Metformiinin välttäminen munuaisten vajaatoiminnassa

47-vuotias lihava mies, jolla on tyypin 2 diabetes, on käyttänyt metformiinia viimeiset kaksi vuotta hyvällä tuloksella (hemoglobiini A1c 6,8), ja liikunnan avulla hän on pystynyt laihtumaan 5-10 kiloa. Hänen kahden viimeisimmän verikokeensa kreatiniiniarvot ovat 1,5 ja 1,6. Mitä suosittelette?

A) Jatketaan metformiinia.

B) Lopetetaan metformiini, aloitetaan sulfonyyliurea.

C) Lopeta metformiini, aloita glargin.

D) Lopeta metformiini, aloita pioglitatsoni.

Myytti: Metformiinia ei pidä käyttää potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, koska maitohappoasidoosin riski on lisääntynyt.

Metformiini on yleisimmin käytetty suun kautta otettava lääke tyypin 2 diabeteksen hoitoon Yhdysvalloissa, mutta FDA:n hyväksymän lääkkeen etiketissä todetaan, että se on vasta-aiheinen potilaille, joiden kreatiniinipuhdistuma on poikkeava tai seerumin kreatiniini 1.4 naisilla ja 1,5 miehillä.<sup/>Huolena on maitohappoasidoosin kehittyminen potilailla, koska munuaisten kautta erittyvä metformiini voi kertyä munuaistoiminnan heikkenemisen seurauksena.

Metformiini hyväksyttiin käytettäväksi Yhdysvalloissa vuonna 1995, monta vuotta sen jälkeen, kun lääke oli otettu käyttöön Euroopassa. Luokkansa ensimmäinen lääke, fenformiini, poistettiin Yhdysvaltojen ja useimpien Euroopan markkinoiden markkinoilta vuonna 1977, koska terapeuttisilla annoksilla esiintyi runsaasti maitohappoasidoosia. Yksi 4 000:sta fenformiinia käyttävästä potilaasta sairastuu maitohappoasidoosiin (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Fenformiinin on osoitettu aiheuttavan B-tyypin maitohappoasidoosia ilman näyttöä hypoksiasta tai hypoperfuusiosta, ja fenformiinin aiheuttamaan maitohappoasidoosiin liittyy 50 prosentin kuolleisuus.

Syvä huoli vastaavanlaisen ongelman mahdollisuudesta metformiinin kohdalla vaikutti merkittävästi siihen, että sen saatavuus Yhdysvalloissa viivästyi. Ei kuitenkaan ole selvää, että metformiinia saavilla diabetespotilailla olisi suurempi riski sairastua maitohappoasidoosiin kuin diabetespotilailla, jotka eivät saa metformiinia.

347 tutkimusta käsittävässä Cochrane-katsauksessa, johon sisältyi 70 490 henkilötyövuotta metformiinin käyttöä verrattuna 55 451 henkilötyövuoteen ryhmässä, joka ei käyttänyt metformiinia, ei ilmennyt yhtään kuolemaan johtanutta tai ei-kuolemaan johtanutta maitohappoasidoositapausta kummassakaan ryhmässä (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Yli puolessa mukana olleista tutkimuksista (53 %) voitiin ottaa mukaan potilaita, joiden kreatiniiniarvot olivat yli 1,5. Laktaattipitoisuuksissa ei ollut eroja metformiinihoitoa saaneiden potilaiden ja niiden potilaiden välillä, jotka eivät saaneet metformiinia.

Tutkimuksessa, jossa käytettiin Saskatchewan Healthin hallinnollista tietokantaa ja johon osallistui 11 797 potilasta, joilla oli 22 296 vuotta metformiinialtistusta, esiintyi kaksi maitohappoasidoositapausta (Diabetes Care 1999;22:925-7). Tämä tarkoittaa 9 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohti, mikä on sama määrä kuin diabetesta sairastavilla potilailla, jotka eivät käytä metformiinia (9,7 tapausta 100 000 henkilöä kohti) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Tuoreessa tutkimuksessa tarkasteltiin maitohappoasidoosin esiintyvyyttä metformiinia käyttävillä potilailla, joilla oli ja joilla ei ollut munuaistoiminnan poikkeavuuksia (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Maitohappoasidoosin määrissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa potilailla, jotka käyttivät metformiinia normaalin munuaistoiminnan kanssa, verrattuna potilaisiin, joilla oli eriasteinen munuaisten vajaatoiminta. Maitohappoasidoosin kokonaistiheys oli 10,3 tapausta 100 000 potilasvuotta kohti, mikä on lähes sama kuin muissa mainituissa tutkimuksissa, eikä kuolemaan johtaneita tapauksia ollut.

Metformiinin käytöstä munuaisten vajaatoimintapotilailla on julkaistu useita suosituksia (ks. taulukko) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformiini on osoittanut diabeteksen hoidossa etuja sydän- ja verisuonikuolleisuuteen verrattuna sulfonyyliureoihin (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Sen käytön välttäminen potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, muiden hoitomuotojen hyväksi, jotka eivät ehkä ole yhtä hyödyllisiä ja voivat hyvinkin johtaa huonompiin hoitotuloksiin.

Ei ole näyttöä siitä, että metformiini lisäisi maitohappoasidoosin riskiä diabetesta sairastavilla potilailla, mutta ennen kuin FDA:n pakkausmerkintöjä muutetaan, lääkärit todennäköisesti epäröivät jatkossakin käyttää sitä potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Tohtori Paauw on lääketieteen professori Seattlessa sijaitsevan Washingtonin yliopiston yleisen sisätautiopin osastolla, ja hän toimii Washingtonin yliopiston kolmannen vuoden lääketieteenopiskelijoiden praktikanttiopintojen johtajana. Hän on Rathmannin perhesäätiön potilaskeskeisen kliinisen koulutuksen professori. Ota yhteyttä tohtori Paauwiin osoitteessa .

.