MRI of Diabetic Cheiroarthropathy : American Journal of Roentgenology: Vol. 188, No. 1 (AJR)

Diabeettiselle cheiroartropatialle eli ”jäykän käden oireyhtymälle” on ominaista käsien pienten nivelten kivuton liikerajoitus. Vaikka diabeettisen cheiroartropatian kuvantamislöydöksiä on kuvattu endokriinisessä ja reumatologisessa kirjallisuudessa hyvin, niitä on tietojemme mukaan kuvattu vain yhdessä artikkelissa, ja kyseisessä artikkelissa keskityttiin ultraäänitutkimuslöydöksiin.

Sairaalamme lastenreumapalveluun lähetettiin 14-vuotias tyttö, jonka sormia ei ollut pystynyt yhden vuoden ajan suoristamaan. Hänellä oli diagnosoitu nuoruusiän niveltulehdus ulkopuolisessa laitoksessa, ja hänelle oli aloitettu tulehduskipulääkitys ilman oireiden lievittymistä. Hänen anamneesissaan oli huomionarvoista 3 vuotta jatkunut huonosti hallittu tyypin 1 diabetes.

Katso suurempi versio (125K)

Kuva 1A -14-vuotias tyttö, jolla oli tyypin 1 diabetes ja jäykät kädet. Vasemman (A) ja oikean (B) käden koronaalisissa T2-painotteisissa kuvissa, joissa on rasvakyllästys, näkyy kaikkien viiden sormen kaikkien viiden sormen fleksiojänteiden varrella olevan nivelkalvon tupen paksuuntuminen ja turvotus, joka ulottuu ranteesta jalkapöydänpäähän. Käsien fleksiovirhe esti sormenpäiden sisällyttämisen samaan koronaalitasoon.

Katso suurempi versio (121K)

Kuva 1B -14-vuotias tyttö, jolla oli tyypin 1 diabetes ja jäykät kädet. Vasemman (A) ja oikean (B) käden koronaalisissa T2-painotteisissa kuvissa, joissa on rasvakyllästys, näkyy kaikkien viiden sormen kaikkien viiden sormen fleksiojänteiden varrella olevan niveltuppeen paksuuntumista ja turvotusta, joka ulottuu ranteesta falangeihin. Käsien fleksiovirhe esti sormenpäiden sisällyttämisen samaan koronaalitasoon.

Katso suurempi versio (66K)

Kuva 1C -14-vuotias tyttö, jolla oli tyypin 1 diabetes ja jäykät kädet. Vasemman (C) ja oikean (D) käden aksiaalisissa T1-rasvakyllästeisissä gadoliniumilla tehostetuissa kuvissa näkyy flexor digitorum superficialis (valkoinen nuoli, D) ja flexor digitorum profundus (musta nuoli, D) -jänteiden paksuuntuminen ja niitä ympäröivä niveltulehdus (nuolenkärki, C). Ojentajajänteet ovat merkitsemättömiä.

Katso suurempi versio (72K)

Kuva 1D -14-vuotias tyttö, jolla on tyypin 1 diabetes ja jäykät kädet. Vasemman (C) ja oikean (D) käden aksiaalisissa T1-rasvakyllästeisissä gadoliniumpainotteisissa kuvissa näkyy flexor digitorum superficialis (valkoinen nuoli, D) ja flexor digitorum profundus (musta nuoli, D) -jänteiden paksuuntuminen ja niitä ympäröivä niveltulehdus (nuolenkärki, C). Extensor-jänteet ovat merkitsemättömiä.

Fyysisessä tutkimuksessa hän ei pystynyt ojentamaan sormiaan, mutta nivelissä ei ollut lämpöä, eryteemaa tai turvotusta. Laboratoriotutkimukset olivat normaalit tulehdusmerkkiaineiden osalta, mutta hänellä oli viitteitä huonosti kontrolloidusta diabeteksesta hemoglobiini A1c -arvon vaihdellessa 8,2-9,2 % (normaali 4,8-6 %).

Epäiltiin diabeettisen cheiroartropatian diagnoosia, ja suositeltiin magneettikuvaustutkimusta, jotta voitaisiin sulkea pois juveniili idiopaattinen artriitti. Magneettikuvaus osoitti flexor digitorum -jänteiden paksuuntumista molemmin puolin sekä turvotusta ja jännetuppien vahvistumista (kuvat 1A, 1B, 1C ja 1D). Diabeettisen cheiroartropatian diagnoosi vahvistettiin, ja tiukkaa glykeemistä kontrollia suositeltiin.

Diabeteksen mikroangiopaattiset komplikaatiot, kuten neuropatia, nefropatia ja retinopatia, ovat huonosti säädetyn diabeteksen hyvin tunnettuja seurauksia. Tähän liittyvä mikrovaskulaarinen sairaus, diabeettinen cheiroartropatia, on kuitenkin alikunnostettu, vaikka sitä on raportoitu esiintyvän jopa 35 prosentilla tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista . Diabeettinen cheiroartropatia kehittyy yleensä 10-20-vuotiaille potilaille . Kaksi kliinistä merkkiä, jotka ovat käyttökelpoisia tämän kokonaisuuden arvioinnissa, ovat ”rukousmerkki” ja ”tabletop-merkki”. Rukousmerkki on positiivinen, kun potilas ei pysty lähestymään sormien kämmenpintaa nostaessaan käsiä kuin rukoillessaan. Kun potilasta pyydetään asettamaan kämmenet tasaisesti pöydälle, jos hän ei pysty koskettamaan sormien kämmenpintaa pöytään, pöydänpinnan merkki on positiivinen. Molemmat merkit olivat potilaallamme positiivisia.

Diabeettisen cheiroartropatian ultraäänitutkimuslöydökset ovat fleksiojännetuppien ja ihonalaisen kudoksen paksuuntuminen . Diabeettisen cheiroartropatian magneettikuvauslöydöksiä ei ole aiemmin kuvattu. Potilaallamme magneettikuvaus osoitti fleksiojännetuppien paksuuntumista ja vahvistumista. Muita jännetuppitulehduksen syitä ovat muun muassa trauma, kollageenisuonisairaudet ja infektio.

Diabeettista cheiroartropatiaa sairastavilla potilailla on suuri riski sairastua muihin mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin. Rosenbloomin ym. tutkimuksessa proteinurian ja retinopatian esiintyvyys oli 11 % diabeetikoilla, joilla ei ollut diabeettista cheiroartropatiaa, verrattuna 50 %:iin diabeetikoilla, joilla oli diabeettinen cheiroartropatia. Diabeettisen cheiroartropatian ehdotettuja syitä ovat kollageenin lisääntynyt ei-entsymaattinen glykosylaatio, kollageenin lisääntynyt ristisilloittuminen ja mikroangiopatia. Muita tyypin 1 diabeteksen tuki- ja liikuntaelinkomplikaatioita ovat Dupuytrenin kontraktuurat ja karpaalitunnelin oireyhtymä käsissä sekä myonekroosi .

Diabeettinen cheiroartropatia on ensisijaisesti kliininen diagnoosi, ja kuvantamislöydökset ovat epäspesifisiä, mutta sopivassa kliinisessä tilanteessa diabeettisen cheiroartropatian diagnoosia tulisi ehdottaa. Tämän kokonaisuuden tunnistaminen on tärkeää, koska se on palautuva ja merkkinä muista mikrovaskulaarisista komplikaatioista. Kun magneettikuvausta käytetään yhä enemmän niveltulehdusepäilyjen arvioinnissa, radiologit törmäävät todennäköisemmin tähän kokonaisuuteen.