Menu

Monet nekroositapaukset voidaan ehkäistä, jos jalat tarkastetaan säännöllisesti ja infektiot havaitaan varhain ja hoidetaan nopeasti ja asianmukaisesti. Vaiheen 5 jalan (ja kaikkien diabeettisen jalkasairauden vaiheiden) kannalta on olennaista, että jalka saadaan kiinni varhain, diagnosoidaan oikein ja hoidetaan aggressiivisesti. Kokemattomat lääkärit aliarvioivat liian usein nekroosia. Vaiheen 5 jalkaa ei saa koskaan ottaa kevyesti tai lykätä toiseen päivään. Nekroosi voi koskea ihoa, ihonalaisia ja faskiaalisia kerroksia. Kevyesti pigmentoituneessa ihossa se on helposti havaittavissa, mutta ihonalaisissa ja faskiaalisissa kerroksissa se ei ole niin ilmeinen. Lisäksi nekroosin laajuutta voi olla vaikea määrittää: usein ihon sinimusta värimuutos on vain jäävuoren huippu massiivisen nekroosin taustalla.

Nekroosin varhaiset merkit

Merkit siitä, että jalkaterän osa on muuttumassa nekroottiseksi, voivat olla alkuvaiheessa hienovaraisia

Varhaisia merkkejä on etsittävä huolellisesti:

• Varvas, johon on kehittymässä sininen tai violetti värisävy, vaikka se on aiemmin ollut vaaleanpunainen infektion tai iskemian vuoksi
• Varpaat, jotka ovat muuttuneet hyvin kalpeiksi lajitovereihinsa verrattuna
• Haavauma, joka on muuttanut värinsä terveistä kiiltävistä vaaleanpunaisista rakeista harmaaksi, violetiksi tai mustaksi, tai rakenteensa sileästä mattapintaiseksi.

Nekroosin syyt

Nekroosi voi johtua infektiosta, jolloin se on yleensä märkä, tai säären valtimoiden makrovaskulaarisesta okklusiivisesta sairaudesta, jolloin se on yleensä kuiva. Nekroosi ei johdu, kuten aiemmin luultiin, mikroangiopaattisesta valtimoiden tukkeutumissairaudesta eli niin sanotusta pienten verisuonten sairaudesta. Digitaalinen nekroosi on yleinen potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, erityisesti niillä, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, vaikka heitä hoidetaan dialyysillä. Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, on myös taipumus saada kuiva nekroosi, joskus palpoitavien jalkajalkapulssien läsnä ollessa ja ilman infektiota.

Kostea nekroosi

Kostea nekroosi on sekundaarinen septisen vaskuliitin seurauksena, johon liittyy vakava pehmytkudosinfektio ja haavauma, ja se on yleisin diabeettisen jalkajalkakalvon nekroosin tyyppi. Hoitamaton infektio voi johtaa nopeasti nekroosiin.

Pääkohdat

• Gram-negatiiviset organismit, kuten Pseudomonas, Citrobacter, Serratia ja Klebsiella, voivat aiheuttaa infektion ja nekroosin diabeettisessa jalassa
• On tärkeää havaita tällaiset organismit ottamalla kudosnäyte, jos mahdollista, tai syvästä haavaumanäytteestä
• Neuroiskeemisen jalan levinnyt nekroosi voi johtua infektiosta eikä lisääntyvästä iskemiasta, ja sitä olisi hoidettava antibioottihoidolla ja tarvittaessa kirurgisella poistolla.
• Pistohaavoja on seurattava erittäin huolellisesti, sillä infektion merkit tulevat ilmi vasta, kun ne ovat levinneet syvistä kudoksista superfaskiaalisiin rakenteisiin.
• Jalkaterän pinnan pullistuminen viittaa syvään infektioon, johon on kerääntynyt mätä, joka on tyhjennettävä.
• Neuropaattisessa jalkaterässä laaja-alainen nekroosi voidaan hoitaa menestyksekkäästi kirurgisella debridementillä, joka johtaa lopulta täydelliseen paranemiseen.

Kuiva nekroosi

Kuiva nekroosi on seurausta valtimoperfuusion vakavasta heikkenemisestä, ja sitä esiintyy kolmessa tilanteessa:

• Vaikea krooninen iskemia
• Akuutti iskemia
• Emboliat varpaissa.

Vaikea krooninen iskemia

Perifeerinen valtimosairaus etenee diabeetikolla yleensä hitaasti, mutta lopulta vakava valtimoperfuusion heikkeneminen johtaa ihon verisuonikompromissiin. Tämä johtuu usein pienestä traumasta, joka johtaa kylmään, sinertävään varpaaseen, joka yleensä nekroottistuu, ellei jalkaa revaskularisoida. Monet diabeetikon jalat, joiden paineindeksi on hyvin alhainen, voivat hyvin, kunnes iho rikkoutuu vamman vuoksi. Inflammaatio ja onnistunut paraneminen lisäävät verisuonivaatimuksia, joita sepelvaltimotautinen jalka ei pysty täyttämään.

Monet diabeettiset neuroiskeemapotilaat eivät koskaan valita ajoittaista klaudikaatiota tai lepokipua. Jos potilaalla on samanaikainen retinopatia, johon liittyy vakava näkövamma, hän ei useinkaan ole tietoinen haavaumista tai nekroosista. Nimitys ”silmä-jalka-oireyhtymä” on liitetty tapauksiin, joissa on keski-ikäisiä tai iäkkäitä miehiä, jotka asuvat yksin, joilla on diagnosoimaton diabetes, joka johtaa retinopatiaan ja neuropatiaan, ja joilla esiintyy myöhään jalkojen nekroosia.

Akuutti sepelvaltimotauti

Varpaiden sinistä värimuutosta, joka johtaa varpaiden nekroosiin, tavataan myös akuutissa sepelvaltimotautissa, joka johtuu yleensä joko tromboosista, joka vaikeuttaa ateroskleroottista ahtaumaa reisivaltimossa tai polvitaipeessa, tai emboliasta, joka on peräisin reisivaltimon tai polvitaipeen proksimaalisista ateroskleroottisista plakeista.

Akuutti iskemia ilmenee äkillisesti alkavana jalkakipuna, johon liittyy jalkaterän kalpeus ja kylmyys, jota seuraa nopeasti pilkkuuntuminen ja liuskeinen harmaa värimuutos sekä kynnenalusien kalpeus. Diabeettinen potilas ei välttämättä koe parestesiaa, koska hänellä on olemassa sensorinen neuropatia, joka myös vähentää sepelvaltimotaudin aiheuttaman kivun voimakkuutta ja saattaa viivästyttää sen ilmaantumista. Jotkut potilaat saattavat valittaa sairastuneen raajan äärimmäistä heikkoutta, mutta eivät kipua.

Emboliat varpaisiin

Toinen syy nekroosiin, erityisesti varpaisiin, on embolien kulkeutuminen digitaaliseen verenkiertoon, joka on usein peräisin ateroskleroottisista plakeista aortassa ja jalkojen valtimoissa.

”Embolisuihkut” voivat olla peräisin aortoiliacus- ja superficial-reisivaltimoiden plakeista. Plakit ovat yleensä epäsäännöllisiä tai haavaumia ja roskien peitossa, erityisesti aortassa. Emboliat aiheuttavat viileitä, kivuliaita syanoottisia varpaita ja varpaiden päihin kehittyy nekroosia, joka yleensä paranee ilman amputaation tarvetta . Näillä potilailla voi olla tunnusteltavissa oleva jalkajalkapulssi. Embolia voi esiintyä myös invasiivisten angiografiatoimenpiteiden komplikaationa, joka ilmenee roskajalan muodossa. Emboli voi olla peräisin myös sydämestä. Kolesteroliemboliat voivat liittyä varfariinihoitoon. Alkuperäinen merkki emboliasta voi olla sinertävä tai violetti värimuutos, joka on melko hyvin rajattu, mutta etenee nopeasti nekroosiksi. Jos embolia ei pääse tulehtumaan, se kuivuu ja muumioituu. Jos embolia sairastavilla potilailla on minimaalinen neuropatia tai sitä ei ole lainkaan, jalka on erittäin kivulias.

Nekroosi ja munuaisten vajaatoiminta

Potilailla, joilla on pitkälle edennyt diabeettinen nefropatia tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, on lisääntynyt taipumus nekroosin kehittymiseen. Useimmilla on anemiaa, neuropatiaa (jota uraemia voi pahentaa) ja valtimoiden kalkkiutumista. Lisäksi ateroskleroottinen prosessi kiihtyy. Syyt tähän diabeettisten munuaispotilaiden taipumukseen saada nekroosi eivät ole täysin selvillä.

HALLINTA

Oliko vaiheen 5 jalkaterä neuropaattinen vai neuroiskeeminen, sitä on aina pidettävä kliinisenä hätätilanteena.

Neuropaattisessa jalkaterässä infektiosta johtuva märkägangreeni voidaan hoitaa laskimonsisäisesti annostelluilla antibiooteilla ja kirurgisella debridementillä. Neuroiskeemisessä jalassa voidaan käyttää myös tätä lähestymistapaa, mutta revaskularisaatio olisi tehtävä, jos se on mahdollista. Jos verisuonitoimenpidettä ei voida suorittaa, kirurgista debridementtiä olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä, ja suonensisäisiä antibiootteja voidaan käyttää märän nekroosin muuttamiseksi kuivaksi nekroosiksi.

Kuivaa nekroosia neuroiskeemisessä jalkaterässä voidaan hoitaa onnistuneesti jalkaterän revaskularisaatiolla ja nekroottisen osan amputoinnilla. Jos verisuonitoimenpiteet ovat mahdottomia, joissakin tapauksissa kuiva nekroosi selviää hyvin ja autoamputoituu pelkällä konservatiivisella hoidolla. Potilaat on otettava välittömästi kiireellisiä tutkimuksia ja monialaista hoitoa varten. On tärkeää saavuttaa:

• Haavan hallinta
• Mikrobiologinen hallinta
• Vaskulaarinen hallinta
• Mekaaninen hallinta
• Metabolinen hallinta
• Koulutuksellinen hallinta.

Haavan hallinta

Vaiheessa 5 oleva jalka on aina luokiteltava neuropaattiseksi tai neuroiskeemiseksi, koska tarjottava hoito vaihtelee jalkaterän verisuonistatuksen mukaan, ja hoitopäätökset on tehtävä hyvin nopeasti, jos jalkaterä halutaan pelastaa.

Neuropaattinen jalka

Neuropaattisen jalkaterän operatiivinen debridementti on melkeinpä aina indikoitua märkägangreenin hoitoon. Hoidon pääperiaate on nekroottisen kudoksen kirurginen poisto, johon voi sisältyä varpaan tai säteen amputaatio (varpaan poisto yhdessä metatarsaaliluun osan kanssa) tai harvoin transmetatarsaalinen amputaatio. Vaikka diabeettisen jalkaterän nekroosiin ei välttämättä liity definiittistä märkäkeräystä, nekroottinen kudos on silti poistettava.

Neuroiskeeminen jalkaterä

Neuroiskeemisessä jalkaterässä märkä nekroosi on poistettava myös silloin, kun siihen liittyy leviävä sepsis. Tämä on tehtävä riippumatta siitä, onko märkää vai ei. Jos nekroosi rajoittuu neuroiskeemisessä jalkaterässä yhteen tai kahteen varpaaseen, leikkausta vältetään kuitenkin mahdollisuuksien mukaan, kunnes verisuonitoimenpide on saatu aikaan. Jos angioplastia tai valtimon ohitusleikkaus ei ole mahdollinen, on päätettävä, amputoidaanko varpaat iskemian vallitessa vai annetaanko varpaiden muuttua kuivaksi nekroosiksi ja amputoitua itsestään, kun infektio on hallinnassa. Joskus tämä päätös voi olla vaikea. Kirurginen amputaatio jättää suuren kudosvaurion, joka neuroiskeemisessä jalassa ei ehkä koskaan parane. Yli 30 mmHg:n transkutaaninen happijännitys jalkaterän selkäpinnalla viittaa kuitenkin kohtuullisiin paranemismahdollisuuksiin, ja haavan postoperatiivinen VAC-hoito voi olla hyödyllistä. Autoamputaatio on prosessi, joka kestää useita kuukausia, ja on aina olemassa vaara, että jalka infektoituu, jos nekroottisen varpaan annetaan auto-amputoitua.

Nekroosin hoitotekniikat

• Outoperatiivinen terävä debridementti
• Operatiivinen kirurginen debridementti
• Helpotettu autoamputaatio

Keskeiset kohdat

• VAC-pumppuhoito on nykyään käyttökelpoinen parantumisen kiihdyttämiseksi. neuroiskeemisen jalkaterän haavojen paranemista
• Se on hyödyllinen myös deslouging-haavoissa, joita ei ehkä ole puhdistettu kokonaan
• VAC-hoito yhdessä vuodeosastolla suoritettavan jalkaterän puhdistushoidon kanssa johtaa erittäin hyviin tuloksiin diabeettisen jalkaterän postoperatiivisessa haavassa.
• Tapauksissa, joissa raaja ei ole välittömästi uhattuna ja nekroosi rajoittuu yhteen tai kahteen varpaaseen, infektio voidaan ehkä kontrolloida suonensisäisillä antibiooteilla ja edetä kiireelliseen angiografiaan ja revaskularisaatioon.
• Angioplastia voi parantaa valtimoverenkiertoa niin, että varvas- tai sädeamputaatio voi parantua. Jos angioplastia ei ole mahdollinen, on harkittava valtimoiden ohitusleikkausta, ja varpaan tai säteen amputaatio voidaan tehdä samanaikaisesti ohituksen kanssa.

Iseemiset haavat paranevat erittäin hitaasti jopa revaskularisaation jälkeen, ja haavanhoitoa on jatkettava avohoidossa diabeettisessa jalkaklinikassa. Joidenkin jalkojen paraneminen kestää useita kuukausia tai jopa vuosia, mutta kärsivällisyydellä tulokset voivat olla yllättävän hyviä. Vaikka paranemista ei koskaan saavutettaisikaan, monet potilaat elävät mieluummin haavaantuneen jalan kanssa kuin joutuvat amputoitavaksi.

Mikrobiologinen hallinta

Märkä nekroosi

Märkä nekroosin hoidon mikrobiologiset periaatteet ovat samankaltaiset kuin jalkaterän infektioiden hoidossa, kun kyseessä on laajamittainen pehmytkudosinfektio tai jalkaterä, jossa on sinistä värimuutosta. Kun potilas saapuu ensimmäisen kerran, syvistä haavoista otetaan pyyhkäisynäytteet ja kudosnäytteet lähetetään mikrobiologisiin tutkimuksiin. Myös operatiivisen debridementin yhteydessä otetun kudosnäytteen on mentävä viljelyyn.

Intravenoosinen antibioottihoito

Kaikki neuropaattiset ja neuroiskeemiset potilaat tarvitsevat parenteraalista hoitoa. Heidät otetaan sairaalaan ja heille annetaan suonensisäistä antibioottihoitoa seuraavasti: amoksisilliini 500 mg tds, flukloksasilliini 500 mg qds, metronidatsoli 500 mg tds ja keftatsidiimi 1 g tds. Potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille, korvaamme amoksisilliinin ja flukloksasilliinin vankomysiinillä 1 g päivässä tai klindamysiinillä 600 mg qds.

Käytössä on myös muita hoitomuotoja, mm:

• Ciprofloksasiini klindamysiinin kanssa
• Piperasilliini/tazobaktaami
• Ampisilliini/sulbaktaami
• Tikarsilliini/klavulanaatti
• Meropeneemi
• Ertapenemi.

Suonensisäiset antibiootit voidaan korvata suun kautta annettavalla hoidolla operatiivisen debridementin jälkeen ja kun infektio on hallinnassa. Sairaalasta kotiuduttaessa suun kautta otettavia antibiootteja jatketaan ja niitä tarkistetaan säännöllisesti diabeettisen jalkaklinikan yhteydessä. Kun haava granuloituu hyvin ja pyyhkäisynäytteet ovat negatiivisia, antibiootit lopetetaan. On usein vaikeaa poistaa kaikki märkä kuolio kirurgisesti. Jalka voi olla sepelvaltimotautinen, eikä potilas välttämättä ole valmis leikkaukseen. Näissä olosuhteissa on parasta jättää nekroosi ja muuttaa märkä nekroosi kuivaksi nekroosiksi antibioottien avulla ja antaa sen erkaantua. Nekroosin olemassaolo lisää infektioriskiä; näitä potilaita seurataan kuitenkin hyvin tarkasti, ja varhaisia merkkejä märän nekroosin paluusta tai leviämisestä etsitään huolellisesti.

Kuiva nekroosi

Kun kuiva nekroosi kehittyy vakavan iskemian seurauksena, antibiootteja on määrättävä, jos vuotoa kehittyy tai syvästä haavasta otettu pyyhkäisynäyte tai kudosviljelynäyte on positiivinen, ja niitä on jatkettava niin kauan, kunnes kliinistä tai mikrobiologista infektiota ei enää ole todettavissa. Kun varpaat ovat muuttuneet märästä nekroosista kuivaksi ja niiden annetaan auto-amputoitua, antibiootit olisi lopetettava vain, jos nekroosi on kuiva ja mummifioitunut, jalka on täysin kivuton, demarkaatioviivasta ei tule vuotoa ja näytteet ovat negatiivisia. Vaikeasti sepelvaltimotautisissa jaloissa (paineindeksi < 0,5) antibiootteja voidaan joskus jatkaa paranemiseen asti. Päivittäinen tarkastus on välttämätöntä. Säännöllisesti on lähetettävä syviä pyyhkäisynäytteitä ja kudosnäytteitä viljelyä varten, ja antibiootit on aloitettava uudelleen, jos demarkaatiolinja kostuu, jalka muuttuu kivuliaaksi tai jos pyyhkäisynäytteissä tai kudosviljelmissä kasvaa bakteereja.

Vaskulaarinen valvonta

Kaikki neuroiskeemiset jalat, joissa on nekroosia, on tutkittava doppler-tutkimuksin, jotta voidaan varmistaa iskemia. Potilaalle on aluksi tehtävä duplex-angiografia, joka on optimaalinen osoittaakseen ahtaumat tai tukokset suoliluu-, reisi- tai polvivaltimoissa. Säärisuonten valtimoita on joskus vaikea kuvata tällä tekniikalla valtimoiden liiallisen kalkkeutumisen vuoksi. Jos doppler-sonogrammit kuitenkin osoittavat nilkkavaltimoissa monophasista vaimennettua kuviota, tämä viittaa sääriluun sairauteen. Magneettiresonanssiangiografiaa voidaan käyttää myös osoittamaan säären valtimoiden ahtaumat tai tukokset, erityisesti säärisuonten valtimoissa. Kun taudinkohta on diagnosoitu, voidaan suunnitella revaskularisaatio.

Kosteassa nekroosissa revaskularisaatio on tarpeen, jotta kudos voi parantua operatiivisen debridementin jälkeen. Kuivassa nekroosissa, joka tapahtuu vakavan valtimotaudin taustalla, revaskularisaatio on tarpeen raajan elinkelpoisuuden säilyttämiseksi. Revaskularisaatio voidaan toteuttaa pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella. Yhä kehittyneempien tekniikoiden ansiosta käytetään kuitenkin usein hybridimenetelmää, jossa verenkierron yhteen osaan tehdään ensin angioplastia ja sitten ohitus toiseen osaan. Näin ollen potilaalle, jolla on sekä reisivaltimon yläosan että sääriluun valtimon sairaus, voidaan hyvinkin tehdä angioplastia polven yläpuolella reisivaltimon yläosan valtimoon ja sitten distaalinen ohitus polven alapuolella, jotta saadaan aikaan suoraviivainen valtimovirtaus. Nämä toimenpiteet suunnitellaan yhdessä toimenpideradiologin ja verisuonikirurgin kanssa.

Angioplastia

Joillakin potilailla perfuusion lisääminen angioplastian jälkeen voi olla hyödyllistä, ja tämä johtaa sepelvaltimohaavan paranemiseen. Tämä onkin usein ainoa toimenpide, joka voidaan tehdä, koska potilas voi olla liian hauras perifeeriseen verisuonikirurgiaan. Vaihtoehtoisena toimenpiteenä pallolaajennukselle tehdään nykyään valtimoiden stenttausta. Tämä on täysin vakiintunut hyödylliseksi hoitomenetelmäksi suoliliekkavaltimoissa, ja stentin pitkäaikainen läpäisykyky on hyvä. Viime aikoina stenttejä on asennettu myös superfaskiaalisiin reisivaltimoihin ja jopa säärivaltimoihin.

Arteriaalinen ohitusleikkaus

Angioplastia palauttaa harvoin pulssimaisen verenkierron, ellei hyvin merkitsevää paikallista stenoosia suoliluu- tai reisivaltimoissa ole onnistuttu laajentamaan. Kun raaja on vakavasti sepelvaltimotautinen ja siinä on huomattavia kudosvaurioita, on tarpeen palauttaa pulssimainen verenkierto. Tämä onnistuu parhaiten valtimoiden ohitusleikkauksella.

Mekaaninen ohjaus

Peri- ja postoperatiivisen jakson aikana vuodelepo on välttämätöntä, ja raajaa on kohotettava turvotuksen lievittämiseksi ja kantapään suojaamiseksi. Syvän laskimotromboosin ennaltaehkäisy olisi toteutettava käyttämällä pienimolekyylipainoista hepariinia ihon alle päivittäin. Matalamolekyylinen hepariini on yhtä tehokas ja turvallinen kuin fraktioimaton hepariini laskimotromboembolian ehkäisyssä. Seerumin kreatiniinin tulisi kuitenkin olla alle 150 µmol/l. Neuropaattisessa jalkaterässä on aluksi suositeltavaa olla kantamatta painoa, ja sen jälkeen leikkauksen jälkeen paranevaa haavaa voidaan kuormittaa sopivilla jalkineilla. Neuroiskeemisen jalkaterän operatiivisen poiston jälkeen, erityisesti jos revaskularisaatio ei ole ollut mahdollista, painon kantamatta jättäminen on suositeltavaa, kunnes haava on parantunut. Jos nekroosia on tarkoitus hoitaa konservatiivisesti, autoamputaatiolla, mikä voi kestää useita kuukausia, potilas tarvitsee leveän kengän, johon jalka mahtuu.

Aineenvaihdunnan valvonta

Kun potilaat tulevat nekroosin kanssa vaikean infektion tai iskemian taustalla, he voivat olla hyvin sairaita, ja he tarvitsevat tarkkaa aineenvaihdunnan ja hemodynamiikan seurantaa. Voi esiintyä huomattavaa metabolista dekompensaatiota, ja tarvitaan täydellistä elvytystä suonensisäisesti annettavilla nesteillä ja suonensisäisesti annettavalla insuliinin liukuvalla asteikolla, joka on usein tarpeen hyvän verensokerin hallinnan saavuttamiseksi potilaan ollessa infektoitunut tai jalan ollessa vakavasti sepelvaltimotautinen. Korkeat glukoosipitoisuudet liittyvät jalkojen postoperatiivisiin infektioihin sekä virtsateiden ja hengitysteiden infektioihin.

Potilailla on usein sydämen ja munuaisten vajaatoiminta, mikä edellyttää huolellista seurantaa fluiditasapainon säätelyn optimoimiseksi, jotta vältetään aliperfuusiosta johtuva hypotensio ja yliperfuusiosta johtuva verenpainetauti ja perifeerinen turvotus. Turvotus on voimakas syy haavan paranemisen heikkenemiseen. Monilla potilailla on autonominen neuropatia, joka voi osaltaan heikentää verenpaineen säätelyä ja aiheuttaa useammin sydämen rytmihäiriöitä.Ravitsemushäiriö näkyy seerumin albumiinipitoisuutena < 3,5 g/l ja lymfosyyttien kokonaismääränä alle 1,5 × 109 /l. On aloitettava runsaskalorinen ruokavalio. Vähintään 1800 kaloria päivässä olisi nautittava, jotta vältetään negatiivinen typpitasapaino, joka voi liittyä proteiinivarastojen tyhjenemiseen.