Luun jättiläissolukasvain

Luun jättiläissolukasvaimet eli osteoklastoomat ovat suhteellisen yleisiä luukasvaimia ja yleensä hyvänlaatuisia. Ne syntyvät tyypillisesti pitkien luiden metafyysistä, ulottuvat nivelpinnan viereiseen epifyysiin ja niillä on kapea siirtymävyöhyke.

Epidemiologia

Jättiläissolukasvaimet ovat yleisiä, ja ne muodostavat 18-23 % hyvänlaatuisista luun kasvaimista ja 4-9,5 % kaikista primaarisista luun kasvaimista 1. Ne esiintyvät lähes poikkeuksetta (97-99 %), kun kasvulevy on sulkeutunut, ja siksi ne havaitaan tyypillisesti varhaisaikuisuudessa. Tapauksista 80 % raportoidaan 20-50 vuoden iän välillä, ja ilmaantuvuus on suurimmillaan 20-30 vuoden välillä 1.

Yleisesti ottaen naisilla on lievä mieltymys, erityisesti silloin, kun ne sijaitsevat selkärangassa. Pahanlaatuinen muutos on kuitenkin huomattavasti yleisempää miehillä (M:F ~3:1) 1.

Kliininen esitys

Usein ne todetaan satunnaisesti. Ne voivat ilmaantua salakavalasti luukivun, pehmytkudosmassan tai viereisten rakenteiden puristumisen myötä. Patologinen murtuma voi johtaa akuuttiin esitykseen.

Patologia

Giant-solukasvainten uskotaan olevan seurausta RANK/RANKL-signalointireitin yliekspressiosta, jonka seurauksena on osteoklastien hyperproliferaatio 6.

Näissä kasvaimissa on lukuisia ohutseinäisiä verisuonikanavia, jotka altistavat verenvuotoalueille ja liittyvät oletettavasti suhteellisen usein esiintyviin aneurysmaattisiin luukystiin, joita havaittiin 14 prosentissa tapauksista 1,2,4.

Makroskooppinen ulkonäkö

Makroskooppisesti jättiläissolukasvaimet ovat ulkonäöltään vaihtelevia riippuen verenvuodon määrästä, samanaikaisen aneurysmaattisen luukystan esiintymisestä ja fibroosin asteesta.

Histologia

Mikroskooppisesti niille on ominaista näkyvät ja diffuusit osteoklastiset jättiläissolut ja mononukleaariset solut (pyöreitä, soikeita tai monikulmaisia, ja ne voivat muistuttaa normaaleja histiosyyttejä). Mononukleaarisissa soluissa voi esiintyä usein mitoottisia lukuja, erityisesti raskaana olevilla tai ehkäisypillereitä käyttävillä naisilla (kohonneiden hormonipitoisuuksien vuoksi) 1.

Jättisolukasvaimet ovat matala-asteisia kasvaimia myös radiologisesti aggressiiviselta näyttävissä leesioissa. Noin 5-10 % on pahanlaatuisia 1. Sarkomatoottista transformaatiota nähdään erityisesti sädehoidetuissa leikkauskelvottomissa kasvaimissa. Vaikka ne ovatkin harvinaisia (~5 %), keuhkometastaasit ovat mahdollisia, ja niiden ennuste on erinomainen. Näin ollen tätä entiteettiä on kutsuttu benigniksi metastasoivaksi jättiläissolukasvaimeksi 10,11.

On tärkeää ymmärtää, että piirteitä voi olla vaikea tulkita histologisesti suhteellisen laajan histologisen erotusdiagnoosin vuoksi (esim. jättiläissoluinen reparatiivinen granulooma, ruskea kasvain, osteoblastooma, kondroblastooma, ei-kiinnittyvä fibrooma ja jopa osteosarkooma, jossa on runsaasti jättiläissoluja) 1, jolloin radiologia on välttämätön näiden leesioiden tulkinnassa.

Lokaatio

Ne esiintyvät tyypillisesti yksittäisinä leesioina. Vaikka mikä tahansa luu voi sairastua, yleisimmät sijainnit ovat 1,2:

• polven ympärillä: distaalinen reisiluu ja proksimaalinen sääriluu: 50-65 %
• distaalinen säde: 10-12 %
• sacrum: 4-9 %
• nikamavartalo: 7 %
  • rintarangan selkäranka yleisin, seuraavaksi yleisimpiä ovat kaulan ja lannerangan selkärangat

Monitumaiset sijainnit: ≈1 % (monitumaiset vauriot esiintyvät tavallisesti Paget’n taudin yhteydessä).

Röntgenologiset piirteet

Klassinen ulkonäkö

On neljä tyypillistä röntgenologista piirrettä, kun jättiläissolukasvain sijaitsee pitkässä luussa:

• esiintyy vain suljetulla kasvulevyllä
• syöksyy nivelpintaan: 84-99% tulee 1 cm:n päähän nivelpinnasta 1
• hyvin määritelty, ei-skleroottinen marginaali (vaikkakin <5%:ssa voi esiintyä jonkin verran skleroosia 8)
• eksentrinen: jos suuri tätä voi olla vaikea arvioida

Plain radiografia / CT

Yleisiä radiografisia piirteitä ovat:

• kapea siirtymävyöhyke: laajempi siirtymävyöhyke nähdään aggressiivisemmissa jättisolukasvaimissa
• ei ympäröivää skleroosia: 80-85%
• yläpuolinen aivokuori on ohentunut, laajentunut tai puutteellinen
• periosteaalinen reaktio nähdään vain 10-30% tapauksista
• pehmeäkudosmassa ei ole harvinaista
• patologinen murtuma voi esiintyä
• ei matriksin kalkkeutumista/mineralisoitumista

MRI-kuvaus

MRI-kuvaus Tyypillisiä signaalin ominaispiirteitä ovat:

• T1
  • matala tai keskisuuri signaali kiinteä komponentti
  • matala signaali periferia
  • kiinteät komponentit vahvistuvat, mikä auttaa erottamaan jättiläissolukasvaimet, joihin liittyy aneurysmaattinen luukysta (ABC), puhtaasta ABC:stä 3,4
  • joitakin tehostumia voi näkyä myös viereisessä luuytimessä
• T2
  • heterogeeninen korkea signaali, jossa on hemosideriinistä tai fibroosista johtuvia matalan signaalin intensiteetin alueita (vaihteleva) 9
  • jos aneurysmaattinen luukystakomponentti, silloin voi näkyä neste-nestetasoja
  • korkea signaali viereisessä luuytimessä, jonka ajatellaan edustavan tulehduksellista turvotusta 4
• T1 C+ (Gd): kiinteät komponentit vahvistuvat, mikä auttaa erottamaan aneurysmaattiset luukystat 9

Nukleaarilääketiede

Luustosintigrafiassa useimmat jättiläissolukasvaimet osoittavat lisääntynyttä hyväksikäyttöä viiveaikaisissa kuvissa, erityisesti periferian ympärillä, ja niiden keskellä on fotopeninen alue (donitsin merkki). Lisääntynyttä verenkierron aktiivisuutta nähdään myös, ja se voi näkyä viereisissä luissa yleistyneen alueellisen hyperemian vuoksi (vierekkäisen luun aktiivisuus).

Angiografia (DSA)

Mikäli angiografia tehdään, tavallisesti preoperatiivista embolisaatiota edeltävän embolisaation yhteydessä, angiografia osoittaa tavallisesti hypervaskulaarisen kasvaimen (kahdessa kolmasosassa tapauksia), ja loput tapauksista ovat hypovaskulaarisia tai avaskulaarisia.

Hoito ja ennuste

Klassisesti hoito tapahtuu kuraatiolla ja pakkauksella luulastuilla tai polymetyylimetakrylaatilla (PMMA). Paikallinen uusiutuminen on peräisin vaurion periferiasta, ja sitä on historiallisesti esiintynyt jopa 40-60 prosentissa tapauksista. Uudemmat intraoperatiiviset lisätoimenpiteet, kuten termokoagulaatio, kylmähoito tai resektiorajojen kemiallinen käsittely, ovat alentaneet uusiutumisprosentin 2,5-10 prosenttiin 1. Monoklonaalisten vasta-aineiden (esim. denosumabi) varhaiset tutkimukset kasvaimen nekroosiin kohdistuvana adjuvanttihoitona ovat osoittaneet vaikuttavia tuloksia 7. Laajaan paikalliseen poistoon liittyy pienempi uusiutumisprosentti, mutta siihen liittyy suurempi sairastuvuus.

Differentiaalidiagnostiikka

Suhteellisen laaja erotusdiagnostiikka on samankaltainen kuin lyytisen luuleesion kohdalla:

• kondroblastooma: epifyysinen, tavallisesti luustoltaan epäkypsillä potilailla
• kondromyksoidinen fibrooma: metafyysi, jossa hyvin määritelty skleroottinen marginaali, multilokulaarinen kuplamainen ulkonäkö 3
• aneurysmaattinen luukysta (ABC): nuorempi ikäryhmä, mutta voi esiintyä rinnakkain jättisolukasvaimen kanssa; neste-nestetasot
• ei-kiinnittyvä fibrooma: yleensä nuorempi ikäryhmä 4
• ruskea kasvain: hyperparatyreoosin yhteydessä
• enkondrooma: tulee oikeastaan kysymykseen vain käden ja jalkaterän pienten luiden vaurioissa 3
• hemofiilinen pseudotumori
• kondrosarkooma: tyypillisesti vanhemmassa ikäryhmässä
• metastaasit ja multippeli myelooma
• intraosseaalinen ganglionkysta
• desmoplastinen fibrooma
• metafyysinen fibrooma12

Vrt. myös

• yksittäisen huonosti määritellyn osteolyyttisen leesion erotusdiagnostiikka

.