Missä osavaltioissa saldolaskutus on laitonta?

Käynnin jälkeen lääkärin hoitoon, saat laskun postissa. Laskussa sanotaan, että palveluntarjoajasi veloitti 100 dollaria, mutta sallittu määrä on vain 60 dollaria. Palveluntarjoajasi yrittää nyt laskuttaa sinua lopuista 40 dollarista, joita vakuutuksesi ei kata. Onko sinun maksettava loppusumma? Vastaus riippuu asuinvaltiosi saldolaskutuslainsäädännöstä.

Mitä on saldolaskutus?

Saldolaskutus, jota kutsutaan myös yllätyslaskutukseksi, on terveydenhuollon palveluntarjoajan veloittaman laskun ja vakuutusyhtiön vakuutuskirjaan perustuvan sallitun määrän välinen erotus. Saldolaskutus on yleinen käytäntö sellaisten palveluntarjoajien kohdalla, jotka eivät kuulu verkostoon eivätkä näin ollen ole verkostoon kuuluvien palveluntarjoajien asettamien ehtojen ja hintojen alaisia. Verkostoon kuuluvat palveluntarjoajat voivat kuitenkin toisinaan tehdä virheitä ja laskuttaa potilaita saldoista, joita he eivät ole laillisesti velkaa. Joissakin osavaltioissa saldolaskutus on itse asiassa laitonta, mikä tarkoittaa, että sinun ei tarvitse maksaa saldoa, jos käyt verkostoon kuuluvalla palveluntarjoajalla, joka hyväksyy vakuutuksesi ja vakuutuksesi kattaa suoritetut palvelut.

Valtion osavaltiot, joissa on kattava suoja

Saldolaskutus on laillista joissakin osavaltioissa ja toisissa ei. On myös tiettyjä tilanteita, joissa saldolaskutus katsotaan laittomaksi, esimerkiksi kun sinulla on Medicare- tai Medicaid-järjestelmä ja käyt palveluntarjoajalla, joka hyväksyy Medicare- tai Medicaid-toimeksiannon. Lisäksi saldolaskutus on laitonta, jos sairaalalla tai lääkärillä on sopimus terveydenhuoltosuunnitelmasi kanssa, mutta hän silti laskuttaa sinulta enemmän kuin sopimus sallii. Sen selvittämiseksi, onko sinun laillisesti maksettava lääketieteellisen laskun loppusumma, sinun kannattaa tutustua tarkkaan osavaltiosi lakeihin, jotka koskevat saldolaskutusta.

Seuraavat osavaltiot tarjoavat kattavan suojan saldolaskutuskäytäntöjä vastaan.

Kalifornia

Heinäkaudella 2017 Kaliforniassa astui voimaan uusi laki, joka suojaa kuluttajia, jotka käyttävät verkostoon kuuluvia sairaaloita tai muita terveydenhuollon laitoksia, joutumasta yllättäviin laskuihin sen jälkeen, kun he ovat saaneet hoitoa palveluntarjoajayritykseltä, jolla ei ole sopimusta vakuutusyhtiönsä kanssa. Tällaisissa tilanteissa potilas on vastuussa vain maksettavasta omavastuuosuudesta tai muista kustannusten jakamisesta aiheutuvista kuluista, jotka hän olisi normaalisti joutunut maksamaan, jos hän olisi käynyt verkostoon kuuluvan palveluntarjoajan luona. Tätä Kalifornian lakia sovelletaan sekä hätäpalveluihin että muihin kuin hätäpalveluihin.

Connecticut

1. heinäkuuta 2016 voimaan tulleen Connecticutin lain nro 15-146 mukaan potilaat, jotka saavat sairausvakuutusyhtiöltään yllättävän laskun verkostoon kuulumattomista palveluista, jotka on suoritettu verkostoon kuuluvassa palvelulaitoksessa, ovat vastuussa vain omavastuuosuuden, omavastuuosuuden, osakorvauksen, yhteisvakuutusmaksun, osamaksun, omavastuuosuuden tai muiden kustannusten, jotka muutoin aiheutuisivat. Potilaan, joka hakeutuu verkoston ulkopuolisen palveluntarjoajan vastaanotolle hätäpalveluja varten, on maksettava vain verkoston sisäisiä kustannuksia vastaava summa. Lain mukaan verkon ulkopuoliset sairaalat, verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat, jotka harjoittavat toimintaansa verkon piirissä olevissa laitoksissa, ja kuljetuspalvelut ovat kaikki suojattuja saldolaskutuskäytännöiltä.

Florida

Floridan laissa hahmotellaan prosessi, jonka avulla terveydenhuollon palveluntarjoajat ja vakuutusyhtiöt pystyvät ratkaisemaan laskutuskiistat ilman, että potilaat joutuvat ylimääräiseen taloudelliseen rasitukseen. Jos Floridassa potilaan ottaa vastaan verkoston ulkopuolinen palveluntarjoaja verkostoon kuuluvassa sairaalassa, potilas on lain mukaan vastuussa vain verkostoon kuuluvan maksun maksamisesta palveluntarjoajalle. Tämän jälkeen palveluntarjoajien ja vakuutusyhtiöiden vastuulla on neuvotella lopuista maksuista. Kongressi valmistelee parhaillaan lainsäädäntöä, joka saattaa muuttaa tapaa, jolla saldolaskutusta käsitellään, ja jossa keskitytään vähentämään vakuutusyhtiöille annettua valtaa.

Illinois

Illinoisin saldolaskutuslaki (Illinois Balance Billing Law), joka tuli voimaan 1. kesäkuuta 2011, tuo helpotusta potilaille, jotka saavat palveluita verkostoon kuuluvassa sairaalassa tai ambulatorisessa leikkauskeskuksessa. Lain mukaan verkoston ulkopuoliset laitospalvelujen tarjoajat eivät saa laskuttaa potilaita muista kuluista kuin omavastuuosuudesta ja omavastuuosuudesta, jotka he olisivat normaalisti maksaneet, jos he olisivat käyneet verkostoon kuuluvalla palveluntarjoajalla. Verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien on hyväksyttävä se palkkio, jonka he pystyvät neuvottelemaan vakuutusyhtiön kanssa, eikä potilas osallistu tähän prosessiin. Jos palveluntarjoaja ei pysty neuvottelemaan hyväksyttävästä palkkiosta, laki sallii sitovan välimiesmenettelyn, jota käytetään asian ratkaisemiseen.

Maryland

Alun perin Marylandissa saldolaskutuksen suojaa sovellettiin vain HMO-järjestelmiin kuuluviin potilaisiin. Vuonna 2010 nämä suojat ulotettiin koskemaan myös PPO-asiakkaita. Nykyään Marylandissa kielletään terveydenhuollon tarjoajia laskuttamasta HMO-kuluttajia katetuista palveluista, kuten hätäpalveluista. HMO-organisaatioiden on myös pidettävä potilaat vahingoittumattomina verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien tarjoamista katetuista palveluista ja maksettava määrätyn suuruiset maksut. PPO-lait antavat suojaa myös potilaille, jotka antavat etuuksia lääkäreilleen. Vaikka saldolaskutusta esiintyy joskus edelleen Marylandissa, se on paljon harvinaisempaa kuin ennen.

New Hampshire

New Hampshiren osavaltiossa säädettiin heinäkuussa 2018 laki, joka estää verkon ulkopuolisia terveydenhuollon tarjoajia, jotka suorittavat palveluja verkon piirissä olevissa sairaaloissa tai ambulatorisissa leikkauskeskuksissa, lähettämästä saldolaskua potilaille. Tämän uuden lain tavoitteena on suojella kuluttajia estämällä terveydenhuollon tarjoajia ja vakuutusyhtiöitä pitämästä potilaita vastuussa saldolaskusta. Jos olet saanut hoitoa verkostoon kuuluvassa sairaalassa tai kirurgisessa keskuksessa New Hampshiressä, laki estää radiologian, anestesiologian, patologian ja ensihoidon palveluntarjoajia, myös niitä, jotka eivät kuulu vakuutussuunnitelmasi verkostoon, laskuttamasta mitään muuta kuin tavanomaista omavastuuosuutta, yhteisvakuutusta tai omavastuuosuutta.

New York

New York otti ensimmäisenä osavaltiona käyttöön saldolaskutusta säätelevän lakiehdotuksen, jolla potilaita suojellaan yllättävistä laskuista aiheutuvalta taloudelliselta vastuulta. Laki tuli voimaan 31. maaliskuuta 2015 sen jälkeen, kun oli tutkittu yli 2 000 valitusta, jotka koskivat yllätyslaskuja, joista 90 prosenttia ei koskenut hätäpalveluja vaan muita sairaalassa tarjottavia palveluja. New Yorkin saldolaskulain mukaan potilaiden ei tarvitse maksaa verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan maksuja verkon ulkopuolisista palveluista, jotka ovat korkeammat kuin potilaan verkon sisäinen omavastuuosuus, omavastuuosuus tai yhteisvastuuosuus. On olemassa tiettyjä skenaarioita, joissa verkon ulkopuolista laskua voidaan pitää yllätyksenä, kuten jos potilas on saanut hoitoa verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta antamatta suostumusta hoitoon tai jos verkon sisäistä palveluntarjoajaa ei ole saatavilla kyseisenä ajankohtana hoitoa antamaan.

Oregon

Maaliskuussa 2018 Oregonissa hyväksyttiin laki, joka suojaa kansalaisia siltä, että he eivät joudu maksamaan yllätyksenä verkkoon kuulumattomien palveluntarjoajien hoitolaskut, joita potilas ei ole valinnut. Tämä laki edellyttää myös, että verkon ulkopuoliset terveydenhuollon tarjoajat ilmoittavat potilaalle lisääntyneestä taloudellisesta vastuusta.

Virginia

Virginia hyväksyi hiljattain noin kaksi vuotta kestäneiden neuvottelujen jälkeen lain, jolla lopetetaan yllättävät lääketieteelliset laskutukset Virginian osavaltiossa. Tämä tarkoittaa, että palveluntarjoajat ja sairaalat eivät enää voi veloittaa potilaita sellaisista lääkärilaskuista, joita heidän vakuutuksenantajansa eivät korvaa. Lakiehdotuksen mukaan potilasta ei voida velvoittaa erotukseen, kun hän hakeutuu palveluihin päivystyspoliklinikalle tai kun hän tarvitsee leikkausta. Sen sijaan vakuutuksenantajien on tarjottava verkon ulkopuolisille palveluntarjoajille tavanomaista kaupallista palvelumaksua. Tämä summa on usein lähellä tai identtinen sen kanssa, mitä verkostoon kuuluva palveluntarjoaja saa.

Muut osavaltiot

Muut osavaltiot Yhdysvalloissa ovat myös ottamassa käyttöön uusia lakeja, joilla saldolaskutus tehdään laittomaksi. Vuoden 2020 alussa Coloradossa, Texasissa, New Mexicossa ja Washingtonissa alettiin panna täytäntöön saldolaskutuslakeja. Joissakin osavaltioissa, kuten Arizonassa, Delawaressa, Indianassa, Iowassa, Mainessa, Massachusettsissa, Minnesotassa, Mississippissä, Missourissa, Pohjois-Carolinassa, Pennsylvaniassa, Rhode Islandissa, Vermontissa ja Arizonassa, suhtaudutaan saldolaskutukseen vain rajoitetusti.

Opi lisää saldolaskutuksesta BBG:ltä

Lääkärin laskun saaminen postissa, jota et ole osannut odottaakaan, voi olla stressaava kokemus. Riippuen velan olosuhteista, sinua saatetaan vaatia maksamaan lasku kokonaisuudessaan tai olla maksamatta sitä. On tärkeää tarkistaa huolellisesti terveydenhuoltosopimuksesi ja olla tietoinen osavaltiosi laeista, jotka koskevat saldolaskutusta. Jos haluat lisätietoja saldolaskutuksesta, ota yhteyttä Business Benefits Groupin kokeneisiin vakuutusmeklareihin jo tänään.