Middle Ear, Tympanic Membrane, Perforations Treatment & Management

Tympanic membrane perforation (TMP) hoito jakautuu kolmeen luokkaan. Hoitoa ei tarvita uimattomilla potilailla, joiden kuulon heikkeneminen on vähäistä ja joilla ei ole ollut toistuvia korvatulehduksia. Kuulokoje voi osoittautua ainoaksi tarpeelliseksi hoidoksi potilaille, joilla on oireinen kuulon heikkeneminen, mutta joilla ei ole infektiota eikä uintihistoriaa. Potilaille, jotka eivät kuulu kumpaankaan luokkaan, on olemassa kaksi vaihtoehtoa.

Konttorihoidot

Ensimmäinen vaihtoehto on suorittaa jokin saatavilla olevista konttorihoidoista. Tällaisilla hoidoilla on parhaat mahdollisuudet toimia, kun perforaatio on pieni eikä se koske umboa eikä annulusta. Soveltuu useita menetelmiä.

Yksinkertaisin mutta tehottomin menetelmä on perforaation reunojen raikastaminen ja sen jälkeen pienen savukepaperilaastarin levittäminen, joka tarjoaa telineen uudelleenkasvulle. Tämä tekniikka kehitettiin 1800-luvulla; se on oletettavasti edelleen käytössä, koska se joskus toimii. Perforaation reunan mekaaninen strippaus (paikallispuudutuksessa tai ilman) ennen laastarin kiinnittämistä lisää hieman onnistumisprosenttia.

Potilaan ollessa paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa voidaan tehdä myös rasvatulppatyyppinen tympanoplastia hankkimalla pieni rasvatulppa postaurikulaarisesta sulcuksesta tai korvalehdestä. TMP valmistellaan anestesoimalla sen reunat huolellisesti annostellulla fenoliliuoksella. Seuraavaksi reunat poistetaan mekaanisesti mikrokuppipihdeillä. Rasva pujotetaan sitten reikään, joka ulottuu kanavaan ja välikorvatilaan.

Paperilaastarimenetelmän onnistumisprosentti on 67 % ja rasvatulppatyyppisen tympanoplastian 87 %.

Niklasson ja Tano tutkivat Gelfoam-tulpan käyttöä yhdessä perforaation reunojen kirurgisen poiston kanssa. He tulivat siihen johtopäätökseen, että vaikka lisää vertailututkimuksia suositellaan, tulppa näyttää johtavan suunnilleen samaan sulkemisprosenttiin kuin rasvatulppatekniikka pysyvissä pienissä tärykalvoperforaatioissa.

Toisissa äskettäin raportoiduissa toimistohoitomuodoissa käytetään fibriiniliimaa tai hyaluronihappoesteristä ja sidekomponentista koostuvaa laastaria. On kuvattu perusfibroblastikasvutekijän käyttöä silikonikerroksesta ja atelokollageenista koostuvan patentoidun laastarin kanssa. Erinomaisesta onnistumisesta on raportoitu, mutta hyvin pienillä potilasmäärillä.

Tympanoplastia

Toisena vaihtoehtona on suorittaa tympanoplastia potilaan ollessa paikallis- tai yleisanestesiassa. Viilto voidaan tehdä korvan taakse tai kokonaan korvakäytävän läpi, riippuen TMP:n sijainnista ja koosta. Korjaus edellyttää sopivan alustan valmistelua siirteen asettamista varten. Ylivoimaisesti yleisimmin käytetty siirtomateriaali on temporalis fascia. Ruumiista saatuja allograft-korvakalvoja, joista on aikoinaan luovuttu virusperäisten taudinaiheuttajien leviämisen pelon vuoksi, käytetään jälleen. Siirteet voidaan sijoittaa mediaalisesti tai lateraalisesti reikään nähden tai yhdistelmäasentoon. Kirurgin mieltymyksillä on merkitystä näissä päätöksissä ja päätöksissä, jotka koskevat teknisiä ongelmia, jotka liittyvät perforaation kokoon ja sijaintiin sekä korvakäytävän muotoon, kulmaan ja läpivientiin.

Tympanoplastia sulkee menestyksekkäästi tärykalvon perforaation (TMP) 90-95 prosentilla potilaista. Onneksi toinen ja kolmas leikkaus onnistuu yli 90 %:lla lopuista potilaista. Näin ollen alle yhdellä tuhannesta henkilöstä on vielä kolmen leikkauksen jälkeen tärykalvon perforaatio (TMP).

Carr ym. retrospektiivinen tutkimus osoitti, että aikuisilla, joille tehdään myringoplastia (tyypin 1 tympanoplastia), perforaatiokohta vaikuttaa toimenpiteen onnistumiseen, ja sulkemisprosentti on huomattavasti alhaisempi, kun kyseessä on etummainen ja subtotaalinen perforaatio. Tutkimuksen lapsipotilailla perforaatiokohdalla ei kuitenkaan näyttänyt olevan tällaista vaikutusta.

Tsengin ym. tutkimuksessa raportoitiin onnistuneista subjektiivisista ja objektiivisista tuloksista, kun tärykalvon perforaatio korjattiin endoskooppisella transkanaalisella myringoplastialla. Siirteen onnistuminen saavutettiin 3 kuukautta postoperatiivisesti 87,9 %:ssa korvista, ja ilman ja luun välinen rako sulkeutui 20 dB:n rajoissa 86,8 %:ssa korvista. Kipulääkitystä käytettiin keskimäärin 2,0 päivän ajan, ja keskimääräinen kipuasteikon pistemäärä oli 0,1 kolmantena postoperatiivisena päivänä.

Larrosan ym. retrospektiivinen tutkimus osoitti, että aikuisten subtotaalisten tärykalvoperforaatioiden (TMP) transkanalisessa, endoskooppisessa korjauksessa palisadirustosiirrännäisten käytöstä saadut tulokset ovat vertailukelpoisia yhden kappaleen komposiittiruston ja perikondriumin yhdistelmätekniikan käytöstä saatuihin tuloksiin, ja sulkeutumisprosentit olivat 85 % ja 86,3 %. Myös kuulon paraneminen oli samanlaista molemmilla tekniikoilla.

Inlay-, underlay- ja overlay-leikkaus

Hakseverin ym. tutkimuksessa todettiin, että inlay-perhosperhosperhosperäinen transkanavaalinen rustotyympanoplastiikka oli suotuisampi kuin perinteinen underlay-tyympanoplastiikka potilailla, joilla oli kuiva, rei’itetty krooninen välikorvatulehdus. Tutkijat tarkastelivat 72 potilaan tuloksia, joista 29:lle tehtiin inlay butterfly -rustonpoistoleikkaus ja 43:lle tavanomainen underlay-leikkaus. Tympaanikalvon sulkeutumisprosentti ja audiologiset tulokset olivat samankaltaisia molemmissa tekniikoissa, mutta inlay-tympanoplastian keskimääräinen leikkausaika oli noin puolet pienempi kuin toisen toimenpiteen (29,9 minuuttia vs. 58,9 minuuttia).

Samankaltaisia tuloksia raportoitiin Kim ym. tutkimuksessa, jossa 56 potilaalle tehtiin inlay-perhosrusto-tympanoplastia ja toiset 56 henkilöä hoidettiin perinteisellä underlay-tympanoplastialla. Kirurginen ja toiminnallinen onnistuminen olivat vertailukelpoisia näiden kahden toimenpiteen välillä, mutta inlay-leikkauksen kesto oli jälleen noin puolet underlay-tekniikan kestosta. Lisäksi visuaalisen analogisen ̶ asteikon pistemäärä perioperatiivista kipua varten oli pienempi inlay-leikkauksessa kuin underlay-leikkauksessa (1,5 vs. 4,9).

Jumaily ym. tekemässä kirjallisuuskatsauksessa todettiin, että tärykalvon perforaation sulkeutumisprosentit inlay-perhosleikkauksen transkanaalisessa rustotyympanoplastiassa vaihtelivat 71-100 %:n välillä. Erillisessä kohortissa, joka koostui lapsi- ja aikuispotilaista, tutkijat raportoivat täydellisen sulkeutumisen 21:ssä 32:sta rei’istä (66 %), jotka oli korjattu toimenpiteellä, ja keskimääräinen ilman ja luun välinen rako laski 13,4 dB:stä 6,9 dB:iin.

Ryanin ja Briggsin tutkimuksessa todettiin, että päällekkäisen siirteen avulla tehdyn tympanoplastian yleinen onnistumisprosentti oli 96,6 %. Tyypin 1 toimenpiteissä onnistumisprosentti oli 98,75 %, kun taas yhdistettynä ehjän kanavan seinämän mastoidektomiaan tai modifioituun radikaaliin mastoidektomiaan päällekkäisen tympanoplastian onnistumisprosentit olivat 93,8 % ja 95 %.