Kuolleisuus keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on yhteisperäinen keuhkokuume: kuka on kolmas osapuoli?

Yhteisperäinen keuhkokuume (CAP) on yksi yleisimmistä sairaalahoitoon joutumisen lääketieteellisistä syistä, ja siihen liittyy edelleen korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Euroopan hengitystieyhdistyksen (European Respiratory Society)1 tuoreissa tiedoissa on arvioitu, että CAP:n sairaalahoidon kustannukset Euroopassa ovat \#8364;5,7 miljardia euroa. Sairaalahoitoon joutuneiden CAP-potilaiden kuolleisuus on edelleen hyvin korkea, 5-15 prosenttia, vaikka hyviä ja tehokkaita antibiootteja ja erittäin tehokkaita tukitoimenpiteitä on saatavilla. Jotta CAP-kuolleisuutta voitaisiin torjua asianmukaisesti, on tärkeää tuntea kuolemaan liittyvät tekijät. Tätä kysymystä on käsitelty useissa tutkimuksissa, ja meillä on nyt käytössämme pisteitä, jotka ennustavat kuolleisuutta erittäin hyvin ja joita itse asiassa käytetään valittaessa potilaita, joilla on suurempi tai pienempi kuoleman todennäköisyys 2, 3. Sitä vastoin ei ole paljon tietoa toimenpiteistä tai isännän erityispiirteistä, jotka voivat suojata kuolemalta tai komplikaatioilta. Tärkeää on, että parempaan lopputulokseen 4 liittyvät toimenpiteet ovat riittäviä, ja niitä ovat varhainen antibioottihoito 5 sekä CAP-ohjeiden noudattaminen. Tuoreessa tutkimuksessa, joka koski laajaa sarjaa CAP-potilaita, jotka eivät vastanneet hoitoon, Menéndez ja muut 6 havaitsivat, että influenssarokotus, antibioottien antaminen ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) olivat suojaavia tekijöitä, jotka estivät alkuvaiheen antibioottilääkitykseen reagoimisen. Havainto, jonka mukaan keuhkoahtaumatauti suojasi reagoimattomuudelta, oli hyvin kiehtova ja vaikeasti tulkittava.

Kaupallinen keuhkoahtaumatauti ja krooninen keuhkoputkentulehdus ovat yleisimpiä liitännäissairauksia sairaalahoitoon otetuilla CAP-potilailla, ja niiden osuus on 25-50 prosenttia 7. Joissakin tutkimuksissa on saatu tietoa COPD-potilaista, joilla on CAP. Monikeskuksisessa espanjalaisessa tutkimuksessa 8, johon osallistui 124 keuhkoahtaumatautipotilasta, joilla oli CAP, kuvattiin väestöä, jonka keskimääräinen pakotettu uloshengitystilavuus sekunnissa (FEV1) oli 40 % ja keski-ikä 67 vuotta. Vain 7 prosenttia potilaista sai kroonista steroidihoitoa. Näiden potilaiden lyhyen aikavälin kuolleisuus ei yllättäen ollut kovin korkea (8 %), kun otetaan huomioon virtausesteen vakavuus. Tuoreemmassa espanjalaisessa tutkimuksessa Ruiz de Oña ja muut9 eivät havainneet eroja kuolleisuudessa, kun potilaat ryhmiteltiin riskin vakavuusluokkien mukaan ja verrattiin potilaita, joilla oli ja joilla ei ollut keuhkoahtaumatautia. Erityisesti luokan V potilailla kuolleisuus oli 8 ja 9 prosenttia. Kummassakaan tutkimuksessa ei ilmoitettu, saivatko potilaat steroideja akuutin jakson aikana. Fine ym. 2:n kehittämässä pisteytyksessä keuhkoahtaumatauti ei myöskään kuulunut kuolleisuusriskiä lisääviin liitännäissairauksiin.

Joitakin näkökohtia voi auttaa tulkitsemaan näitä tuloksia. On selvää näyttöä siitä, että jopa 50 prosentilla stabiilia keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista alemmat hengitystiet ovat kolonisoituneet mahdollisilla keuhkojen patogeeneillä 10. Tähän kolonisaatioon liittyy lisääntynyt paikallinen tulehdusreaktio, joka ilmenee lisääntyneenä bronkoalveolaarisen huuhtelun neutrofilian, tuumorinekroositekijä-α:n ja interleukiini 6:n määränä. Tämän perustason tulehdusvasteen säätely voisi jollakin tavalla suojella näitä potilaita, kun alemmat hengitystiet altistuvat akuutille bakteerihaasteelle. Tämä voisi osaltaan selittää, miksi infektioperäinen keuhkoputkentulehdus eikä keuhkokuume on paljon yleisempi väestössä, jonka keuhkoputkien puolustuskyky on heikentynyt. Loogisesti ajateltuna keuhkoahtaumatautipotilailla CAP:n esiintyvyys olisi suurempi kuin keuhkoputkentulehduksen.

Steroidien akuutti anto on toinen sekoittava tekijä, josta meillä ei ole riittävästi tietoa. Steroidien akuutti anto vähentää keuhkojen ja systeemistä tulehdusvastetta 11 ja eläinmalleissa vähentää keuhkojen bakteeritaakkaa 12. Confalonieri ym. 13 tekivät satunnaistetun lumekontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin hydrokortisonia 7 päivän ajan sekä antibiootteja vakiohoitoon teho-osastopotilailla, joilla oli vaikea CAP. Vaikka ryhmien välillä oli epätasapainoa, ja tutkijat keskeyttivät tutkimuksen välianalyysin yhteydessä, sairastuvuus ja erityisesti kuolleisuus olivat paljon pienempiä hoitoryhmässä.

Vähän tutkimuksissa on raportoitu keuhkoahtaumataudin, keuhkokuumeen ja akuutin steroidien annon välisiä yhteisvaikutuksia. Dambrava ym.14 kuitenkin havaitsivat, että jopa 45 prosenttia sairaalahoitoon joutuneista CAP-potilaista voi saada steroideja rutiinikäytännössä ja että yksi riippumaton tekijä tähän on keuhkoahtaumatauti. On selvää, että tarvitsemme prospektiivista tietoa erottaaksemme toisistaan COPD:n, CAP:n ja steroidien mahdolliset yhteisvaikutukset.

European Respiratory Journalin tässä numerossa Restrepo ym. 15 esittävät joitakin tietoja, jotka voivat auttaa valaisemaan tätä kiistaa. Nämä kirjoittajat tekivät retrospektiivisen tutkimuksen 744 CAP-potilaalla ja vertasivat 215 COPD-potilasta 529 ei-COPD-potilaaseen. Kun taudin vaikeusaste ja hoitoprosessit oli otettu huomioon, keuhkoahtaumatautipotilaiden 30 ja 90 päivän kuolleisuus oli huomattavasti korkeampi (1,32 ja 1,34 riskisuhde). Toisessa European Respiratory Journal -lehdessä julkaistussa tuoreessa tutkimuksessa, jonka tekivät Rello ja muut16 , keskityttiin teho-osastolle otettuihin keuhkoahtaumatautipotilaisiin, joilla oli CAP, ja siinä verrattiin 176 keuhkoahtaumatautipotilasta 252:een ei-keuhkoahtaumatautipotilaaseen. Keuhkoahtaumatauti oli itsenäisesti yhteydessä kuolleisuuteen (30 vs. 21 %; kertoimen suhde 1,58). Näistä kahdesta tutkimuksesta saadut tiedot ovat tärkeitä, koska ne auttavat asettamaan tämän keskustelun oikeaan perspektiiviin. On kuitenkin tunnustettu, että tutkimuksissa on rajoituksia, jotka on otettava huomioon ja joita on käsiteltävä lisätutkimuksissa. Restrepon ym. tutkimus 15 on retrospektiivinen analyysi, kun taas Rellon ym. tutkimus 16 on retrospektiivinen analyysi prospektiivisesti kerätyistä tiedoista. Näihin kahteen tutkimustyyppiin voi kohdistua niiden rakenteeseen liittyviä harhoja.

Ei myöskään kummassakaan tutkimuksessa ollut käytettävissä aiempia spirometriatietoja keuhkoahtaumataudin diagnoosin vahvistamiseksi. Tämä on tärkeä seikka kahdesta syystä. Ensinnäkin joillakin keuhkoahtaumataudiksi luokitelluista potilaista saattoi itse asiassa olla jokin muu krooninen hengityselinsairaus, emmekä voi olla varmoja siitä, että kaikki keuhkoahtaumatautipotilaat olivat ”todellisia keuhkoahtaumatautipotilaita”. Toiseksi raportoitu kohonnut kuolleisuus saattaa rajoittua vakavampiin COPD-potilaisiin (FEV1 <30 %), joilla on suurempi riski vaikeuksiin mikro-organismien, kuten Pseudomonas aeruginosan, hoidossa.

Loppujen lopuksi steroidihoitoa CAP-episodin aikana ei ole raportoitu kummassakaan tutkimuksessa. Kuten aiemmin mainittiin, on epäilty näyttöä siitä, että kortikosteroidit voivat parantaa lopputulosta vaikeassa CAP-episodissa 13, eikä tiedetä, kuinka moni COPD- ja ei-COPD-potilaista sai liitännäishoitoa. Sitä vastoin tiedetään hyvin, että kroonista steroidihoitoa saavien COPD-potilaiden kuolleisuus CAP:n kehittyessä on erittäin korkea 16 . Tämä on kuvattu hyvin Restrepon ym. artikkelissa 15, mutta ei toisessa artikkelissa, jossa viitataan tehohoitopotilaisiin 13 . Sekä akuutit että krooniset steroidihoidot ovat sekoittavia tekijöitä, kun tutkitaan kuolleisuutta.

Kuka on tämän tarinan kolmas osapuoli? Vastaus on vaikea, mutta epäilemme, että oikean tulkinnan avaimia ovat lisääntynyt alempien hengitysteiden tulehdusreaktio, jota esiintyy suurella osalla stabiilia kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavista potilaista, sekä steroidien akuutti anto, jota nämä potilaat saattavat saada rutiinikäytännössä. Valitettavasti meillä ei ole tietoja, joilla voisimme todistaa tämän spekulaation, mutta meneillään olevat prospektiiviset tutkimukset, jotka koskevat steroideja yhteisperäisessä keuhkokuumeessa, selventävät kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden, yhteisperäisen keuhkokuumeen ja kuolleisuuden välisiä kiehtovia yhteyksiä.