Mikä on paras materiaali posteriorisiin kruunuihin?

K: Aikaisemmin oli helppoa ehdottaa potilaalle posteriorisen kruunun tyyppiä. Saatoin ehdottaa valukullan seosta tai metalliin sulatettua posliinia. Nyt voin tunnistaa vähintään 10 kruunutyyppiä, joista valita. Potilaat ovat hämmentyneitä, mutta myös minä olen hämmentynyt! Minkä tyyppistä materiaalia minun pitäisi ehdottaa rutiininomaisesti potilaille tätä yleisesti esiintyvää toimenpidettä varten?

V: Olet oikeassa – tällä hetkellä on saatavilla yli 10 erilaista kruunua, joista osa on hyvin todistettuja ja osa uusia markkinoilla. Seuraavassa luettelossa on lueteltu niiden tämänhetkisen suosion mukaisessa järjestyksessä Yhdysvalloissa, ja se sisältää suurimman osan kruunutyypeistä, joista voimme nykyään valita:

1.Zirkonia (hyvin sekava luettelo)

a. Täysvahva zirkonia (kiinteä zirkonia, alkuperäinen BruxZir Glidewell Laboratoriesilta, ensimmäisen sukupolven zirkonia, 3Y-zirkonia, muut vähemmän käytetyt nimet sekä noin 50 muuta usein hämmentävää tuotenimeä)

b. Läpikuultava zirkonia (esteettinen zirkonia, anteriorinen zirkonia, 7Y-zirkonia, toisen sukupolven zirkonia, muita vähemmän käytettyjä nimiä sekä monia muita tuotemerkkejä)

c. Muut sekavat kaksoisnimet läpikuultavasta zirkoniasta (esteettinen zirkonia, 4Y-zirkonia, 5Y-zirkonia jne., kolmannen sukupolven zirkonia, muut vähemmän käytetyt nimet sekä monet tuotenimet)

d. Lukuisat muut kehitteillä olevat zirkoniaformulaatiot

2.Litiumdisilikaatti

3.Viilutettu täysvahva zirkonia (zirkoniapohjainen)

4.Porcelain-fused-to-metal

5.Lithium silicate

6.Cast-gold alloy

7.Resin nano ceramic (polymer)

Onko mikään ihme, että olet hämmentynyt? Yllä oleva epätäydellinen luettelo on pelottava, ja se on todennäköisesti vanhentunut vuoden kuluessa tämän artikkelin julkaisemisesta.

Erilaisten zirkoniatyyppien nimiä on lähes mahdotonta erottaa toisistaan. Ehdotan, että järjestäytynyt hammaslääketiede pyrkisi välittömästi yksilöimään sallittavien zirkoniumoksidivalmisteiden tyypit, jotta hammaslaboratoriot ja hammaslääkärit tietäisivät, mitä he käyttävät. Nykyisellään zirkoniumoksidimarkkinat ovat täysin sekavat ja käsittämättömät.

Kuva 1: Täyssirkoniumoksidikruunut ja kiinteät proteesirestauraatiot ovat olleet käytössä nyt noin 10 vuotta. Niiden tähänastinen palveluhistoria ja optimaalinen pehmytkudosvaste on vaikuttava, ja se tekee niistä mahdollisesti haasteen valukullan seoksesta valmistetuille restauraatioille.

Tänään teen teille ehdotuksia, jotka perustuvat Clinicians Report -säätiön Teknologiat restauraatioissa ja karieksen tutkimuksessa (Technologies in Restoratives and Caries Research -osastolla (TRAC) valmistuneisiin tai tekeillä oleviin tämänhetkisiin tutkimustuloksiin ja säätiön kanssa yhteistyötä tekevien yksityisten lääkäreiden havaintoihin. Käytän edellä mainittuja kruunutyyppien numeroita keskustellessani niistä.

1a. Alkuperäinen BruxZir on ollut markkinoilla noin 10 vuotta (kuva 1). Näitä restauraatioita on asennettu miljoonia, ja lähes jokainen yleishammaslääkäri Yhdysvalloissa on käyttänyt tämäntyyppistä zirkonkorjausta huomattavalla menestyksellä. Kehittyneiden tutkimusten ja kliinisten havaintojen perusteella tämä alkuperäinen zirkoniumoksidityyppi palvelee hyvin. Itse asiassa lujuuden kannalta se toimii paremmin kuin mikään muu keraaminen kruunu hammaslääketieteen historiassa. Toisin kuin jotkut ennustajat ennustivat, se ei kuluta hampaistoa, rikkoudu käytössä tai aiheuta ientulehdusta, ja nykyiset zirkoniumsukupolvet paranevat ulkonäöltään. Tämän materiaalin käytössä on kuitenkin edelleen rajoituksia. Elleivät pätevät laboratorioteknikot muokkaa väriä, BruxZirin esteettisyyttä on vielä parannettava, sitä on erittäin vaikea katkaista, ja monet zirkoniumoksidikruunut irtoavat käytön aikana. Kun nämä rajoitukset tunnustetaan, tämäntyyppinen kruunu on validoitu kliininen valinta.

Kuva 2: Ensimmäisen premolaarin IPS e.max -korjaus on tässä kuvassa erottamaton luonnollisista hampaista. Vaikka näiden kruunujen esteettinen kauneus on ennennäkemättömän hieno, niiden lujuus on pienempi kuin täyslujilla zirkonia- ja metalliin sulatetuilla posliini-metallirestauraatioilla, mikä rajoittaa niiden mahdollisia käyttömahdollisuuksia posteriorisissa kiinteissä proteeseissa ja bruxereissa.

1b. Ensimmäiset yritykset modifioida zirkoniaa sijoittamalla siihen ylimääräistä yttriumoksidia ja muita oksideja ovat vähentäneet zirkonian muuntautumiskovettumista siinä määrin, että muutama prosentti niistä murtuu jopa ensimmäisen istutuksen aikana. Transformaatiokovettuminen on ominaisuus, joka vähentää halkeamien etenemistä materiaalissa. Myös kokonaislujuus pieneni noin puoleen. Tällä hetkellä joitakin tämäntyyppisen zirkonian merkkejä ollaan vetämässä pois markkinoilta.

1c ja 1d. Vähäisellä oksidien määrän vähentämisellä zirkoniumoksidissa 1b:ssä esitettyjen koostumusten tasosta on mahdollista parantaa estetiikkaa, mutta ei tuhota tai vähennetä muuntokarkaisua tai heikennetä huomattavasti lujuutta. Valmistajat tekevät nyt merkittäviä tutkimuksia löytääkseen oikean ainesosien yhdistelmän, jotta zirkoniumoksidi säilyttäisi muodonmuutoksen sitkeyden ja parantaisi silti estetiikkaa verrattuna alkuperäiseen BruxZiriin. Lukuisia tuotemerkkejä on kehitteillä, ja ainakin muutama on nyt saatavilla (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic ja Ivoclar Vivadentin, Kuraray Noritaken, Zahn Dentalin ja muiden eri tuotemerkit). Nämä zirkoniumoksidimateriaalit näyttävät lupaavilta, ja sinun kannattaa harkita niitä. Sekä perus- että kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin vielä kesken niiden pitkän aikavälin kliinisen hyväksyttävyyden validoimiseksi.

Kuva 3: Posliinista metalliin sulatetut restauraatiot ovat palvelleet ammattikuntaa ja potilaita hyvin 1950-luvun lopulta lähtien. Näitä restauraatioita käytetään edelleen monien hammaslääkäreiden posterioristen kruunujen tukipilarina, vaikka niiden käyttö on vähenemässä. Niiden esteettinen pitkäikäisyys heikkenee usein muutamassa vuodessa, kun lasite ja värjäys kuluvat pois, mutta niiden yleinen toiminnallinen pitkäikäisyys on monissa tapauksissa yli 20 vuotta.

2. Litiumdisilikaatti. Ei ole epäilystäkään siitä, etteikö tämä materiaali (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) olisi tähän mennessä hammaslääketieteen historian esteettisin ja suhteellisen vahva keraaminen kruunu (kuva 2). Toisin kuin alkuperäistä zirkoniaa, näitä kruunuja käytetään kuitenkin pääasiassa yksittäisiin kruunuihin ja anteriorisiin kiinteisiin proteeseihin, jotka eivät vaadi suurta lujuutta. Materiaalia on käytetty menestyksekkäästi yli 10 vuoden ajan. Se on turvallinen restauraatio posteriorisiin kruunuihin, joihin ei odoteta kohdistuvan voimakasta okkluusiota, mutta varovaisuutta suositellaan potilaille, joilla on avointa bruksismia tai väärinkäytöksiä parafunktionaalisissa tiloissa.

3. Veneerattu täysluja zirkonia. Useimmat tämän konseptin alkuperäiset versiot, jotka esiteltiin noin 14 vuotta sitten, eivät olleet hyväksyttäviä. Zirkonia-alusrakenteen päälle kerrostettu keramiikka irtosi jopa ensimmäisen käyttövuoden aikana. Tällä hetkellä useimmat keramiikkayritykset ovat voittaneet tämän haasteen. Onnistunut tulos on yleensä kauniit yksittäiset kruunut ja ainakin lyhytaikaiset kiinteät proteesit. Kuraray Noritaken tuote, CZR Press, johti markkinoita sovittamalla ulkoisen laminaattimateriaalin ominaisuudet sen alla olevaan zirkoniumoksidipohjaan ja kehittämällä restauraatiotyypin, joka ei rikkoudu normaalikäytössä. Joihinkin anteriorisiin kiinteisiin proteeseihin ja kruunutilanteisiin tämä konsepti on hyvä valinta. Sen haastavat kuitenkin eräät edellä kuvatut esteettisemmät uudet zirkoniumoksidimuodot.

Kuva 4: Valukullan seoksesta valmistetut restauraatiot ovat osoittautuneet erinomaisiksi pitkäaikaiskäytössä suun takaosassa. Niiden ulkonäkö on kuitenkin tehnyt niistä useimmille potilaille mahdottomia hyväksyä, ellei heitä valisteta näiden restauraatioiden tunnetusta pitkäikäisyydestä. Hyvin valmistettujen ja asianmukaisesti sementoitujen valukultaseoksesta valmistettujen kruunupalojen pitkäikäisyys voi usein kestää koko eliniän.

4. Metalliin sulatettu posliini (PFM). Mielestäni tätä 60 vuotta vanhaa konseptia ei ole vielä aika heittää pois (kuva 3). Näinä vuosina osoitettu ilmeinen kliininen menestys osoittaa tämäntyyppisen restauraation elinkelpoisuuden. Uudemmat restauraatiotyypit eivät vielä mahdollista tarkkuuskiinnikkeiden ja jännityksen katkaisijoiden asettamista, eivätkä monet kliinikot vieläkään luota zirkoniaan pitkän jännevälien kiinteissä proteeseissa. Suhteellisen tuore Glidewell-kehitys – litiumsilikaatin asettaminen metallin päälle – on lisännyt huomattavasti tämän perinteisen PFM-korjaustyypin lujuutta. PFM on hyväksi todettu materiaali, joka toimii edelleen hyvin, mutta ennustan, että tämän materiaalin käyttö vähenee edelleen.

5. Litiumsilikaatti. Tätä hiljattain kehitettyä materiaalia käytetään tällä hetkellä ensisijaisesti PFM-materiaaleihin, kuten edellä todettiin, mutta sitä on saatavilla myös jyrsittyihin restauraatioihin. Vaikka pitkäaikaisia kliinisiä tutkimuksia ei ole tehty, materiaali näyttää toimivan hyvin ja ansaitsee huomionne kruunuissa, tavallisissa kiinteissä osaproteeseissa (FPD), FPD:ssä, joissa tarvitaan tarkkuuskiinnikkeitä tai rasituskatkoja, ja pitkäkestoisissa kiinteissä proteeseissa.

6. Valettu kultaseos. Kyllä, monet hammaslääkärit käyttävät edelleen valukullan seosta (kuva 4). Ei ole epäilystäkään siitä, että se on restauraation pitkäikäisyyden ”kultainen standardi”, mutta valitettavasti useimmat potilaat eivät voi hyväksyä sitä esteettisesti. Puhetilaisuuksissani kysyn usein, kenellä hammaslääkäreistä on suussaan kultaseoksesta valmistettuja restauraatioita. Tyypillisessä ryhmässä prosenttiosuus on yleensä noin 20-30 prosenttia. Kun kysyn, kuka haluaisi käyttää sitä uudelleen, vastaus on yleensä lähes yksimielinen kyllä. On selvää, että tämä restauraatiotyyppi palvelee hyvin, ja on myös selvää, että sen käyttö on hitaasti kuolemassa, vaikka se on ylivoimainen useimmissa ominaisuuksissaan estetiikkaa lukuun ottamatta.

7. Hartsin nanokeramiikka. Nämä materiaalit ovat pohjimmiltaan täytettyjä polymeerituotteita, jotka eivät eroa tyypillisistä hartsipohjaisista komposiiteista. Ne ovat saaneet vaihtelevia arvioita alan ammattilaisten keskuudessa. Suurimpana haasteena on ollut merkittävä irtoaminen, jopa 20 % tai enemmän joissakin tuotteissa. Tämän ongelman ratkaiseminen on välttämätöntä, jotta hammaslääkärit voivat jatkaa hartsin nanokeramiikan käyttöä.

Yhteenveto ja johtopäätökset

Yhteenveto tästä sekavasta aiheesta on suhteellisen helppo. Pitkällä aikavälillä hyväksi todettuja tuotteita ovat metalliin sulatettu posliini ja valettu kultaseos. Lyhyen aikavälin (useiden vuosien ajan) todistettuja tuotteita ovat alkuperäinen BruxZir, kerroksellinen täysluja zirkonia ja IPS e.max. Tuotteet, joita tutkitaan edelleen in vitro -perustieteellisessä ja in vivo – kliinisessä tutkimuksessa, ovat modifioidut ”esteettiset” zirkoniatuotteet ja litiumsilikaatti. Lisäkehitystä ja -tutkimusta vaativia konsepteja ovat polymeerit ja hartsin nanokeraamiset materiaalit.

Kirjoittajan huomautus: Practical Clinical Courses tarjoaa lisäkoulutusresursseja, joista osa liittyy suoraan tähän artikkeliin:

Kaksipäiväiset kurssit Utahissa

• Making Endodontics Fun, Predictable, and Profitable with Dr. John West and Dr. Gordon Christensen
• Restoratiivinen hammaslääketiede 2-Kiinteäprotetiikka tohtori John Westin ja tohtori Gordon Christensenin johdolla
• Restoratiivinen hammaslääketiede 2-Kiinteäprotetiikka tohtori Gordon Christensenin johdolla. Gordon Christensen

Tunnin mittaiset CE-videot

• Narrinkestävä, nopea yhden kruunun toimenpide (tuotenro V1980)
• Kruunut – Materiaalit ja tekniikat parhaisiin tuloksiin (tuotenro. V1987)
• Vikaantuvien implanttien diagnostiikka ja hoito (Tuotenro V2391)

Lisätietoja näistä koulutustuotteista saat soittamalla numeroon (800) 223-6569 tai käymällä osoitteessa pccdental.com.

.