Morphopedics

by Brandi Silver

Kuvaus
L4- ja L5-nikamien murtumat ovat harvinaisia. L4- ja L5-nikamien murtumat ovat yleensä seurausta kaatumisten tai moottoriajoneuvo-onnettomuuksien aiheuttamasta voimakkaasta iskuvammasta.1 L4- ja L5-nikamien murtumien hoito on yleensä tapahtumakohtaista ja eroaa thoracolumbaalisen ja ylemmän lannerangan murtumien hoidosta.2

Anatomia
Lannerangan nikamat ovat selkärangan suurimmat ja vahvimmat. L4- ja L5-nikamat sekä niiden välilevyt muodostavat 50 % lannerangan lordoosista. L4- ja L5-lannerangan nikamia stabiloivat lantio, lihakset ja nivelsiteiden kiinnitykset. Tästä syystä tarvitaan usein suuri voiman siirtymä, jotta nämä selkärangan segmentit murtuvat.2

Indikaatiot
L4- ja L5-nikamien ja yleensä lannerangan murtumien indikaatioita ovat ensisijaisesti keskivaikea tai vaikea alaselkäkipu, joka pahenee liikkeessä. Jos selkäranka puristuu, potilaalla voi olla cauda equina -oireita, joihin liittyy puutumista, pistelyä, heikkoutta tai suolen ja virtsarakon toimintaa koskevia ongelmia. Kun kyseessä on suuri trauma, potilaalla voi olla myös muita liitännäisoireita, jotka johtuvat päävammasta tai tajunnan menetyksestä.1

Esiintyvyys/levinneisyys
Lannerangan tämäntyyppiset murtumat eivät ole yleisiä, ja ne johtuvat traumoista, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuuksista ja kaatumisista. Miehet ja iäkkäät väestöryhmät kärsivät todennäköisemmin lannerangan murtumista.1 Henkilöt, joilla on patologisia sairauksia, kuten osteoporoosi ja kasvaimet, jotka johtavat luuston rakenteen heikkenemiseen, ovat alttiimpia nikamamurtumille. 1 L4- ja L5-lannerangan nikamien murtumat, jotka johtavat neurologiseen tai merkittävään biomekaaniseen epävakauteen, ovat erittäin harvinaisia, ja niiden esiintyminen on epätodennäköisintä. 2 Suurin osa lannerangan kompressiomurtumista johtuu osteoporoosista.3 Osteoporoottiset kiilakompressiomurtumat aiheuttavat murtumia 75 prosentilla yli 65-vuotiaista skolioosia sairastavista naisista.3

Kliininen oirekuva
L4:n ja L5:n murtumien esiintyessä potilaan ensisijainen vaiva on alaselkäkipu, joka pahenee liikkeessä. Jos murtuma on puristanut selkärangan hermojuurta, potilaalla voi olla säteileviä oireita, kuten puutumista ja pistelyä, alaraajoihin. Lannerangan kompressiomurtumapotilailla on yleensä kyfoottinen asento, joka ei todennäköisesti korjaannu, lonkan fleksiokontraktuuria ja kohtalaista kipua murtuman kohdalla.3

Mahdolliset etiologiat
Seuraavat ovat murtumatyyppejä, joita voi esiintyä L4- ja L5-nikamissa:

Kompressiomurtuma – murtuma selkärangan etummaisessa osassa, jossa korkeus menetetään, kun taas selkärangan takimmainen osa pysyy ehjänä. Tätä kutsutaan myös vakaaksi murtumaksi, joka useimmissa tapauksissa ei aiheuta neurologisia puutteita. 1

Burst-murtumat – nämä murtumat ovat seurausta selkärankaan kohdistuvasta suurienergisestä aksiaalisesta kuormituksesta, ja ne luokitellaan nikamavartalon siirtymän määrän, nikamavartalon korkeuden ja neurologisten vaurioiden perusteella, jotka määrittävät, onko murtuma stabiili.3

Murtuman sijoiltaanmenot – traumaattinen spondylolisteesi – alkaa murtumana pars interarticulariksessa, josta käytetään nimitystä spondylolyysi. Tämän jälkeen murtuma laajenee ja koko nikama siirtyy eteenpäin. Tämä tapahtuu tavallisesti L5:ssä, joka siirtyy eteenpäin ristiluussa, mikä johtaa askelvirheeseen.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostiset testit

• Röntgenkuvaus (röntgenkuvaus) – Tämä on tavanomainen kuvantamismenetelmä, jota tarvitaan selkärangan murtumien arvioimiseksi selkärangan anteroposteriorisessa ja lateraalisessa näkymässä. Sivukuva näyttää nikamavartalon korkeuden vähenemisen, ja anteroposteriorinen näkymä on hyödyllinen osoittamaan epävakaita murtumia näyttämällä suurentuneen interpedikulaarisen tilan.3
• Tietokonetomografia (CT) – Näissä kuvissa näkyvät selkäydinkanavan epämuodostumat, kuten ahtaumat. Tämä on hyödyllinen väline murtumien poissulkemisessa potilailla, joilla on puristusmurtuma. Tämä kuvantaminen on erittäin hyödyllistä hermokaaren takimmaisten elementtien laminaattien näyttämisessä.3
• MRI-Tällaista kuvantamista tarvitaan, kun epäillään murtumaa, johon liittyy hermojuuren puristus, ja potilas valittaa radikulaarista kipua. Tällä kuvantamisella on suurin herkkyys verenvuotojen, kasvainten ja infektioiden havaitsemisessa. Niillä pystytään myös näyttämään selkärangan parhaat hermokuvat.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA) -kuvaus – Tällä hetkellä tätä kuvantamistyyppiä käytetään yleisimmin yksilön luuntiheyden määrän havainnointiin.Tämä kuvantaminen on hyödyllisintä määritettäessä, ovatko postmenopausaaliset, yli 50-vuotiaat naiset ja yli 50-vuotiaat miehet, jotka ovat osteoporoottisia ja joilla on suurentunut luuntiheyden alenemisen riski. Alhainen luuntiheys lisää selkärangan murtumien riskiä.3

Arviointi/erityiset ortopediset testit
L4- ja L5-murtumien arvioinnin ja erityisten ortopedisten testien tulisi koostua täydellisestä lannerangan tutkimuksesta ylipaineella, alaraajojen neurologisesta tutkimuksesta ja jännitystestistä suoran jalan nostamisen muodossa välilevyn vammasta erottamiseksi. Fysioterapeutin on tarkkailtava lannerangan aluetta hikoilun, lämmön ja punoituksen varalta sekä tunnusteltava lannerangan nikamia muodonmuutoksen havaitsemiseksi. Jos potilaalla on murtuma, hän valittaa kohtalaista tai voimakasta kipua murtumakohdan yläpuolella liikkeen ja tunnustelun yhteydessä. Potilaalla voi olla myös kyfoottinen asento ja alaraajoihin säteilevää puutumista ja pistelyä. Tärkeä huomautus – LIIKKUVUUS JA MANIPULOINTI Ovat vasta-aiheisia murtumien yhteydessä. Potilaiden, joilla on spondylolyysi, tulisi pitää taukoa normaaleista aktiviteeteistaan ja käyttää selkänojaa, ja palata asteittain normaaliin aktiviteettitasoon.4 Lannerangan ja vatsan venyttely ja venyttely auttavat vähentämään kipua ja vahvistamaan lannerankaa sekä vatsalihaksia.4Konservatiivisessa hoidossa keskitytään kivunlievitykseen, raudoitukseen ja kuntoutukseen.3

Kirurgia & Jälkihoito
Henkilöillä, joilla on neurologinen vajaatoiminta, avoimesta posteriorisesta repositiosta on hyötyä hermoihin kohdistuvan paineen vapauttamisessa.2 Siirtymän tapahtuessa tulisi käyttää häkkilaitteita ja strukturoituja luusiirteitä anteriorisesta tai posteriorisesta lähestymistavasta.2 Murtumamurtumissa, joissa on nikamavartalon korkeuden menetys ja neurologinen vajaatoiminta, stabilointiin olisi käytettävä posturaalista reduktiota, avointa posteriorista dekompressiota ja pedikkeliruuvijärjestelmää.2
Leikkauksen jälkeisessä fysioterapiahoidossa keskitytään lannerangan liikkuvuuteen ja vahvistamiseen. Fysioterapia aloitetaan yleensä siten, että potilas on TLSO-ortoosissa (thoracic-lumbar-sacral-ortoosi). Ajan pituus, jonka kukin potilas viettää tuessa, riippuu murtuman tyypistä. Varhainen mobilisointi ja ojennusharjoitukset edistävät lannerangan murtumien myönteisiä tuloksia. On myös tärkeää, että potilaita seurataan röntgenkuvauksella murtumakohdan paranemisen etenemisen seuraamiseksi.3

Modaliteetit
Modaliteetit ovat ei-operatiivisen hoidon muoto, jota fysioterapeutit toteuttavat terapeuttisen harjoittelun lisäksi. Joitakin modaliteettien muotoja, joita voidaan käyttää L4- ja L5-selkärangan murtumien hoidossa, ovat pinnallinen lämpö ja kylmähoito.6 Pinnallinen eli kostea lämpö auttaa rentouttamaan lihaksia, lisäämään verenkiertoa alueelle, lisää kudosten venyvyyttä ja lievittää kipua.7 Kostea lämpö mahdollistaa sen, että potilas voi tehdä venyttely- ja terapeuttisia harjoitteita, jotka vahvistavat selkälihaksia sekä vatsalihaksia.6 Ydinkeskustan lihaksiston vahvistaminen luo enemmän tukea murtumakohdalle ja tekee siitä näin vakaamman. Kylmähoitoa voidaan käyttää myös jääpakkauksen muodossa vähentämään verenkiertoa vamma-alueella, minimoimaan turvotusta ja vähentämään kipua. 7 Tämäntyyppinen hoitomuoto vaatii potilaan tarkkaa seurantaa, koska perifeerisiä hermovaurioita ja paleltumia voi syntyä paikallisilla alueilla kudosten lämpötilan laskun vuoksi.6 Kun kosteaa lämpöä tai jääpakkausta käytetään fysioterapian lisänä, on tärkeää varmistaa, että potilas pystyy reagoimaan asianmukaisesti kuumaan ja kylmään. Ultraääni on toinen menetelmä, joka näyttää lupaavalta murtumien paranemisen tukemisessa, mutta sen tehokkuuden perustelemiseksi selkärangan murtumissa tarvitaan lisätutkimuksia. Vaikka ultraääntä koskevat tutkimustulokset tukevat sen käyttöä hyvin pieninä annoksina luun kasvun ja arpikudoksen paranemisen edistämiseksi, sen käyttöön hoitomuotona liittyy edelleen paljon kiistoja.7 Tämän vuoksi ultraääntä ei ehkä voida täysin soveltaa selkärangan murtumiin. Jos tehdään laminaektomia, jotta murtumakohta helpottaisi selkäydinhermon puristamista, ultraääni on vasta-aiheinen hoitomuoto.6 Kuten aina, modaliteetteja käytetään fysioterapian lisähoitona eikä yksinomaisena hoitona, jota tulisi käyttää varoen ja varovaisesti.