Miten hoitaa hammaslääkäripotilaita, jotka eivät tiedä, että heillä on okklusaalinen epävakaus

Tohtori Ryan Springer hoitaa vaikeita tapauksia, mutta haasteet lisääntyvät, kun potilas ei tiedä, kuinka vaikea hänen tapauksensa todella on. Tässä on Darren, potilas, jolla on pitkä hammashistoria ja jonka päävaiva on yläetuhampaiden lohkeilu. Tohtori Springer selittää, miten diagnosoida okklusaalinen epävakaus ja suunnitella hoito oikein monimutkaisessa tapauksessa, kun potilas ei tiedä, että hänellä on mitään toimintaan tai okklusioon liittyviä ongelmia.

Toimittajan huomautus: Tämä artikkeli ilmestyi ensimmäisen kerran Breakthrough Clinical -lehdessä, joka on vain hammaslääkäreille tarkoitettu kliinisten erikoisalojen uutiskirje. Tutustu uutiskirjearkistoihimme saadaksesi lisää tietoa ja tilaa se täältä.

VUODEN 2017 ALUSSA toinen paikallinen hammaslääkäri lähetti minulle potilaan (kutsumme häntä Darreniksi). Lähettävä hammaslääkäri kertoi minulle, että Darrenin tapaus oli hänelle liian monimutkainen; hän oli epävarma siitä, miten potilaan ongelmia tulisi hoitaa. Hammaslääkäri oli huolissaan siitä, että jos hän ei restauroisi potilaan hampaita oikein, hän ei saisi restauraatioilta odotettua pitkäikäisyyttä.

Dawson-akatemian opetussuunnitelman läpikäyneenä hammaslääkärinä olen luonut itselleni omalla alueellani maineen monimutkaisten tapausten hoidossa. Lisähaastetta tuo kuitenkin se, että potilas ei tiedä, kuinka vaikea hänen tapauksensa todellisuudessa on.

Darrenilla oli pitkä hammashistoria, mutta hänen päävaivansa oli yläetuhampaiden lohkeilu. Hänen päätavoitteensa oli säilyttää hampaansa mahdollisimman pitkään, ja hän oli valmis tekemään mitä tahansa tämän tavoitteen saavuttamiseksi.

Kuten hänen lähettävä hammaslääkärinsä, Darren tiesi, että jokin oli pielessä, mutta hän ei tiennyt ongelmien laajuutta. Tähän mennessä Darrenille ei ollut ilmoitettu toiminnallisista tai okklusaalisista ongelmista. Tässä vaiheessa aloitimme yhteistutkimuksen ja yhteishoidon suunnittelun.

Potilaan anamneesin tutkiminen

Heti kun otin tapauksen vastaan, Darren tuli vastaanotolleni täydelliseen uuden potilaan tutkimukseen. Vastaanotollani uuden potilaan tutkimukset koostuvat seuraavista asioista:

• Potilaan sairaushistorian, hammaslääketieteellisen historian ja toiminnallisten tai esteettisten tavoitteiden selvittäminen prekliinisen haastattelun avulla
• Mahdollisten bakteeririskien tai patologian tunnistaminen asianmukaisilla röntgenkuvilla, restauraatiokartoituksella, parodontologisella tutkimuksella ja suusyövän seulontatutkimuksella
• Mahdollisen toiminnallisen epäsuhdan arviointi purentaelimistön toiminnallisessa epäharmoniassa tarkastelemalla ohimo-andibulaarista niveltä, puremalihaksia ja hampaistoa. Kartoitus sisältää liikelaajuuden, sentrisen suhteen kuormitustestin, TMJ Doppler Auscultation, lihasten palpaation, ekskursiiviset interferenssit, ensimmäisen kosketuspisteen sentrisessä suhteessa, CR/MI-liukuman laajuuden (sentrisen suhteen ja maksimaalisen interkuspitaatioeron välinen poikkeama) sekä hampaiston arvioinnin kulumisen, liikkuvuuden ja migraation osalta.
• Mahdollisten hengitystieongelmien diagnosointi ja käsittely

Esikliinisestä haastattelusta saimme selville, että Darren oli suorittanut lukiossa oikomishoidon vain yläleuan kaareen ”ylipurennan korjaamiseksi”, ja suurin osa tähän mennessä valmistetuista kruunuista oli peräisin aiemmista hammasmurtumista. Hän kertoi kärsivänsä päänsärystä kaksi tai kolme kertaa kuukaudessa ja totesi usein huomaavansa leikkivänsä hampaillaan ja puristavansa hampaitaan päivän mittaan, erityisesti stressaantuneena.

Arvioituamme täydellisestä tutkimuksesta saadut tulokset saimme täydelliset potilastiedot, mukaan lukien kasvokaarimallit ja täydellisen valokuvasarjan. Aloitimme hoitosuunnitelman laatimisen Darrenin ajalliset ja taloudelliset rajoitteet huomioon ottaen. Tämä alkoi kaksiulotteisella tutkimuksella, jossa arvioitiin Darrenin okklusaalista vakautta, globaalia estetiikkaa ja makroestetiikkaa.

Tulosten yhteenveto ja hoidon suunnittelu

Kaksiulotteisen arvioinnin perusteella merkit okklusaalisesta epävakaudesta olivat selvät. Darrenilla oli hyvin ohuet, lohkeilevat inkisaalireunat siinä määrin, että ne olivat muuttumassa läpinäkyviksi. Potilaalla oli lähes kuluneita hyllyjä yläleuan etureunojen lingualle, mikä viittasi rajoitettuun toimintakehään. Hänellä oli myös kulumaa dentiinissä sekä etuhampaissa että takahampaissa, ja etuhampaissa oli luokan 1 liikkuvuutta.

Lisäksi Darren ei täyttänyt The Dawson Academy -akatemian viittä okklusaalista vakautta koskevaa vaatimusta:

1. Vakaat ja yhtä voimakkaat pysähdykset kaikilla hampailla sentraalisessa suhteessa
2. Anteriorinen ohjaus sopusoinnussa toimintakuoren kanssa
3. Kaikki takimmaiset hampaat sulkeutuvat pois mandibulaarisen protrusioinnin aikana. liike
4. Kaikki takimmaiset hampaat sulkeutuvat ei-työskentelevälle puolelle mandibulaarisen lateraalisen liikkeen aikana
5. Kaikki takimmaiset hampaat sulkeutuvat työskentelevälle puolelle mandibulaarisen lateraalisen liikkeen aikana

Luckily, potilas oli Piper TMJ-luokitus 1, ja nivelkokonaisuus oli terve ja ehjä. Hänen toiminnalliset ongelmansa olivat ensisijaisesti okklusaalis-lihaksia. Hampaistossa oli kuitenkin myös merkkejä happokorroosiosta esityksessä, joka viittasi gastroesofageaaliseen refluksitautiin (GERD), joten ohjasimme Darrenin lääkärille, jossa hänet hoidettiin GERD:n vuoksi ennen hammashoidon aloittamista.

Estetiikan kannalta hänen yläleuan inkisialireunansa olivat pystysuunnassa lievästi vajavaiset, ja niitä piti pidentää, hänen pituuden ja leveyden välistä suhdettaan oli parannettava, ja hänen gingivaaliensa ääriviivojensa ääriviivat olivat epätasapainossa. Darrenin okklusaalitaso oli hieman vinossa, mutta hän ei ollut kiinnostunut sen korjaamisesta. Myös alaleuan inkisaalitaso ja kaaren muoto vaativat parannusta. Hän oli ehdottomasti sitä mieltä, että hän halusi esteettisten muutosten näyttävän luonnollisilta eikä halunnut ”kirkkaan valkoisia” hampaita.

Kaksiulotteisen arvioinnin ansiosta pystyimme laatimaan kolmiulotteisen hoitosuunnitelman diagnostisen vahauksen avulla kiinnitetyille malleille. Kaikkien löydösten tarkastelun jälkeen Darren tuotiin hoitosuunnittelukonsultaatioon.

Käytimme valokuvia ja malleja tarkastellaksemme löydöksiämme Darrenin kanssa ja verrataksemme hänen tilaansa siihen, mitä pidetään normaalina. On tärkeää, että potilas otetaan mukaan keskusteluun kaikista mahdollisista hoitosuunnitelmista sekä kaikkien hoitosuositusten ajoituksesta ja taloudellisesta investoinnista. Tässä vaiheessa potilaiden on oltava valmiita hyväksymään ja omistamaan hammasongelmansa, ennen kuin he voivat saada kokonaisvaltaista hoitoa.

Hoitosuunnitelman toteuttaminen

Tavoitteenamme tulisi aina olla mahdollisimman vähäinen määrä hammaslääketieteellistä hoitoa, joka on tarpeen parhaan mahdollisen toiminnallisen tuloksen saavuttamiseksi ja potilaan tavoitteiden täyttämiseksi. Darren ei ollut kiinnostunut perinteisestä oikomishoidosta, joten päätimme aloittaa kirkkaalla aligner-hoidolla, jotta voisimme lisätä vapautta hänen toimintakenttäänsä ja parantaa anteriorista okklusiivista suhdetta.

Ortodontia mahdollisti myös konservatiivisemman hampaiden preparoinnin. Halusimme minimoida sen hammasrakenteen määrän, jota jouduimme vähentämään yläleuan etuhampaiden linguaalipuolelta, koska meiltä puuttui jo melkoinen määrä hammasrakennetta kulumisen vuoksi. Oikomishoito antoi myös mahdollisuuden välttää alaleuan etuhampaiden preparointia tai epäsuoria restauraatioita, joita muuten olisi tarvittu etuhampaiden ohjauksen työstämiseen. Darren oli tietoinen siitä, että meidän olisi tehtävä tämä lopullinen päätös, kun ortodonttinen hoito olisi saatu päätökseen.

Ortodonttisen hoidon jälkeen valmistelimme yläetuhampaan kaaren epäsuoria restauraatioita varten ja laitoimme Darrenille väliaikaiset restauraatiot. Restauroimme myös alaleuan inkisiaalireunat suorilla komposiiteilla sulkeaksemme mahdollisen paljastuneen dentiinin ja tarkentaaksemme inkisiaalitasoa käyttämällä diagnostisesta vahakuvastamme valmistettua termoplastista stenttiä. Stentin käyttäminen suorien komposiittien sijoittamiseen inkisaalireunoihin säästi aikaa, ja pystyimme saavuttamaan suuremman tarkkuuden inkisaalireunojen asennossa. Darren lähetettiin tämän jälkeen parodontologin vastaanotolle, jotta ientaskun arkkitehtuuri korjattaisiin.

Darrenin hampaita pidettiin provisioesineissä kolme kuukautta, jotta pehmytkudos ehti parantua täysin. Tämä mahdollisti myös estetiikan, fonetiikan, okkluusion ja toiminnan arvioinnin. Väliaikaisten restauraatioiden merkitystä ei voi aliarvioida, sillä ne tarjoavat meille kokeilumahdollisuuden ennen lopullisten restauraatioiden asettamista.

Provisoriset restauraatiot olivat erityisen tärkeitä tässä tapauksessa, sillä meidän oli työstettävä etureunan ohjausta niin, että se olisi sopusoinnussa potilaan toimintakuoren kanssa. Kun väliaikaiset restauraatiot oli alun perin asetettu, Darren tunsi edelleen olevansa ”lukittunut” kulmahampaidensa asentoon ja ääriviivoihin. Useiden tapaamisten aikana jouduimme hieman säätämään hänen ohjaustaan, kunnes hän tunsi olonsa mukavaksi säilyttäen kuitenkin toiminnallisuuden ja estetiikan.

Tapauksen viimeistely konservatiivisesti

Kun olimme varmistaneet estetiikan, fonetiikan ja toiminnallisuuden, olimme valmiita etenemään lopullisiin restauraatioihin. Valokuvat ja jäljennökset hyväksytyistä väliaikaisista restauraatioista annettiin laboratorioon, jotta väliaikaisvaiheessa työstämämme estetiikka ja okkluusio voitiin monistaa ja tiedot siirtää Darrenin lopullisiin restauraatioihin.

Edellisten restauraatioidemme toimittamisen pitäisi olla hoidon helpoin osa. Kun toimituspäivä koittaa, olemme jo diagnosoineet ja hoitaneet kaikki toiminnalliset ongelmat sekä testanneet hoitosuunnitelmamme väliaikaisissa proteeseissa. Niin kauan kuin laboratorio on kopioinut suunnitelmamme, tämän pitäisi olla stressitön tapaaminen, ja meidän pitäisi olla luottavaisia toimittamiimme restauraatioihin.

Yksi tavoitteistamme oli välttää alaleuan etuhampaiden preparointia ja silti saada aikaan asianmukainen etuhampaiden ohjaus. Onneksi oikomishoito yhdistettynä suoraan sidontaan antoi enemmän kuin riittävän tuloksen, joten pystyimme tällä kertaa luopumaan alaleuan kaaren restauroinnista. Tavoitteenamme on aina tehdä mahdollisimman vähän hammaslääketieteellistä hoitoa parhaan mahdollisen tuloksen saavuttamiseksi. Joskus kokonaisvaltaisen hammashoidon tarjoaminen edellyttää silti huomattavan paljon hoitoa, mutta on tärkeää haastaa itsemme pysymään konservatiivisina ja säilyttämään mahdollisimman paljon hampaiden rakennetta.

Loppupäätelmä

Dawson Academyn hoitosuunnitteluprotokollan mukaisesti kukin tapaus valmistuu neljään kertaan: ensimmäisen kerran ajatuksissamme, toisen kerran malleillemme vahassa, kolmannen kerran väliaikaisprovisioina ja viimeiseksi posliinissa. Tämän prosessin avulla voimme kuljettaa johdonmukaisuutta kaksi- ja kolmiulotteisista arvioistamme laboratoriodiagnostiikkavahaukseen, väliaikaisiin proteeseihin ja lopulta lopullisiin restauraatioihin.

Tämä prosessi ei ainoastaan yksinkertaista monimutkaisia tapauksia, vaan se myös eliminoi virheet ja lisää hoidon ennustettavuutta. Lisäksi se antaa Darrenin kaltaisille potilaille mahdollisuuden seurata diagnostiikka- ja hoitoprosessia, ymmärtää hammaslääketieteellisiä tarpeitaan ja tuntea hallitsevansa hoitoaan.

Työskennellessämme Darrenin kanssa pystyimme tarjoamaan tarvittavan hoidon, jotta saatiin okklusaalista vakautta koskevat viisi vaatimusta täytettyä. Hänellä on nyt vakaat pysähdykset kaikissa hampaissa, etuhampaiden ohjaus on sopusoinnussa toimintakuoren kanssa, etuhampaat tarjoavat välittömän posteriorisen sulkeutumisen protrusiivisissa hampaissa, eikä hänellä ole enää työskentely- ja tasapainottavan puolen ekskursiivisia häiriöitä.

Kokonaisuutena tapaus noudatti tarkoin hoitosuunnitelmamme suunnitelmaa asianmukaisen diagnoosin ja suunnittelun vuoksi. Darren viihtyi toiminnallisessa kirjekuoressaan, okklusaalinen stabiliteetti palautui ja hän oli innoissaan luonnollisesta, esteettisesti miellyttävästä hymystään.

Toimittajan huomautus: Tämä artikkeli ilmestyi ensimmäisen kerran Breakthrough Clinical -lehdessä, joka on kliinisten erikoisalojen uutiskirje, joka on luotu vain hammaslääkäreille. Tutustu uutiskirjearkistoihimme saadaksesi lisätietoja ja tilataksesi uutiskirjeen täältä.

Lisäartikkeleita kliinisestä hammaslääketieteestä löydät täältä.

Ryan Springer, DDS, on perhe- ja kosmeettinen hammaslääkäri lähellä Chicagoa, Illinoisissa. Hän on jatkanut ammatillista koulutustaan The Dawson Academyn kautta, joka tarjoaa hammaslääketieteen ammattilaisille väylän kliiniseen mestaruuteen. Tohtori Springer on mukana useissa hammaslääketieteellisissä yhdistyksissä, kuten American Dental Associationissa, American Academy of Cosmetic Dentistryssä, Chicagon hammaslääketieteellisessä yhdistyksessä, Indianan hammaslääketieteellisessä yhdistyksessä ja Indianapolisin piirin hammaslääkäriseurassa. Hän on saanut American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award -palkinnon ja Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award -palkinnon.

Ajankohtaisimmat hammaslääketieteelliset otsikot löydät täältä.