Kohdunvaltimon embolisaation harvinainen komplikaatio:

Abstract

Kohdun leiomyoomat ovat yleisimpiä hyvänlaatuisia kasvaimia nuorilla naisilla ja johtava syy kohdunpoistoon. Kohdun valtimoiden embolisaatio on turvallinen vaihtoehto naisille, jotka haluavat säilyttää kohtunsa. Useita komplikaatioita on raportoitu, mukaan lukien kuroutuminen ja sepsis. Magneettikuvaus on hyödyllinen hoitoa edeltävä väline, jolla voidaan ennustaa tuloksia ja lopputulosta. Raportoimme tapauksen 44-vuotiaasta naisesta, jolla oli aiemmin ollut kohdun kohdunsisäisiä myoomia, joista suurin oli intrakavitaarinen. Potilaalle tehtiin kohdunvaltimon embolisaatio, jota vaikeutti endomyometriitti, johon antibiootit eivät tehonneet ja joka johti sepsikseen ja kohdunpoistoon.

1. Johdanto

Kohdun leiomyoomat ovat yleisimpiä hyvänlaatuisia lantion kasvaimia yli 35-vuotiailla naisilla, ja ne ovat johtava indikaatio kohdunpoistoon Yhdysvalloissa, ja vuosittain tehdään yli 200 000 toimenpidettä . Suurin osa naisista on oireettomia, mutta 20 %:lla voi esiintyä oireita, jotka ovat joko epänormaalia kohdun verenvuotoa tai bulkkiin liittyviä oireita.

Hysterektomia on ollut perinteinen oireisten fibrooomien hoito, mutta siihen liittyy 1-3 %:lla suurten komplikaatioiden esiintyvyys. Kohdun valtimoiden embolisaatio (UAE) on kohdun fibroidien hoitovaihtoehto epänormaalin verenvuodon ja kipu-/paineoireiden parantamiseksi, ja se on tarkoitettu premenopausaalisille naisille, joiden hormonihoito ei ole onnistunut ja jotka haluavat välttää leikkauksen . American College of Obstetricians on suositellut UAE:tä vaihtoehtona naisille, jotka haluavat säilyttää kohtunsa .

Kirjallisuudessa on kuvattu useita UAE:n jälkeisiä komplikaatioita, joista useimmat eivät ole hengenvaarallisia, mutta vakavia komplikaatioita on kuitenkin raportoitu, myös kuolemaan johtaneita tapauksia . Endometriitti ja sepsis ovat harvinaisia UAE:n komplikaatioita, infektioiden osuus on 2 % . Infektion varhainen tunnistaminen ja nopea hoito ovat ratkaisevan tärkeitä .

Endometriitin ensisijaiseen hoitoon kuuluvat suonensisäinen nesteytys ja antibiootit. Lisäksi nekroottinen prolapsoitunut fibrooma on poistettava ja kohtuontelo on tyhjennettävä nekroottisesta jäännöskudoksesta. Jos hoito ei auta, kohdunpoistoa olisi harkittava viipymättä, jotta vältetään kohtukuoleman ja sepsiksen aiheuttamat kohtukuoleman ja monielinvauriokomplikaatiot.

Magneettiresonanssikuvantaminen (MRI) on tarkka ja ei-invasiivinen preproseduraalinen menetelmä naisilla, joille aiotaan tehdä UAE, koska se mahdollistaa potilaiden asianmukaisen valinnan ja parantaa tämän menetelmän tehokkuutta .

Saatavilla olevan kirjallisuuden mukaan toimenpiteelle on muutamia ehdottomia vasta-aiheita, joihin kuuluvat pääasiassa raskaus, aktiivinen virtsa- ja sukupuolielinten infektio, pahanlaatuisuus ja immunosuppressio. Suhteelliset vasta-aiheet ovat subjektiivisia ja perustuvat lääkärin harkintaan ja kokemukseen. Suuret ja submukoottiset fibroidit eivät näytä olevan vasta-aiheita tälle toimenpiteelle.

Esittelemme tapauksen, joka osoittaa seuraukset huonosti hoidetusta tapauksesta, joka lisäsi tarpeettomasti merkittävästi potilaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

2. Tapauksen esittely

44-vuotiaalla naisella, jolla oli aiemmin ollut epänormaalia kohdun verenvuotoa ja fibroomainen kohtu, oli suoritettu transvaginaalinen ultraäänitutkimus, jossa paljastui senttimetrin mittainen intrakavitaarinen myoma. Potilaalla oli voimakas kohdun verenvuoto, jonka vuoksi hänet otettiin hoitoon ulkopuoliseen laitokseen. Siellä tehtiin magneettikuvaus, joka vahvisti diagnoosin (kuva 1). Kohdunvaltimon embolisaatio (UAE) tehtiin akuutin verenvuodon hallitsemiseksi.

Kuva 1

MRI-kuvaus, jossa näkyi suuri keskellä sijaitseva nekroottinen fibrooma.

Neljä päivää UAE:n jälkeen potilas saapui yksikköömme valittaen lantion alueen kipua, pahanhajuista emätinvuotoa, kuumetta ja emättimestä ulkonevaa massaa. Tutkimuksessa emättimen ulkopuolella näkyi pahanhajuinen 15 cm:n nekroottinen massa (kuva 2). Hänet otettiin sairaalaan ja hänelle aloitettiin antibioottien antaminen suonensisäisesti, ja hänet vietiin leikkaussaliin, jossa tehtiin emättimen myomektomia. Kohdun ontelo tyhjennettiin manuaalisesti rengaspihdeillä, minkä jälkeen tehtiin imukurettage. Postoperatiivisesti hän pysyi kuumeettomana, hänelle annettiin iv-antibiootteja 5 päivän ajan ja hänet kotiutettiin suun kautta otettavilla antibiooteilla.

Kuva 2

Emättimestä ulkoneva pahanhajuinen massa.

Viikkoa myöhemmin hän tuli päivystykseen märkäisen emätinvuodon, verenvuodon, kuumeen ja kohonneen valkosolujen määrän vuoksi. Ultraäänitutkimuksessa todettiin kaasua kohtuontelossa ja kohdun limakalvolla (kuva 3). Epäiltiin enddomyometriittia, ja potilaalle aloitettiin suonensisäinen antibioottihoito. Potilaan kuumeilu jatkui, ja hänelle tehtiin abdominaalinen hysterektomia. Leikkauslöydökset ja patologia vahvistivat diagnoosin kohdun nekroosi ja endomyometriitti (kuva 4). Hänen postoperatiivinen kulkunsa oli tapahtumarikas.

Kuva 3

Ultraäänitutkimus, jossa näkyi kaasua kohdun limakalvon sisällä.

3. Pohdinta

Kohdunvaltimon embolisaatio on tehokas vaihtoehto leiomyoomien kirurgiselle hoidolle ; sillä on kuitenkin rajoituksia. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia embolisaation jälkeen, mutta niitä on raportoitu submukoottisten myoomien ja erityisesti suurikokoisten fibroomien yhteydessä . Kirjallisuudessa on tapausselostuksia UAE:n jälkeisestä sepsiksestä .

Meidän tapauksessamme raportoidaan yksinäinen suuri submukoottinen myooma, jonka koko oli 13 cm. Varhaisissa raporteissa on esitetty, että komplikaatioiden määrä on lisääntynyt, kun UAE:lla on hoidettu yli 10 cm:n kokoisia fiboomia . Bérczi ym. ovat kuitenkin hiljattain osoittaneet, että suuret myoomat eivät näytä olevan vasta-aihe UAE:lle.

Kirjallisuuden tarkastelun jälkeen näyttää siltä, että myoomien sijainti on pikemminkin komplikaatioihin liittyvä merkityksellinen tekijä kuin koko. Myooman poistuminen tapahtuu yleensä submukosaalisten ja intrakavitaaristen fibroidien kohdalla. Verma ym. raportoivat, että fibroidit, joiden rajapinnan ja koon suhde on 0,55-0,83 ja joiden suurin ulottuvuus on magneettikuvauksessa 3-17 cm, muuttuvat todennäköisemmin intrakavitaarisiksi ja näin ollen emättimen kautta karkotetuiksi . Meidän tapauksessamme, jossa potilaalla oli intrakavitaarinen fibrooma, epäsuotuisaa rajapinta-mitan suhdetta olisi voitu käyttää ennustamaan huonoa lopputulosta.

MRI-kuvaus ennen toimenpidettä on ollut hyödyllinen UAE:n lopputuloksen ennustamisessa. Sen avulla fibroidit voidaan erottaa toisistaan koon ja sijainnin suhteen, mikä antaa tietoa, joka voi vaikuttaa kliiniseen päätökseen. Cura ym. mukaan magneettikuvaus on muuttanut alkuperäistä diagnoosia ja hoitosuunnitelmaa 20 prosentissa UAE:n arvioitavista tapauksista. Lisäksi magneettikuvaus on hyödyllinen myös ennustettaessa, ketkä hyötyvät toimenpiteestä eniten.

4. Johtopäätökset

Kohdunvaltimoiden embolisaatio on suhteellisen turvallinen toimenpide fibroidien hoidossa; ei kuitenkaan ole olemassa ohjeita sen määrittämiseksi, mitkä fibroidit soveltuvat embolisaatioon kokonsa tai sijaintinsa puolesta. Submucosaalinen ja intrakavitaarinen sijainti näyttävät liittyvän useammin karkotukseen, joka johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten sepsikseen.

Toimenpidettä edeltävä magneettikuvaus olisi tehtävä tulosten ja hoitovasteen parantamiseksi. Endometriumin suurimman rajapinnan mittauksella näyttää olevan hyvä toistettavuus sen määrittämisessä, mitkä fibroidit voivat siirtyä kohdun limakalvon onteloon. Siksi ehdokkaiden valinta tämän löydöksen perusteella on tärkeää, ja potilaita olisi neuvottava tämän komplikaation suhteen.

Kilpailevat etunäkökohdat

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia etunäkökohtia.