sosioekonomisen aseman maissa, mutta lisääntyneen muuttoliikkeen vuoksi neurokystiserkoosia diagnosoidaan yhä useammin korkean tulotason maissa. Kolmen viime vuosikymmenen aikana parantunut diagnostiikka, kuvantaminen ja hoito ovat johtaneet tarkempaan diagnoosiin ja parantaneet potilaiden ennustetta. Tässä artikkelissa tarkastellaan neurokystiserkoosia koskevaa nykykirjallisuutta, mukaan lukien uudempi diagnostiikka ja hoidon kehitys.

1. Johdanto

Neurokystiserkoosi (NCC) on Taenia solium -heisimadon toukkavaiheen aiheuttama neurologinen infektio. Kehitysmaissa NCC, keskushermoston (CNS) infektio T. solium -toukilla, on yleisin hankitun epilepsian syy . Globalisaation vuoksi monet teollisuusmaiden lääkärit, jotka eivät tunne NCC:tä, joutuvat nyt hoitamaan tätä tautia. Ihmiset ovat tämän loisen lopullisia isäntiä, ja siat ovat väli-isäntiä. Aikuinen heisimato kehittyy ihmisisännissä sen jälkeen, kun he ovat nauttineet elävää cysticercusta liian vähän kypsennetyssä sianlihassa. NCC kehittyy, kun ihminen nauttii vahingossa munia. Tämä tapahtuu, kun ihmisen kantajien ulosteet saastuttavat elintarvikkeita, vaikka tärkein riskitekijä kystiserkoosin saamiseksi on heisimadon kantajan läheisyys . Aikuiset heisimadot erittävät proglottideja, ja kukin proglottidi sisältää noin 1000-2000 munaa. Kun heksakantti-alkio saavuttaa parenkyymin, se muodostaa kysticercien, jotka käyvät läpi neljä involuutiovaihetta .

Ensimmäinen on vesikulaarinen vaihe, jolle on ominaista kysta, jossa on läpikuultava vesikulaarinen seinämä, läpinäkyvää nestettä ja elinkelpoinen invaginoitunut scolex. Tämän vaiheen aikana isännän tulehdusreaktio on vähäinen. Tämän jälkeen kystaan kehittyy paksu rakkulaseinä, neste muuttuu sameaksi ja skoleksi rappeutuu seuraavassa vaiheessa, jota kutsutaan kolloidivaiheeksi. Isännän voimakas tulehdusreaktio on nähtävissä, ja se näkyy patologiassa, joka paljastaa eriasteisia akuutteja ja kroonisia tulehduksia . Röntgentutkimuksessa havaitaan kystisiä leesioita, joissa on turvotusta ja laajentumia, ja kouristukset ovat yleisiä . Kysta jatkaa rappeutumistaan siirryttäessä granulaariseen vaiheeseen, jolle on ominaista paksu rakkulaarinen seinämä, rappeutunut skoleksi, glioosi ja vähäinen tulehduksellinen isäntävaste. Lopulta loinen muuttuu karkeiksi kalkkeutuneiksi kyhmyiksi; kalkkivaihe .

2. Neurokystiserkoosin (NCC) kliiniset ilmenemismuodot

NCC:n kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat oireettomista hengenvaarallisiin. Keskushermostossa se voi vaikuttaa parenkyymiin, subaraknoidaalitilaan tai intraventrikulaariseen järjestelmään. Silmä- ja selkäsairauksia esiintyy, mutta ne ovat harvinaisempia. Kliiniset oireet ovat siis pleomorfisia ja riippuvaisia kystien sijainnista, lukumäärästä ja vaiheesta niiden ilmaantuessa. NCC on johtava aikuisiän epilepsian aiheuttaja niillä maailman alueilla, joilla se on endeeminen, erityisesti Latinalaisessa Amerikassa, Aasiassa ja Afrikassa. Kohtaukset ovat yleensä yleistyneitä toonis-kloonisia tai yksinkertaisia osittaiskohtauksia. Epilepsiaa esiintyy useammin potilailla, joilla on parenkymaalinen sairaus, vaikka sitä voi esiintyä potilailla, joilla on kystia aivokuoren sulcissa . Kystiserkoosin aiheuttamia kohtauksia esiintyy yleensä silloin, kun kuoleva kysta saa aikaan tulehdusreaktion, mutta niitä on raportoitu myös kystisessa vaiheessa. Monilla potilailla epilepsia voi olla ainoa taudin ilmenemismuoto, ja 50-70 prosentilla potilaista esiintyy toistuvia kohtauksia .

Kystiserkoosi voi aiheuttaa kohtauksia monin eri tavoin. Kuten todettiin, kohtauksia voi esiintyä taudin alkuvaiheessa elinkelpoisiin tai rappeutuviin kystiin liittyvän voimakkaan tulehduksen yhteydessä. Niitä voi esiintyä myös sekundaarisesti vaskuliitin ja infarktin seurauksena, joita esiintyy subaraknoidaalitaudin yhteydessä. Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että kalkkeutunut NCC on osallisena kouristuskohtausten ja epilepsian kehittymisessä ja ylläpitämisessä. Potilailla, joilla esiintyy kouristuksia alueilla, joilla T. solium -tartunta on endeeminen, on tietokonetomografiassa (CT) havaittuja kalkkeutuneita aivomuutoksia, jotka ovat tyypillisiä NCC:lle. Väestöpohjaisissa tutkimuksissa TT:ssä todetut kalkkivauriot ovat paljon yleisempiä kuin elinkelpoiset kystat, ja ne ovat yleisempiä epilepsiapotilailla kuin oireettomilla potilailla . Vahva näyttö tukee kalkkeutuneiden leesioiden merkitystä kouristuskohtauksissa; aivojen kalkkeutumien esiintyvyys on suuri kouristuspotilailla, joilla ei ole muita etiologisia syitä, ja on olemassa positiivinen korrelaatio sellaisten endeemisten populaatioiden välillä, joissa kalkkeutumien osuus on lisääntynyt, ja kouristusaktiivisuuden välillä. Lisäksi henkilöillä, joilla on kalkkeutuneita granuloomia, on kohonnut riski saada jatkuvia kohtauksia .

On saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että episodisesti esiintyvä perilesionalinen turvotus liittyy kohtauksiin . Perilesionalinen turvotus näkyy kirkkaana signaalina magneettikuvauksessa (MRI) FLAIR- tai T2-kuvantamisessa (kuva 1). Siihen liittyy lähes aina kalsifikaatiokeskittymän ympärillä tehostumista. Aiemmin kalkkeutunut NCC on luokiteltu taudin inaktiiviseksi muodoksi, mikä viittaa siihen, että sen merkitys on vähäisempi kuin muilla NCC:n muodoilla . Viime aikoina yhä useammassa kirjallisuudessa on havaittu, että kalkkeutumiseen liittyvä perilesiaalinen turvotus näyttää olevan suhteellisen yleinen ilmiö, ja kirjallisuudessa on raportoitu 23-35 prosenttia . Perilesionaalisen turvotuksen luonnollista kulkua tai patofysiologiaa ei vielä tunneta, mutta näyttää siltä, että se toistuu, ja toistuvat episodit liittyvät yleensä potilaan samoihin vaurioihin. Hiljattain tehdyssä prospektiivisessa yhdistetyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa seurattiin 110 potilasta, joilla oli kohtauksia tai päänsärkyä ja kalkkivaurioita endeemisellä alueella, toistuvien kohtausten varalta. Niistä potilaista, joilla oli toistuvia kohtauksia, 50 prosentilla todettiin magneettikuvauksessa perilesionaalista turvotusta, kun taas 9 prosentilla oireettomista vastaavista kontrolleista. Tämä tutkimus viittaa siihen, että perilesionaalinen turvotus on yleinen ja mahdollisesti ehkäistävissä oleva kohtausten syy endeemisillä alueilla.

(a)

(b)

(a)
(b)

Vaikka kohtaukset ovatkin tavallisin parenkymaalisen NCC:n kliininen ilmenemismuoto, on raportoitu myös keskushermosto-oireita, ja ne liittyvät tavallisesti parenkymaalista tautia sairastavilla yksilöillä esiintyvien parasiittien lukumäärään, kokoon ja sijaintiin. Kallonsisäistä hypertensiota voi esiintyä parenkymaalista NCC:tä sairastavilla potilailla, ja sitä kutsutaan kystiserkoottiseksi enkefaliitiksi . Tämä ilmenemismuoto on kuvattu parhaiten lapsilla ja nuorilla naisilla, ja se on seurausta akuutista tulehdusreaktiosta massiiviseen kystiserkoottiseen infektioon, joka johtaa aivojen turvotukseen. Potilailla esiintyy oireyhtymää, jolle on ominaista tajunnan hämärtyminen, kouristuskohtaukset, heikentynyt näöntarkkuus, päänsärky, oksentelu ja papillödeema ja joka voi alkaa subakuutisti tai akuutisti . Näitä potilaita hoidetaan mannitolilla ja kortikosteroideilla tulehduksen ja kallonsisäisen hypertension hallitsemiseksi. Potilaat voivat jopa tarvita dekompressiivista temporaalista kraniotomiaa. Henkilöt, joilla on tämä NCC:n muoto, eivät ole ehdokkaita parasiittilääkkeille, koska hoito voi pahentaa tulehdusta ja turvotusta. Muita kallonsisäisen verenpainetaudin syitä parenkymaalista NCC:tä sairastavilla potilailla ovat muun muassa suuren kystan kehittyminen, joka siirtää keskilinjan rakenteita tai estää aivo-selkäydinnesteen (CSF) virtauksen aivojen akveduktissa.

NCC:n psykiatrisia ilmenemismuotoja, kuten masennusta ja psykoosia, on kuvattu . Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että krooniseen psykiatriseen laitoshoitoon otetuilla potilailla oli todennäköisemmin positiivinen serologia T. soliumille kuin terveillä kontrolleilla yhteisössä. Näistä laitoshoidossa olevista potilaista mielenterveyskuntoutujilla todettiin olevan suurempi riski sairastua kystiserkoosiin kuin potilailla, joilla oli muita psykiatrisia häiriöitä. Näillä potilailla ei ollut aikuisia Taenia spp. -lajeja ulosteessaan eikä heillä ollut keskushermoston kuvantamista, mutta positiivisen kystiserkoosiseerologian suuri esiintyvyys psykiatristen laitoshoitopotilaiden ryhmässä viittaa siihen, että kystiserkoosin osuus on suuri tässä potilasryhmässä . Lisätutkimuksia tarvitaan NCC:n ja psykiatrisen sairauden välisen suhteen selvittämiseksi.

Subaraknoidaalinen NCC on yleinen löydös ruumiinavauksessa, mutta kun kysticerciitit löytävät tiensä Sylvian fissuuraan tai basilaarisiin cisternoihin, lopputulos voi olla potilaalle tuhoisa. Cysticercus-toukka (sen jälkeen kun se on uppoutunut parenkyymiin) käy läpi neljä kehitysvaihetta: rakkulamainen, rakkulamainen kolloidinen, rakeinen nodulaarinen ja nodulaarinen kalkkiutunut . Tätä kehitystä ei tapahdu NCC:n intraventrikulaarisessa tai subaraknoidaalisessa muodossa. Kysternaalista NCC:tä kutsutaan myös kysticeroosin racemose-tyypiksi. Racemose NCC viittaa ”poikkeavasti lisääntyviin cestode-toukkiin”, jotka ilmenevät yksinäisinä tai moninkertaisina kapseloimattomina rakkuloina, jotka puhkeavat eksogeenisesti muodostaen viinirypäleitä muistuttavan multilokulaarisen kystan . Rypäletyyppisiä moninkertaisia kystia esiintyy aivoissa ja niiden ympärillä olevilla rajaamattomilla alueilla, kuten suprasellulaarisissa, sylvialaisissa ja quadrigeminaalisissa cisternoissa. Nämä kystat ovat elinkelvottomia, degeneroituneita, erikokoisia, toisiinsa kytkeytyneitä rakkuloita, joista usein puuttuu skolikseja, ja ne voivat saavuttaa suuria kokoja, jotka aiheuttavat paikallisen massavaikutuksen. Araknoidiittia voi esiintyä, ja sen seurauksena voi syntyä kommunikoiva hydrokefalus, joka on seurausta joko kroonisesta tulehduksesta tai araknoidalihasten fibroosista, joka estää nesteen takaisinimeytymisen, tai subaraknoidaalisen tulehdusreaktion laajenemisesta aivokalvoihin aivojen tyvessä, jolloin Luschkan ja Magendien forminaalit tukkeutuvat. Kystiserkoottinen araknoidiitti voi johtaa kallohermojen jäämiseen aivojen ventraalisella puolella esiintyvien tulehduksellisten eritteiden sisään. Silmänulkoisten lihasten halvaantuminen, diploplia ja papillaariset poikkeavuudet ovat seurausta silmän liikehermojen takertumisesta. Näköhermot ja näköhermosolmuke voivat myös jäädä eksudaattien sisään, minkä seurauksena näöntarkkuus heikkenee ja näkökenttäpuutokset kehittyvät. Akuuttia aseptista aivokalvontulehdusta, joka liittyy subaraknoidaaliseen tautiin, on raportoitu, mutta siihen liittyy harvoin kuumetta ja aivokalvoärsytyksen merkkejä .

Neurokystiserkoosin aivoverisuonikomplikaatioita ovat aivoinfarkti, ohimenevät iskeemiset kohtaukset ja aivoverenvuoto . Yleisimmät mekanismit, joilla NCC aiheuttaa aivoverisuonitautia, liittyvät aivovaltimotulehdukseen, lähinnä niillä henkilöillä, joilla on subaraknoidaalinen kystiserkoosi. Aiemmat kliiniset raportit aivoinfarkteista olivat toissijaisia NCC:n pienten verisuonten osallistumisen vuoksi. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin 28 subaraknoidaalista tautia sairastavaa potilasta, 53 prosentilla oli angiografisia todisteita aivovaltimotulehduksesta, ja keskimmäiset aivovaltimot ja takaraivovaltimot olivat yleisimmin mukana olevia verisuonia, joihin liittyi kliininen aivohalvausoireyhtymä. Aivovaltimotulehduksen esiintymistiheys subaraknoidaalisessa kystiserkoosissa näyttää olevan suurempi kuin aiemmin on raportoitu, ja keskisuurten verisuonten osallistuminen on yleinen löydös .

Ventrikulaarisen NCC:n kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat loisten koon, niiden sijainnin ventrikulaarisen järjestelmän sisällä ja granulaarisen ependymiitin samanaikaisen esiintymisen mukaan . Lateraaliset kammiot aiheuttavat yleensä lisääntyneen kallonsisäisen paineen oireyhtymän, johon voi liittyä fokaalisia neurologisia oireita, jotka johtuvat viereisten rakenteiden puristumisesta . Potilaat, joilla on kolmannen kammion kysticerci, valittavat etenevästi pahenevasta päänsärystä ja oksentelusta, jotka johtuvat kehittyvästä tukoksesta, tai heillä voi esiintyä äkillinen tajunnan menetys akuutin hydrokefaluksen vuoksi . Paroksismaalinen päänsärky ja oksentelu, jotka johtuvat ajoittaisesta tukoksesta aivojen akveduktin tasolla, on kuvattu . Neljännen kammion kystat voivat myös aiheuttaa subakuutin hydrokefaluksen, johon voi liittyä merkkejä aivorungon toimintahäiriöstä neljännen kammion puristumisen seurauksena . Hyvin kuvattu neljännen kammion kystan kliininen oirekuva on Brunsin oireyhtymä, jolle on ominaista episodinen päänsärky, papillödeema, niskan jäykkyys, äkillinen asentohuimaus, joka aiheutuu pään pyörimisliikkeistä, pahoinvointi ja oksentelu, pudotuskohtaukset ja tajunnan menetys, joista toipuminen on nopeaa ja jotka ovat pitkään oireettomia . Kolmannen ja neljännen kystan kystat ovat hyvin kuvattu syy äkilliseen kuolemaan, joka johtuu akuutista obstruktiivisesta hydrokefaluksesta .

Kammioissa oleva rappeutuva kysta voi aiheuttaa koko kammiojärjestelmässä tulehdusreaktion, joka johtaa rakeiseen ependymiittiin. Tällöin kystakapseli voi kiinnittyä kammion seinämään vahvoilla kiinnikkeillä ja fibroosilla . Kallonsisäinen paine voi kohota hydrokefaluksen vuoksi, jos ependymiitti esiintyy aivojen akveduktin tasolla. Näillä potilailla on yleensä kroonisempi taudinkulku kuin potilailla, joilla kysta on neljännessä kammiossa .

Selkäydinvaurio NCC:ssä on harvinainen, 1-5 % kaikista tapauksista . Selkäytimen osallistuminen voi olla intramedullaarista tai ekstramedullaarista, ja jälkimmäinen on yleisempi. Intramedullaariset kystat ovat yleisimpiä rintarangan selkärangassa, ja potilailla esiintyy yleensä vähitellen alkavaa myelopatiaa, joka on samanlainen kuin intramedullaaristen kasvainten oireet . Ekstramedullaariset kystat tai leptomeningeaalinen NCC on yleensä subaraknoidaalisen taudin jatke, joka on siirtynyt basilaarisista säiliöistä. Kystat voivat olla yksittäisiä tai muodostaa useiden kystien rykelmiä, jotka ulottuvat pitkin koko selkäydinkanavaa . Tuloksena syntyvälle kliiniselle kuvalle on ominaista radikulaarinen kipu ja liikehäiriöt, jotka alkavat subakuutisti ja etenevät .

Silmänsisäiset kysticerciat voivat sijaita etukammiossa, linssissä, lasiaisessa ja subretinaalisessa tilassa, mutta jälkimmäinen on yleisin sijainti. Subretinaalitilassa olevat kystat voivat aiheuttaa näöntarkkuuden asteittaista heikkenemistä. Lasiaiskystat voivat aiheuttaa näkökyvyn heikkenemistä, jolloin tuntuu, että jokin liikkuu silmän sisällä. Etukammiossa olevat kystat voivat aiheuttaa vaikean iridosykliitin, kun taas retrookulaariset intraorbitaaliset kystat voivat aiheuttaa näöntarkkuuden heikkenemistä näköhermoon kohdistuvan paineen vuoksi .

3. Radiologiset ilmenemismuodot

Parenkymaalisen NCC:n neurokuvantaminen riippuu parasiittien kehitysvaiheesta. Vesikulaarivaiheessa cysticerci esiintyy kystisina vaurioina aivoparenkyymin sisällä . TT- ja magneettikuvaus osoittavat, että kystan seinämä on ohut ja erottuu hyvin parenkyymistä. Kystoissa ei ole perilesionalista turvotusta, eivätkä ne suurene kontrastiaineen antamisen jälkeen. Niiden sisällä voi olla kirkas kyhmy, joka antaa leesiolle ”reiän ja pisteen” vaikutelman, joka edustaa skoleksia (kuva 2(a)) . Kun kystat alkavat rappeutua, ne näkyvät epämääräisinä vaurioina, joita ympäröi turvotus ja jotka korostuvat kontrastiaineen antamisen jälkeen. Tämä on kystan kolloidinen vaihe ja edustaa NCC:n niin sanottua ”akuuttia enkefaliteettivaihetta”, joka todennäköisesti edustaa isännän voimakasta reaktiota loiseen (kuva 2(b)). Magneettikuvaus paljastaa paksun ja hypointensiivisen seinämän, jossa on merkittävää perilesionalista turvotusta. Perilesiaalinen turvotus näkyy parhaiten magneettikuvauksessa FLAIR-tekniikalla (fluid-attenuated inversion recovery). Granulaariset kysticercit näkyvät kontrastiaineen antamisen jälkeen nodulaarisina hyperdensseinä leesioina, joita ympäröi ödeema tai glioosin reunus (kuva 2(c)) . Kalkkiutuneet (kuolleet) kysticercit näkyvät tietokonetomografiassa pieninä hypertiheinä kyhmyinä ilman perilesionaalista turvotusta (kuva 2(d)) tai epänormaalia tehostumista kontrastiaineen antamisen jälkeen; näitä leesioita ei yleensä havaita magneettikuvauksessa. Sitä vastoin, kun kalkkeutuneisiin leesioihin liittyy perilesionalista turvotusta ja kontrastin voimistumista, ne näkyvät paremmin magneettikuvauksessa.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Basilarikystereiden sisällä olevat kysticerciat jäävät tavallisesti huomaamatta TT-kuvauksessa, ja niiden asianmukaiseen visualisointiin tarvitaan magneettikuvaus. Vaikka useimmat subaraknoidaalikystat aivopuoliskojen kuperuuden yläpuolella ovat pieniä, Sylvianin halkiossa sijaitsevat leesiot voivat olla 50 mm:n tai sitä suurempia; nämä loiset ovat yleensä mulitlobulaarisen näköisiä, syrjäyttävät naapurirakenteita ja käyttäytyvät massaa valtaavina leesioina. Kuitumaista araknoidiittia esiintyy yleisesti subaraknoidaalisessa taudissa, mikä johtaa hydrokefaliaan, joka on yleisin TT-löydös subaraknoidaalisessa NCC:ssä . Leptomeningeaalinen laajentuma aivojen tyvessä havaitaan parhaiten magneettikuvauksessa . Yleisesti ottaen aivoverisuonikomplikaatioiden neurokuvantaminen ei eroa muista syistä johtuvista aivoinfarkteista .

Kammiokystat näkyvät tietokonetomografiakuvissa kystisina vaurioina. Ne ovat aluksi isodenssisiä aivoselkäydinnesteen kanssa, minkä vuoksi ne eivät näy hyvin. Niiden olemassaolo voidaan kuitenkin päätellä kammiojärjestelmän vääristymistä, jotka aiheuttavat epäsymmetristä tai obstruktiivista hydrokefalusta . Sitä vastoin useimmat kammiokystat näkyvät hyvin magneettikuvauksessa, koska niiden signaaliominaisuudet poikkeavat aivoselkäydinnesteen ominaisuuksista, erityisesti FLAIR-tekniikalla . Ne voivat myös liikkua kammioonteloissa potilaan pään liikkeiden seurauksena (kammion migraatiomerkki), ja tämä ilmiö havaitaan parhaiten magneettikuvauksella kuin tietokonetomografialla . Toisinaan tämä löydös helpottaa kammiokystiserkoosin diagnoosia.

Potilailla, joilla on selkärangan NCC, CT voi paljastaa symmetrisen laajentuman selkäytimessä (intramedullaariset kystat) tai pseudoreticulaarisia muodostumia selkäydinkanavassa (leptomeningaaliset kystat). Magneettikuvaus paljastaa intramedullaariset kysticerciat rengasmaisina, voimistuvina leesioina, joissa voi olla eksentrinen hyperintensiivinen kyhmy, joka edustaa scolexia. Myelografialla on edelleen merkitystä selkärangan leptomeningeaalista kystiserkoosia sairastavien potilaiden diagnosoinnissa, koska se osoittaa useita täyttövaurioita kutakin kystaa vastaavassa kontrastiainepylväässä. Leptomeningeaaliset kystat voivat olla liikkuvia (vaihtavat asentoaan potilaan liikkeiden mukaan) .

4. Serologia

Vain T. solium -antigeeneille spesifisten vasta-aineiden osoittamiseen perustuvat testit ovat luotettavia kliinistä diagnoosia ja epidemiologisia tutkimuksia varten. Tähän mennessä nämä testit rajoittuvat niihin, jotka perustuvat T. solium cysticerci -bakteereista peräisin olevien puhdistettujen glykoproteiiniantigeenien käyttöön. Tämänhetkinen valinta on elektroimmunotransferblot (ETIB), jossa käytetään osittain puhdistettuja antigeeniuutteita. Tämän määrityksen spesifisyys on lähes 100 prosenttia ja herkkyys 94-98 prosenttia niiden potilaiden osalta, joilla on kaksi tai useampia kystisiä tai laajenevia leesioita. Näiden testien suurimpana rajoituksena ovat usein väärät negatiiviset tulokset potilailla, joilla on yksittäisiä kallonsisäisiä kysticercejä, joista alle 50 %:lla testi on positiivinen. Spesifisten vasta-ainemääritysten herkkyys on myös suhteellisen alhainen potilailla, joilla on vain kalkkeutuneita kysticercejä.

Verenkierrossa olevan loisantigeenin osoittaminen heijastaa elävien loisten läsnäoloa, mikä osoittaa meneillään olevan elinkelpoisen infektion ja voi mahdollistaa hoidon onnistumisen kvantitatiivisen todentamisen . Garcia ja muut ovat käyttäneet Ag-ELISA-menetelmää, joka perustuu monoklonaalisen vasta-aineen (HP10) käyttöön, joka reagoi elävien kysticercien erittävissä/erittävissä ja pinta-antigeeneissä esiintyvän toistuvan hiilihydraattiepitopin kanssa . Tämän määrityksen herkkyys oli 86 %, kun se testattiin 50 perulaisen NCC-potilaan (CSF) näytteillä. Määrityksen spesifisyys on noin 96 %, ja sitä on käytetty potilaiden seurantaan hoidon jälkeen. Loisen antigeenitasot laskivat merkittävästi 3 kuukautta hoidon jälkeen potilailla, joilla oli albendatsolihoidon jälkeen ”parantunut” parenkymaalinen tauti . Tässä tutkimuksessa todettiin, että herkkyys on alhainen intraparenkymaalissa NCC:ssä, erityisesti potilailla, joilla on vain muutama intraparenkymaalinen kysta . Tutkimuksessa, jossa tutkittiin potilaita, joilla oli hydrokefalia ja NCC, määritys oli positiivinen 14 potilaalla 29:stä, mutta negatiivinen potilailla, joilla oli kalkkeutumia . Antigeenipitoisuuksien (seerumin ja CSF:n) laskua subaraknoidaalitaudin hoidon jälkeen on raportoitu muutamilla potilailla . Subaraknoidaalitaudin hoito on erityisen monimutkaista, eikä hoidon sopivaa päätepistettä ole vahvistettu. Tarvitaan lisätutkimuksia, joissa tätä määritystä käytetään subaraknoidaalipotilaiden seurannassa. Äskettäin on kuvattu monoklonaaliseen vasta-aineeseen perustuva ELISA-testi T. solium -antigeenien osoittamiseksi virtsasta. Virtsan antigeenin kokonaisherkkyys elinkelpoisten loisten havaitsemisessa oli 92 %, ja se laski 62,5 %:iin potilailla, joilla oli yksi kysta. Useimmilla henkilöillä, joilla oli vain kalkkeutunut kystiserkoosi, virtsan antigeeni oli negatiivinen. Tämä määritys voisi olla hyödyllinen NCC:n diagnosoinnissa ja hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

5. Hoito

5.1. Parenkymaalinen tauti

Pratsikvanteli ja albendatsoli ovat parasiittivasta-aineita, jotka ovat tehokkaita T. solium -kysticerciä vastaan tappaen 60-85 % parenkymaalisista aivokysticerceistä . Useimmissa tutkimuksissa kystat vähenevät enemmän albendatsolia annettaessa. Useimmat näistä tutkimuksista ovat kuitenkin olleet kontrolloimattomia, havainnoivia kuvantamistutkimuksia. Useimmissa tutkimuksissa arvioitiin pratsikvantelia annoksella 50 mg/kg/d 2 viikon ajan, vaikka on kuvattu myös tutkimuksia, joissa on käytetty yhden päivän hoitoa. Suurempia annoksia on käytetty, mutta kirjallisuudessa on vain vähän kokemuksia . Aluksi käytettiin albendatsoliannosta 15 mg/kg neljän viikon ajan, mutta myöhemmin annosta pienennettiin 15 päivään ja sitten yhteen viikkoon . Toisen ja viidennen parasiittilääkehoitopäivän välillä neurologiset oireet voivat pahentua, minkä on katsottu johtuvan kysticercien tappamisesta johtuvasta tulehduksesta. Tämän tulehduksen vuoksi steroideja annetaan yleensä yhdessä albendatsolin tai pratsikvantelin kanssa, jotta syntyvää turvotusta voidaan hallita. On huomattava, että steroidit pienentävät pratsikvantelin mutta eivät albendatsolin plasmapitoisuutta.

Satunnaistetut tutkimukset, joissa on arvioitu hoidon kliinistä hyötyä, ovat antaneet ristiriitaisia tietoja, sillä joissakin tutkimuksissa on osoitettu hyötyä ja toisissa ei ole havaittu eroa . On ollut paljon kiistaa siitä, muuttavatko kystisidiset lääkkeet neurokystiserkoosin luonnollista kulkua. Vuonna 2004 tehdyssä satunnaistetussa, plasebokontrolloidussa tutkimuksessa, jossa hoidettiin aikuisia, joilla oli enintään 20 elinkelpoista parenkymaalista kystaa ja joilla oli aiemmin ollut kouristuksia, albendatsolilla, osoitettiin, että kouristukset vähenivät ja kystat paranivat hoidon jälkeen . Vaikka kyseessä oli käänteentekevä tutkimus, hoito ei ollut täysin tehokasta. Kohtauksista vapaaksi tulleiden potilaiden määrä oli samanlainen molemmissa ryhmissä, mutta kohtausten määrän väheneminen hoitoa saaneilla potilailla oli merkittävää potilailla, joilla oli yleistyneet kohtaukset, mutta ei ryhmässä, jolla oli osittaisia kohtauksia. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, johtavatko pidemmät tai toistuvat hoitojaksot siihen, että kohtaukset vähenevät kaiken kaikkiaan ja potilailla on vähemmän jäljellä olevia kysticercioita. Äskettäinen meta-analyysi vahvisti, että parenkymaalisen NCC:n hoito on kliinisesti hyödyllistä . Kirjoittajat päättelivät, että lääkehoito johtaa kolloidisten ja vesikulaaristen kysticercien parempaan häviämiseen, pienempään kouristuskohtausten uusiutumisriskiin potilailla, joilla on kolloidisia kysticercejä, ja yleistyneiden kouristuskohtausten määrän vähenemiseen potilailla, joilla on vesikulaarisia kysticercejä. Tässä meta-analyysissä ei kuitenkaan ollut riittävästi tietoja, jotta olisi voitu vakuuttavasti määrittää joko albendatsolin tai pratsikvanttelin paremmuus NCC:n ensilinjan hoitona. Lukuisista tutkimuksista huolimatta neurokystiserkoosin optimaalista hoito-ohjelmaa ei ole vahvistettu. Näyttö suosii albendatsolia pratsikvantelin sijaan, mutta pidempiä hoitojaksoja ja toistuvia hoitojaksoja saatetaan tarvita potilailla, joilla on useita kystia. Tulevissa tutkimuksissa olisi pyrittävä määrittelemään optimaalinen hoito-ohjelma. Tuoreessa prospektiivisessa, satunnaistetussa, plasebokontrolloidussa tutkimuksessa tarkasteltiin albendatsolin ja pratsikvantelin yhdistelmähoitoa verrattuna pelkkään albendatsoliin 110 lapsella, joilla oli kouristuskohtauksia ja yksittäisiä laajenevia leesioita. Kohtausten toistuvuudessa ja leesioiden häviämisessä ei ollut eroja. Suuremmat tutkimukset ovat perusteltuja yhdistelmähoidolla sekä parenkymaalissa taudissa että neurokystiserkoosin ekstraparenkymaalisissa muodoissa.

Yksittäisillä tehostuvilla leesioilla on hyvä ennuste. Tätä potilasryhmää tutkineet tutkimukset ovat osoittaneet vaihtelevia kliinisiä tuloksia, mikä johtuu todennäköisesti yksittäisten tehostuvien leesioiden morfologian heterogeenisyydestä. Tiukimmassa kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa todettiin aluksi, että kohtausten esiintyvyys lisääntyi, mutta kahden vuoden kuluttua tehdyssä seuranta-arviossa hoidosta saatiin merkittävää hyötyä . Aiemmin mainitussa meta-analyysissä todettiin, että tehostuvat leesiot hyötyivät parasiittilääkehoidosta . Massiiviset nodulaariset kystat, jotka ovat rappeutumassa, ovat hävinneet parasiittivasta-aineiden hoidolla. Kalkkeutuneita kystia ei tarvitse hoitaa parasiittivasta-aineilla .

Kouristuskohtausten hallintaan tulisi käyttää kouristuslääkkeitä. Fenytoiinin ja karbamatsepiinin seerumipitoisuudet voivat laskea, kun niitä annetaan samanaikaisesti pratsikvantelin kanssa .

Kalkkeutuneisiin leesioihin liittyvään perilesionaliseen turvotukseen ei ole osoitettu tehokasta hoitoa. Steroidit voivat hallita oireita, mutta ei ole tietoa siitä, että hoito steroideilla estäisi uusiutuvan turvotuksen . Metotreksaattia on käytetty potilailla, joilla on toistuva perilesionaalinen turvotus, kontrolloimaan isännän tulehdusreaktiota steroidia säästävänä aineena potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaisia steroideja . Potilaita, joilla on kystiserkoottinen enkefaliitti, ei pidä hoitaa kystisidisillä lääkkeillä, koska tämä voi pahentaa kallonsisäistä hypertensiota. Hoidossa on pyrittävä lievittämään turvotusta kortikosteroideilla (enintään 32 mg deksametasonia vuorokaudessa) ja mannitolilla annoksin 2 mg/kg vuorokaudessa .

5.2. Ekstraparenkymaalinen NCC

Subaraknoidaalisen taudin hoidosta ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia. Eräässä potilassarjassa, jossa hoidettiin ainoastaan aivoselkäydinnesteen poistolla, 50 % potilaista kuoli 8 vuoden ja 11 kuukauden mediaaniseurannassa . Subaraknoidaalisessa taudissa on käytetty menestyksekkäästi steroideja sisältäviä kystahoitolääkkeitä ja hydrokefaluksen shunttausta . Kystien ympärillä oleva isännän tulehdusreaktio voi johtaa leptomeningeaalisten verisuonten tukkeutumiseen, mikä johtaa aivohalvaukseen tai hydrokefalukseen . Siksi steroideja on käytettävä hoidon yhteydessä . Useimmat asiantuntijat pitävät subaraknoidaalista NCC:tä indikaationa parasiittilääkehoidolle . Parasiittivasta-aineen annoksesta tai hoidon kestosta tässä NCC:n muodossa ei ole yksimielisyyttä. Tutkimuksessa, johon osallistui 33 potilasta, joilla oli jättiläismäisiä kysticercejä Sylvianin halkiossa ja joita hoidettiin albendatsolilla (15 mg/kg/d 4 viikon ajan), todettiin vain yksi yksittäinen kuolemantapaus, joka johtui aplastisesta anemiasta 59 kuukauden kuluttua, ja potilaat tarvitsivat useita hoitojaksoja . Tämän vuoksi yksi hoitojakso subaraknoidaalista tautia sairastavilla potilailla on todennäköisesti riittämätön, ja joidenkin potilaiden hoitamiseksi saatetaan tarvita pitkäaikaista hoitoa (kuukausia). Myöskään steroidien optimaalista annosta ja kestoa ei ole määritetty. Metotreksaattia on käytetty steroidia säästävänä aineena subaraknoidaalisessa taudissa potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaisia steroideja ja joilla on ollut sietämättömiä sivuvaikutuksia .

Kammioperäisen taudin hoito on yksilöitävä. Neljännen, kolmannen ja lateraalisen kammion antimyrkkyhoidosta on raportoitu . Jos potilailla on hydrokefalia, heille on asennettava shuntti ennen lääkehoitoa . Leikkaus on ollut tämän NCC:n muodon tärkein hoitomuoto. Kirjallisuudessa tuetaan yhä useammin joustavaa neuroendoskopiaa, jonka avulla voidaan poistaa helposti lähestyttävät subaraknoidaaliset kystat ja kystat, jotka ovat jääneet sivukammioon, kolmanteen ja neljänteen kammioon . Magneettikuvauksessa suurentuneet kystat eivät välttämättä sovellu endoskooppiseen poistoon.

On tärkeää tunnustaa, että NCC:n hoito on monimutkaista, ja siihen kuuluu tulehduskipulääkkeitä, parasiittilääkkeitä ja joissakin tapauksissa leikkaus. Sitä tulisi hoitaa tällä alalla perehtyneiden lääkäreiden toimesta.