Latency Antibiotics in Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

Tämän yksityiskohtaisen kuvauksen aikana potilasta ja kohdetta käytetään vaihtelevasti.

Potilaita, jotka tulevat joko akuuttihoitoon (Naistenklinikan arviointikeskus) tai poliklinikalle ja joilla on huoli kalvojen repeämisestä, arvioi kliinisesti synnytyslääkäri (mukaan luettuina yksityislääkärit, asukkaan tiedekunnan opettajat ja apulaisylilääkärit). Tutkimuslöydökset, mukaan lukien joko/tai 1) kohdunkaulakanavasta kulkeutuvan ja emättimeen kerääntyvän lapsiveden näkyminen steriilillä spekulointitutkimuksella, 2) emäksinen pH (ts, positiivinen nitratsiinitesti), 3) tutkivan lääkärin mikroskooppisella tutkimuksella havaitsema kuivuneen emätinnesteen arborisaatio (saniainen) tai 4) alle 4 senttimetrin pituinen lapsivesi-indeksi (AFI) 18 0/7 ja 22 6/7 raskausviikon välisenä aikana ovat diagnoosina synnytystä edeltävästä, ennenaikaisesta ennenaikaisesta kalvojen puhkeamisesta (PPROM). Kahdeksantoista raskausviikkoa valittiin mielivaltaisesti mukaan otettujen raskausikien alarajaksi tällä hetkellä saatavilla olevien retrospektiivisten tutkimusten tarkastelun perusteella, jotka koskivat ennenaikaista PPROMia. Jos potilas täyttää kaikki edellä luetellut sisäänotto- ja poissulkukriteerit, diagnoosin toteamisajankohtana kerättäviin näytteisiin kuuluvat katetroidun virtsan analyysi ja tarvittaessa virtsaviljelytutkimus, märkä preparaatti (eli emätintulehduspaneeli), B-ryhmän streptokokki-DNA:ta sisältävä peräsuolen ja emättimen pyyhkäisynäyte, täydellinen verenkuva ja PCR-testaus tippurin, klamydian ja trikomonasin havaitsemiseksi kohdunkaulan sisäpuolisen pyyhkäisynäytteen avulla. Myös ultraäänitutkimus lapsivesi-indeksin (AFI) määrittämiseksi olisi tehtävä tällä hetkellä (joko radiologian tai äitiys- ja sikiölääketieteen toimesta). Nämä tiedot kerätään nykyisten hoitokäytäntöjen mukaisesti ennenaikaisen synnytystä tapahtuvan kalvojen puhkeamisen yhteydessä. Tämän jälkeen potilas otetaan naistenklinikan synnytysyksikköön 24 tunnin tarkkailujaksolle. Parasetamolia ja ibuprofeenia ei anneta tämän 24 tunnin tarkkailujakson aikana, jotta varmistetaan, ettei taustalla olevan infektion tai ennenaikaisen synnytyksen merkkejä tai oireita peitetä. Täydellinen verenkuva toistetaan sairaalapäivän 2 aamuna ja AFI toistetaan sairaalapäivänä 2, jolloin äitiys- ja sikiölääkärit suorittavat täydellisen synnytysultraäänitutkimuksen.

Jos 24 tunnin tarkkailujakson aikana tutkittavalla ei ole merkkejä korioamnioniitista, ennenaikaisesta synnytyksestä tai istukan irtoamisesta emätinverenvuotoa aiheuttavasta istukan irtoamisesta MFM:n henkilökunnan määrittelemällä tavalla ja jos potilas täyttää edelleen sekä sisäänotto- että poissulkukriteerit, tutkittavalle tarjotaan tutkimukseen osallistumista. Suostumuksen antavat MFM:n henkilökunnan lääkärit tai lääketieteen tohtori Felicia LeMoine tai lääketieteen tohtori Kaitlyn Taylor, jotka ovat kanssatutkijoita. Suostumuksen antaminen tapahtuu potilaan yksityisessä sairaalahuoneessa (joka on nimetty potilaan vastaanottohetkellä). Kun koehenkilö on suostunut vapaaehtoiseen osallistumiseen ja kun suostumus on allekirjoitettu, koehenkilölle annetaan yksilöllinen tutkimustunnus, joka sisältää tutkimuksen lyhenteen OAPPPROM, potilaan nimikirjaimet ja yksilöllisen numeron (joka on luotu satunnaisesti käyttämällä R-tilasto-ohjelmiston sample () -toimintoa). Kaikki verinäytteet ja näytteet, jotka on kerätty ennen tutkimukseen ottamista, tutkimukseen ottamisen yhteydessä sekä myöhemmät verinäytteet ja näytteet ovat hoitavan lääkärin saatavilla, ja ne ilmoitetaan potilaskertomuksessa nykyisen vakiokäytännön mukaisesti. Näytteisiin ja näytteisiin viitataan myös potilaan yksilöllisellä tunnisteella tutkimustietojen keräämistä varten. Ilmoittautuneet koehenkilöt satunnaistetaan sitten tietokoneella luotua näytettä korvaamatta potilaan tunnistenumeroiden perusteella joko kontrolli- (ei antibiootteja) tai hoitohaaraan (antibiootit).

244 tunnin seurantajakson ja satunnaistamisen jälkeen tutkimuksen hoitohaaraan (antibiootit) ilmoittautuneille tutkittaville annetaan perusteellista neuvontaa atsitromysiinin ja amoksisilliinin käyttöön liittyvistä riskeistä ja haitallisista haittavaikutuksista sekä siitä, mitkä näistä haittavaikutuksista pitäisi saada aikaan päivystysarviointi Naistenklinikan arviointikeskuksessa (Woman’s Hospital Assessment Center) tai lähimmässä ensiapupoliklinikassa, jossa on synnytyshoitoa. Hoitohaaran koehenkilöt saavat myös ensimmäisen antibioottiannoksen sairaalassa ollessaan, jotta voidaan varmistaa, ettei välittömiä haittavaikutuksia esiinny.

Kumpikin tutkimushaaroista saa kotiutumisen yhteydessä ”potilastietoesitteen” sekä lämpömittarin kotiin vietäväksi. Kaikille tutkittaville opetetaan oikeat menetelmät ruumiinlämmön mittaamiseksi lämpömittarilla. Kaikkia tutkittavia neuvotaan perusteellisesti oireista tai löydöksistä, jotka edellyttävät välitöntä jatkohoitoa naistenklinikalla tai lähimmällä synnytyssairaalan päivystysosastolla. Tällaisia oireita ovat muun muassa emätinverenvuoto, kuume, vilunväristykset, märkivä emätinvuoto, supistukset, lantionpohjan kipu tai kouristukset, vatsakipu tai kouristukset tai muut huolenaiheet. Tutkittavia neuvotaan välttämään yhdyntää ja voimakasta rasitusta, mutta tiukkaa vuodelepoa ei kuitenkaan suositella. Koehenkilöitä ohjeistetaan pitämään ”potilastietoesite” aina mukanaan tutkimukseen osallistumisen aikana. Jos potilas joko ilmoittaa kadonneesta tai väärään paikkaan joutuneesta esitteestä milloin tahansa tutkimuksen aikana tai jos potilas saapuu MFM-klinikan suunniteltuun seurantatapaamiseen ilman esitettä, potilaalle annetaan uusi kappale. Esitteessä on päivittäinen lämpötilapäiväkirja, haittavaikutus-/haittavaikutuspäiväkirja ja hätätapauksissa tarvittavat yhteystiedot tähän tutkimukseen osallistuville avainhenkilöille. Esitteessä on myös taulukko, johon kirjataan päivämäärät ja löydökset (esim. EGA, äidin syke, sikiön syke, äidin verenpaine, äidin lämpötila ja AFI) MFM-seurantakäynneiltä. Ensimmäinen MFM-seurantakäynti sovitaan ennen sairaalasta kotiutumista kaikille ilmoittautuneille tutkittaville. Ajan ja päivämäärän dokumentointi merkitään potilaan kotiutusasiakirjoihin. Molempien tutkimushaarojen seurantatutkimukset suunnitellaan MFM-poliklinikalla viikoittain, kunnes koehenkilöt joko saavuttavat 23 0/7 raskausviikkoa tai osoittavat merkkejä kliinisen tilan muuttumisesta. Viikoittaiset seurantakäynnit koostuvat elintoiminnoista (äidin sydämen syke, verenpaine, ruumiinlämpö ja paino), tutkittavan fyysisestä tutkimuksesta, synnytysultraäänitutkimuksesta sikiön hyvinvoinnin arvioimiseksi, lapsivesi-indeksin laskemiseksi ja sikiön sydämen sykkeen määrittämiseksi sekä viikoittaisesta täydellisestä verenkuvasta (laboratoriotutkimukset). Potilaita ohjeistetaan myös tuomaan antibioottipilleripullot ensimmäiseen seurantatapaamiseen. Jäljellä olevien tablettien määrä lasketaan antibioottien noudattamisen arvioimiseksi. Näiden arviointien tulokset sekä kopio potilastietoesitteestä kirjataan jokaisella seurantakäynnillä ja tallennetaan tiedonkeruulomakkeeseen. Jokaiselle potilaalle annetaan yksilöllinen tiedonkeruulomake, johon merkitään potilaan sairauskertomusnumero ja yksilöllinen tutkimushenkilön tunniste (määritetään edellä mainitulla tavalla).

Kaikki tiedonkeruulomakkeet säilytetään suojatussa tutkimuskansiossa. Tämä kansio säilytetään lukitussa pöytälaatikossa lukitussa toimistossa (MFM:n toimisto osoitteessa 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), kun sitä ei käytetä. Tutkimustietoihin pääsevät käsiksi ainoastaan lääketieteen tohtori Robert Clifton Moore, lääketieteen tohtori Felicia LeMoine ja lääketieteen tohtori Kaitlyn Taylor tutkimusjakson aikana. Tutkimuksen päätyttyä luodaan lopullinen Excel-taulukko, joka sisältää kaikki aiemmin kerätyt tiedot, mukaan lukien potilaan yksilöllisen tunnisteen, mutta lukuun ottamatta potilaan sairauskertomuksen numeroa (de-identifioitu). Lopullinen, koottu taulukko, jossa on tunnistamattomia tietoja, annetaan tohtori Andrew Chapplen käyttöön lopullista tietojen analysointia varten. Kun lopullinen taulukkolaskenta on valmis, tutkimuskansiossa olevat paperikopiot hävitetään Woman’s Hospitalin kampuksella sijaitsevaan turvalliseen, lukittuun silppuriin. Laskentataulukko salataan ja tallennetaan salasanalla suojattuun ja salattuun kannettavaan tietokoneeseen, joka on tutkija Felicia LeMoine, MD:n omaisuutta. Taulukkolaskentataulukkoa ei tallenneta tai tallenneta mihinkään erilaisiin saatavilla oleviin Internet-tallennuspalveluihin (esim. DropBox, Google Drive jne.)

Jos jommankumman käden koehenkilöillä ilmenee milloin tahansa tutkimuksen aikana merkkejä infektiosta (kuume, jäykkyys, vilunväristykset, kipu), synnytyksestä, abruptionista (emätinverenvuodosta) tai sikiön ahdingosta, koehenkilöt otetaan Woman’s Hospitaliin synnytyksen käynnistämistä varten vakiintuneissa hoitostandardeissa suositellulla tavalla. Synnyttäjänä toimii joko potilaan ensisijainen synnytyslääkäri tai MFM-erikoislääkäri, jos tutkittava on saanut synnytystä edeltävää hoitoa Woman’s Hospitalin ulkopuolisessa hoitolaitoksessa.

Jos tutkittava ja sikiö osoittavat merkkejä jatkuvasta vakaudesta ilman haittatapahtumia/haittavaikutuksia, merkkejä korioamnioniitista, infektiosta, synnytyksestä tai istukan irtoamisesta repeytymishetkestä raskausviikolle 23.0.7, tutkittava otetaan uudelleen Woman’s Hospitalin synnytysyksikköön 23.0.7., ja hänen hoitamistaan jatketaan synnytykseen saakka sairaalassa. Takaisinottohetkellä sekä hoito- että kontrolliryhmät saavat sikiön neuroprotektiivista magnesiumsulfaattia (6 gramman latausannos, 6 grammaa 100 ml:aan infuusiona 15-20 minuutin aikana, jonka jälkeen ylläpitoannos on 2 grammaa tunnissa 50 ml tunnissa 20 grammaa/500 ml:aan vähintään 12 tunnin ajan), beetametasonikuuri sikiön keuhkojen kypsymistä varten (12 mg lihaksensisäisesti 24 tunnin välein yhteensä kaksi annosta) ja latenssiajan antibiootit (kerta-annos atsitromysiiniä 1 g suun kautta ja 48 tunnin kuuri ampisilliinia 2 g laskimoon 6 tunnin välein, jonka jälkeen amoksisilliiniä 500 mg suun kautta 9 tunnin välein 5 päivän ajan) nykyisten hoitokäytäntöjen mukaisesti. Magnesiumsulfaattihoidon kesto vakioidaan siten, että se on yhteensä 12 tuntia takaisinottohetkellä, ja suunnitelma lääkityksen aloittamisesta uudelleen, jos synnytys koetaan välittömäksi ja jos raskausikä on alle 34 viikkoa. Kun tutkittavat saavat magnesiumsulfaattia, tehdään rutiinitutkimuksia magnesiumtoksisuuden merkkien arvioimiseksi, kuten magnesiumin antamista raskauden aikana koskevissa sairaalan ohjeissa on esitetty. Lyhyesti sanottuna tähän kuuluu magnesiumin yliannostuksen merkkien ja oireiden seuranta ja kalsiumglukonaattihoito magnesiumtoksisuuden tarpeen mukaan.

Muut määräykset, jotka on otettava käyttöön takaisinottohetkellä, ovat virtsan uusintaviljely, täydellinen verenkuva, äitiys- ja sikiölääketieteen konsultaatio, sikiön ultraäänitutkimus, säännöllinen ruokavalio, infuusionesteen anto suolaliuoksella, vuodelepo, johon liittyy kylpyhuonekäyntiin liittyvät etuoikeudet, ja sikiön stressittömyystestaus kahdesti päivässä. Äitiys- ja sikiölääketieteen erikoislääkärit uusivat synnytysultraäänitutkimukset 24 tunnin kuluessa takaisinotosta ja vähintään kerran 7 päivän välein, kunnes synnytys on indikoitu.

Pelastuskuuri betametasonia (12 mg:n kerta-annos lihaksensisäisesti) annetaan, jos koehenkilö ei synnytä 14 vuorokauden kuluessa alkuperäisen 2-annoksisen betametasonikuurin loppuun saattamisesta ja jos synnytystä epäillään seuraavien 7 vuorokauden aikana.

Synnytys uudelleenkäsittelyn jälkeen tapahtuu hoitavan synnytyslääkärin harkinnan mukaan, jos on näyttöä äidin tai sikiön infektiosta, synnytyksestä, sikiön arvioinnista, joka ei ole vakuuttava, tai istukan irtoamisesta minkä tahansa muun tavanomaisen synnytysindikaation lisäksi (esim, pre-eklampsia) tai jos potilas saavuttaa 34 0/7 raskausviikkoa. Synnytysreitti määräytyy rutiininomaisten synnytysindikaatioiden mukaan.

Kaikki tutkimusvalmisteet (tutkimuslääkkeet) säilytetään asianmukaisissa säilytysolosuhteissa turvallisessa tilassa paikallisten määräysten mukaisesti. Tutkija on vastuussa siitä, että sitä luovutetaan vain tutkimushenkilöille ja vain virallisista tutkimuspaikoista valtuutetun henkilökunnan toimesta paikallisten määräysten mukaisesti. Tutkijan vastuulla on varmistaa, että tutkimusvalmistetta säilytetään asianmukaisissa ympäristöolosuhteissa (lämpötila, valo ja kosteus), jotka mainitaan valmisteen merkinnöissä. Pakkausmerkinnät laaditaan hyvän tuotantotavan (GMP) ja paikallisten sääntelyohjeiden mukaisesti.