Lääkehoitoon sitoutuminen ja lääkehoidon noudattaminen

Lääkehoidon heikko sitoutuminen on pitkäaikainen haaste terveydenhuollossa, ja se on nykyään tunnustettu kansanterveydelliseksi kriisiksi.1 Maailman terveysjärjestö WHO raportoi, että kroonisiin sairauksiin lääkkeitä käyttävien potilaiden lääkehoitoon sitoutuminen on noin 50 prosenttia potilaista.2 Lääkehoitoon sitoutumattomuus on yhdistetty elämänlaadun heikkenemiseen, sairauden etenemiseen, kuolleisuuteen ja lisääntyneisiin terveydenhuoltokustannuksiin USA:ssa.3 Huonosta lääkkeiden noudattamisesta johtuva sairaalahoito on yhteydessä noin 125 000 kuolemaan vuodessa ja arviolta 100 miljardin dollarin terveydenhuoltokustannuksiin vuosittain.3

Kahta toisiinsa liittyvää termiä, lääkkeiden noudattaminen (compliance) ja lääkkeiden noudattaminen (adherence), käytetään yleisesti kuvaamaan potilaiden lääkkeenottokäyttäytymistä.4 Lääkkeiden noudattamisella (compliance) tarkoitetaan sitä, missä määrin potilaan käyttäytyminen vastaa lääkkeen määrääjän hoitosuunnitelmaa, sellaisena kuin se on pelkästään lääkkeen antajan määrittelemänä, ja se merkitsee potilaan tottelemattomuutta, jos sitä ei noudateta. Kliininen käytäntö on siirtynyt pois termistä ”compliance”, ja lääkärit suosivat nyt vaihtoehtona termiä ”adherence”. Adherence tarkoittaa sitä, missä määrin potilaan käyttäytyminen vastaa kliinisiä päätöksiä, joista potilas ja palveluntarjoaja ovat yhdessä päättäneet. Toisin kuin hoitomyöntyvyys, hoitomyöntyvyys sisältää potilaan valinnanvapauden, eikä siinä syytetä potilasta hoitomyöntyvyyden laiminlyönnistä. Se, että noudattamisen sijasta käytetään adherenssia, on tärkeä muutos kohti potilaan voimaannuttamista terveyteen liittyvissä päätöksissä nykyisessä potilaskeskeisessä hoitokäytännössä.

Potilaan noudattamatta jättäminen voi johtaa virheelliseen antotekniikkaan, itse annostelun säätämiseen, annostelun myöhästyneeseen ajoitukseen, annoksen poisjättämiseen ja lääkkeiden epäasianmukaiseen lopettamiseen. Adherenssin laiminlyönti voi johtua tahattomasti unohduksesta tai kognitiivisesta heikkoudesta, terveydellisestä lukutaidottomuudesta (esim. ymmärryksen puute sairaudesta tai lääkkeen oikeasta käytöstä) tai vaikeuksista lääkkeiden saannissa (esim, Toisaalta potilas voi olla tahallisesti noudattamatta lääkkeitä, koska hänellä on uskomuksia tai pelkoja, jotka oikeuttavat siihen, ettei hän ota lääkkeitä määräyksen mukaisesti.5

Potilaan ja hoitajan huono kommunikaatio on todettu tärkeimmäksi lääkehoidon noudattamatta jättämisen lähteeksi.5

Potilaan ja hoitajan huono kommunikaatio on todettu tärkeimmäksi lääkehoidon noudattamatta jättämisen lähteeksi. Kroonista munuaissairautta sairastavista potilaista tehdyssä tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että potilaat jättivät ottamatta lääkkeitä, joita he pitivät ”vähemmän tärkeinä”, ja että potilaiden lääkkeitä koskevien uskomusten ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen mielipiteen välillä oli huomattava kuilu.6 Sen vuoksi asianmukainen potilaskasvatus, joka koskee lääkityksen tarkoitusta ja hoidon odotuksia, on välttämätöntä, jotta potilaita voidaan motivoida käyttämään lääkkeitä asianmukaisesti. Palveluntarjoajan empatian puute tai lääketieteellisen terminologian usein toistuva käyttö voi estää potilasta kehittämästä luottamusta ja aiheuttaa pelkoa lääkitykseen liittyvien kysymysten ja huolenaiheiden ratkaisemisen suhteen. Terveydenhuoltojärjestelmään liittyviä merkittäviä tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkkeiden noudattamatta jättämiseen, ovat muun muassa korkeat omavastuuosuudet tai lääkekustannukset, vakuutussuunnitelmien rajoitukset sekä etuoikeutettujen ja ei-etuoikeutettujen apteekkien rakenne, joka voi rajoittaa lääkemääräysten saatavuutta. Nämä terveydenhuoltojärjestelmän esteet voivat estää lääkemääräyksen täyttämisen usein ilman, että palveluntarjoaja voi määrätä vaihtoehtoisen lääkkeen.

Seuraavuuden mittaamisen kaksi pääluokitusta ovat suora ja epäsuora. Suoriin menetelmiin kuuluvat DOT (Direct Observed Therapy)-menetelmä, jossa seurataan veri- tai virtsanäytteiden lääke- ja/tai metaboliittipitoisuuksia ja käytetään nautittavia tapahtumamarkkereita. Nämä strategiat voidaan toteuttaa tarkasti, mutta niillä on merkittäviä rajoituksia käytännössä. Lääkeainepitoisuuksien mittaaminen biologisista näytteistä ja lääkevalmisteiden hyödyntäminen adherenssiseurantalaitteilla ovat usein epäkäytännöllisiä ja liian kalliita laajamittaiseen käyttöön. DOT on altis sille, että potilaat teeskentelevät lääkkeiden nauttimista, ja se on hankala prosessi terveydenhuoltoryhmälle.5,7,8

Epäsuorat noudattamismenetelmät ovat suoria menetelmiä parempia, koska ne ovat käteviä, ei-invasiivisia ja mahdollistavat potilaiden ja väestöpohjaisten noudattamismallien analysoinnin. Esimerkkeinä voidaan mainita reseptitäyttö- ja korvausvaatimustietokantojen käyttö, pillerien laskenta, potilaan oma ilmoitus, potilaan lääkityspäiväkirjat ja kliininen vaste tai fysiologiset merkkiaineet.5,8 Hoidettujen päivien osuus ja lääkkeiden hallussapitosuhde ovat reseptitäyttörekistereihin perustuvia adherenssimittareita, joita maksajat ja tutkijat käyttävät usein retrospektiivisessä adherenssiseurannassa.9 Haittapuolena on se, että lääkkeet saatetaan noutaa rutiiniluonteisesti, mutta niitä ei välttämättä oteta lääkemääräyksellä sen jälkeen, kun ne ovat lähteneet apteekista. On myös mahdollista, että tiettyjä sairaustiloja sairastavien potilaiden lääkkeiden noudattaminen on vääristynyt, koska annostusta on usein tarkistettava ja lääkitystä muutettava, mikä on yleistä kliinisessä hoidossa. Esimerkiksi hemodialyysipotilaita saatetaan ohjeistaa pitämään verenpainelääkkeet hallussaan ennen dialyysiä tai sen jälkeen hypotension välttämiseksi, mikä voi aiheuttaa sen, että potilaat eivät näytä noudattavan lääkkeitä, koska lääkkeet täytetään odotettua myöhemmin. Kliinisen tilan tai fysiologisten merkkiaineiden paranemisen seuraaminen on joskus hyödyllistä, vaikka on olemassa sekoittavia tekijöitä, kuten lääkkeettömät interventiot ja itsestään ilmenevät oireet, jotka voivat aiheuttaa kliinisen vasteen lääkkeiden käytöstä riippumatta.5,8 Muita menetelmiä, joita käytetään lääkkeiden noudattamisen arvioimiseksi, ovat muun muassa kohdennettu potilashaastattelu, potilaspäiväkirjojen tarkastelu ja pilleripullojen tutkiminen. Näiden menetelmien luotettavuus on kuitenkin heikko, koska potilaat saattavat antaa väärää tietoa, mikä johtaa usein lääkkeiden noudattamisen yliarviointiin.

Lääkkeiden noudattamisen parantamiseksi on tutkittu useita strategioita, joissa käytetään integroituja apteekkimalleja ja yhteisöapteekkien interventioita. Vaikka käsitteitä ja määritelmiä on kuvattu useita, integroituihin apteekkimalleihin liittyy yleensä farmasian ammattilaisten ja useiden terveydenhuollon alojen välinen yhteistyösuhde. Integroidut apteekkimallit ovat kliinisissä tutkimuksissa osoittaneet hyötyjä kroonisista sairauksista kärsiville potilaille. Kirjoittajat arvioivat 30 574 hemodialyysipotilasta käsittäneessä tutkimuksessa eroja kivennäis- ja luustohäiriöiden laboratoriomarkkereissa henkilöillä, jotka saivat koordinoitua lääkkeiden toimittamista ja lääkkeiden noudattamisen tukemista munuaisapteekista. Tulokset osoittivat, että munuaisapteekkipotilaat saavuttivat todennäköisemmin seerumin kalsiumin, fosforin ja lisäkilpirauhashormonin tavoitearvot verrattuna niihin, jotka eivät saaneet integroituja apteekkipalveluja.10. Retrospektiivisessä kohorttianalyysissä potilailla, jotka käyttivät kunnallisiin mielenterveyskeskuksiin integroituja apteekkeja, oli korkeampi lääkityksen noudattamisaste, alhaisemmat sairaalahoitojaksot, vähäisempi päivystysosaston käyttö ja alhaisemmat hoitokustannukset verrattuna niihin, jotka täyttivät lääkemääräyksensä kunnallisissa apteekeissa.11

Lääkityksen noudattamisen parantamiseen tähtäävissä kunnallisissa apteekkimalleissa on useimmiten mukana farmaseutteja, jotka tarjoavat tautiin liittyviä tukitoimia, potilaskoulutusta ja seurantaa. Tuoreessa järjestelmällisessä katsauksessa osoitettiin, että apteekkihenkilökunnan johtamat interventiot paransivat lääkkeiden noudattamista ja tautitilan hallintaa potilailla, joilla oli verenpainetauti, dyslipidemia, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja astma.12 Muita lääkkeiden noudattamista parantavia palveluita ovat muun muassa muistutukset lääkkeiden noutamisesta ja uudelleentäytöstä, automaattiset reseptin täydennykset, lääkkeiden synkronointi ja läpipainopakkaukset.13,14

Lääkkeiden noudattaminen on monitahoinen kansanterveydellinen kysymys, joka vaatii jatkuvaa edistystä, jotta voidaan poistaa monia potilaiden, palveluntarjoajien ja terveydenhuoltojärjestelmän esteitä. Apteekkarit voivat ottaa johtavan roolin tehokkaiden potilashoitopalvelujen tarjoamisessa lääkkeiden noudattamisen parantamiseksi ja potilastulosten optimoimiseksi.