Kognitiivinen vaje kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

Yksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön vähälle huomiolle jääneistä näkökohdista on se, että sairauden osana voi kehittyä jonkinasteinen kognitiivinen vaje. Tämä laiminlyönti heijastaa sitä tosiasiaa, että valtavirran printtimedian kuvauksissa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä keskitytään enimmäkseen kohonneiden ja/tai masentuneiden mielialojen syklisyyteen, jotka ovat häiriön tunnusomaisia piirteitä.

Tyypillisesti luemme kuvauksia mielialan kohoamisesta, jotka heijastavat oireita, joita ovat korkea energiantarpeen lisääntyminen, unentarpeen väheneminen, euforian tunteet, suurpiirteisyys, impulsiivisuus, kohonnut libidon lisääntyminen, jne. Vastaavasti mielialaspektrin masentuneesta päästä luemme kuvauksia matalasta energiasta, heikosta itsetunnosta, surun, menetyksen tai tyhjyyden tunteista, itsemurha-ajatuksista, vallitsevasta pessimismistä, matalasta motivaatiosta ja kaikista muista kokemuksista, jotka yhdistämme masennuksen tunteeseen.

Mieliala saa tyypillisesti suurimman osan huomiostamme, kun kuvaamme kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja keskustelemme siitä; istunnoissani, joita käyn läpi häiriötä sairastavien yksilöiden kanssa, kuulen kuitenkin tavallisesti huolenaiheita, jotka koskevat heidän heikentynyttä kognitiivista kapasiteettiaan. Tarkemmin sanottuna viittaan kokemukseen kognitiivisen kapasiteetin vähenemisestä suhteessa aikaan ennen kuin jatkuvat kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ilmaantuivat paikalle.

Esimerkkejä raportoiduista vajeista ovat vaikeudet kielellisessä työmuistissa (sanojen haku), vaikeudet käyttäytymisen suunnittelussa, priorisoinnissa ja organisoinnissa (toimeenpanovoima), ongelmat luetun tai kuunnellun sisällön säilyttämisessä sekä kokemus lievästi tylsistyneistä tai hidastuneista ajatusprosesseista. Joillakin kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla se on kuin aivotehon asteittainen heikkeneminen aiemmasta perustasosta.”

Ennen kuin pelästytän monia lukijoita, avainsana edellisessä virkkeessä on ”jotkut”. Tutkimuskirjallisuudessa esitetään monenlaisia lukuja, jotka koskevat kognitiivista vajetta kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä, ja tutkimukset osoittavat esiintyvyyslukuja, jotka vaihtelevat alhaisen 15 prosentin ja korkean 60 prosentin välillä.

Todennäköisesti tämä laaja vaihteluväli ei kerro meille paljoa. Tutkimusnäytteet, jotka vaihtelevat suuresti koehenkilöiden iän, oireiden tarkkuuden, liitännäissairauksien esiintymisen ja aiempien hoitotaustojen erojen suhteen, tuottavat erilaisia tuloksia.

Keskeinen johtopäätös, jota lukuisat tutkimusartikkelit tukevat, on se, että kognitiivisen alijäämän esiintymisen ja voimakkaampien kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireiden välillä näyttäisi olevan positiivinen korrelaatio. Tämä tarkoittaa sitä, että ne, joilla on ollut akuutimpia kaksisuuntaisen mielialan oireita, kokevat todennäköisemmin kognitiivisen vajeen näkökohtia.

On myös tärkeitä havaintoja, jotka viittaavat siihen tosiasiaan, että henkilöillä, joiden oireita on hoidettu hyvin vuosien varrella, on pienempi todennäköisyys kokea kognitiivisia häiriöitä. Ne, jotka ovat kokeneet häiriönsä vaikeamman kulun hoitoresistenttien oireiden, hoidon laiminlyönnin ja/tai epäterveellisten elämäntapavalintojen vuoksi, kärsivät enemmän kognitiivisista häiriöistä.

Keskeinen kysymys on, ovatko kognitiivisten vajausoireiden ilmenemismuodot mielialavaihekohtaisia vai edustavatko ne jonkinasteista heikentymistä, joka jatkuu ja on riippumaton manian, hypomanian ja masennuksen sykleistä.

Useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että kognitio vaikuttaa haitallisesti, kun ihminen on akuutisti masentunut. Akuutisti masentuneina henkilöt huomaavat usein, että heidän kognitionsa nopeus ja terävyys tuntuvat siltä, että sitä on laskettu muutaman pykälän. Myös kirjoitettujen tai puhuttujen sanojen muistaminen voi heikentyä.

Ajatellaanpa vaikka masentunutta opiskelijaa, joka yrittää saada lukutehtävän valmiiksi tuntia edeltävänä iltana. Hän pääsee luvun loppuun ja huomaa, ettei pysty muistamaan suurinta osaa siitä, mitä hän on juuri lukenut viimeisten 10-15 sivun aikana. Sama voi koskea luokan luennolla kerrotun materiaalin muistamista. Opiskelija yrittää todella seurata, mitä sanotaan, mutta luennolla välitetty materiaali ei vain jää mieleen.

Hypomania ja mania synnyttävät myös monenlaisia kognitiivisia muutoksia. Kilpa-ajattelu on yleinen kokemus mielialan kohoamisen aikana, ja kiihtyneen ajattelun seuraus voi taas ilmetä virheellisenä muistina ja heikentyneenä keskittymiskykynä. Yksilön ajatussisältö etenee niin nopeasti, että hänen on vaikea pitää kiinni tietyistä ajatuksista tai säilyttää selkeä tietoisuus siitä, mitä hän ajatteli vain muutama minuutti sitten.

Kiirehtivien ajatusten lisäksi epätavallisen suuri määrä ajatuksia voi tulvia henkilön tietoisuuteen hypomanian/manian aikana. Liian paljon yhtäaikaisia tapahtumia tietoisuudessa vaikeuttaa tehokkaiden reaktioiden valintaa tai priorisointia. Hypomaaninen/maninen henkilö saattaa huomata, että kaikki tuntuu tärkeältä, kun samaan aikaan ilmaantuu jatkuvasti uusia ja vielä tärkeämpiä ajatuksia. Kokemuksena on liiallinen henkinen aktiivisuus, ja seuraus ilmenee käyttäytymisreaktioina, jotka ovat huonosti suunniteltuja, priorisoituja ja toteutettuja.

Erilainen dilemma, joka joskus liittyy mielialan kohoamiseen, on kokemus liiallisesta keskittymisestä. Esimerkkinä voidaan mainita yksilö, joka lukkiutuu johonkin ideaan, suunnitelmaan tai projektiin ja jatkaa pitkäaikaista keskittymistä paljon pidemmälle kuin mitä todennäköisesti tapahtuisi keskitason tai jopa masentuneen mielialan vallitessa. Tämä johtaa joskus hämmästyttävään jatkuvan keskittymisen ja tuottavuuden puuskahdukseen lyhyessä ajassa. Ongelmana on, että kokemus hyperkeskittyneisyydestä tai kognitiivisen joustavuuden ja sopeutumiskyvyn menettäminen voi johtaa myös siihen, että yksilö ei pysty kiinnittämään huomiota tärkeisiin asioihin, jotka todella tarvitsevat huomiota.

On olemassa useita muita esimerkkejä mielialan vaikutuksesta kognitioon, mutta tässä vaiheessa pitäisi olla selvää, että mielialan kohoamisen ja masennuksen polariteetit vaikuttavat haitallisesti muistiin, keskittymiseen, ajatteluun ja suunnitteluun. Tämän ei pitäisi tulla yllätyksenä. Itse asiassa olisi vielä yllättävämpää, jos mielialan voimakkuudella olisi vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta kognitioon.

Tutkimuskirjallisuudessa näyttää vallitsevan melko laaja yksimielisyys siitä, että joillakin kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla kognitiivinen vaje ei ole vain mielialan voimakkuuden heijastuma, vaan itse sairauden pysyvä elementti. Yksilölle esiintyvät erityiset kognitiiviset vaikeudet voivat esiintyä keskivaiheen mielialan aikana tai jopa pitkäkestoisten remissiojaksojen aikana.

Tässä kohtaa keskustelu herättää mahdollisesti ahdistusta häiriötä sairastavissa henkilöissä. Muistan erään nuoren aikuispotilaan sanoneen hiljattain: ”Tarkoitatko, että kaiken mielialahäiriöni hulluuden lisäksi minun on nyt huolehdittava kognitiivisen kapasiteetin asteittaisesta heikkenemisestä? Paras vastaukseni tässä vaiheessa on: Ehkä.

On olemassa monia monimutkaisia tekijöitä, jotka on tutkittava ja arvioitava perusteellisesti, jotta ihminen voi kehittää selkeämmän käsityksen siitä, onko hänellä mahdollisuus kehittyä kognitiiviseen heikkenemiseen kaksisuuntaisen mielialahäiriön myötä. Merkittävä osa on se, että ne, joilla on ollut akuutimpaa epävakautta, kohtaavat todennäköisemmin joitakin pysyviä kognitiivisia vaikeuksia, kun taas ne, jotka ovat akuuttiusjatkumon alemmassa päässä, kamppailevat vähemmän todennäköisesti pysyvien puutteiden kanssa. Kaikesta tästä ei ole takeita kumpaankaan suuntaan. Epäilemättä löydämme esimerkkejä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista henkilöistä, joiden kokemukset ovat ristiriidassa tässä postauksessa käsiteltyjen suuntausten kanssa.

Vaihdetaanpa nyt joihinkin käytännönläheisempiin seurauksiin siitä, mitä olen sanonut.

Ensiksikin, mistä tiedät, onko sinulla pysyviä kognitiivisia vaikeuksia? Avain tähän liittyy sen määrittäminen, onko sinulla vaikeuksia muistissa, kielellisessä muistamisessa, tarkkaavaisuudessa ja keskittymisessä ja/tai toimeenpanevassa toiminnassa (suunnittelussa, organisoinnissa ja priorisoinnissa) keskivaiheen mielialahäiriön aikana (kun et ole ylhäällä tai alhaalla) ja/tai kestävän osittaisen remissiojakson aikana (mielialatila on pysynyt melko vakaana). Jos kumpikaan ei pidä paikkaansa, jos kognitiivisia vaikeuksia esiintyy vain mielialan voimakkuusjaksojen aikana ja ne häviävät, kun olet palannut lähtötasolle, on turvallista olettaa, että nykytilasi kuvastaa kognitiivisia ongelmia, jotka ovat enimmäkseen mielialan vaihekohtaisia. Tämä on normaalia useimmille kaksisuuntaisen mielialahäiriön kanssa eläville.

On myös tarpeen sulkea pois neurologisesti perustuvien diagnoosien, kuten tarkkaavaisuushäiriön (ADD), olemassaolo. Jos sinulla on kaksisuuntainen mielialahäiriö ja olet epävarma ADD:n olemassaolosta, suosittelen, että otat yhteyttä ammattilaiseen, joka on perehtynyt näiden kahden kokonaisuuden päällekkäisyyteen. Yksi aiemmista blogikirjoituksistani, ”Misdiagnosis of Bipolar Disorder” (helmikuu 2013), käsittelee myös tarkkaavaisuus- ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostisia eroja.

Jos jo tiedät, että sinulla on sekä tarkkaavaisuushäiriö- että kaksisuuntainen mielialahäiriö-diagnoosit, edessäsi on monimutkainen tehtävä selvittää, mitkä puutteet johtuvat mistäkin häiriöstä ja missä määrin näiden kahden häiriön välillä voi olla päällekkäisyyttä.

Puhtaasti sanottuna nämä ovat vaikeita erotusdiagnostisia puheluita, ja niiden tekeminen edellyttäisi molempien arvioinnin asiantuntijaksi pätevöityneen neuropsykologin kuulemista. Luulen, että hyvä uutinen tässä on se, että jos tiedät jo olevasi ADD, olet jo elänyt elämää, jossa olet joutunut sopeutumaan joihinkin kognitiivisen vajavuuden piirteisiin. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä johtuvat kognitiiviset vajavuudet eivät aiheuta sinulle täysin uusia haasteita, jotka poikkeaisivat siitä, minkä kanssa olet jo tottunut elämään ja mihin olet jo tottunut sopeutumaan.

Seuraavaksi on pohdittava, voivatko kognitiivisen vajavuuden oireet mahdollisesti liittyä sinulle määrättyihin lääkkeisiin. Myös tätä on vaikea selvittää, sillä eri ihmiset reagoivat lääkkeisiin eri tavoin.

Monet, jotka käyttävät jotakin epätyypillistä antipsykoottista lääkettä, kokevat usein jonkinasteista kognitiivista tylsistymistä lääkityksen vaikutuksesta. Mutta jos antipsykoottisen lääkkeen käyttösi on ollut episodikohtaista, se on määrätty manian aikana ja lopetettu, kun vakaus on saavutettu, tai sitä on jatkettu vain tarpeen mukaan, olet vähemmän altis kokemaan lääkityksen pysyviä haittavaikutuksia. Päinvastoin, jos olet käyttänyt antipsykoottista lääkettä päivittäin pitkiä aikoja, pysyvien kognitiivisten häiriöiden riski on suurempi.

Tämän sanottuani haluan myös varoittaa lukijoita painokkaasti siitä, että antipsykoottisen lääkityksen käyttäminen päivittäin ei tarkoita, että kognitiiviset häiriöoireet ovat väistämättömiä. Annostelun määrä ja tiheys ovat tärkeitä tekijöitä, samoin kuin alttius lääkkeiden sivuvaikutusreaktioille. Viime kädessä nämä asiat on otettava esille ja selvitettävä niitä määräävän psykiatrin kanssa.

Samat kysymykset koskevat litiumin sekä useimpien muiden yleisemmin käytettyjen mielialan stabilisaattorien (kohtauslääkkeiden) käyttöä. Lamictal eli lamotrigeni on yleensä poikkeus, koska sillä on melko alhainen sivuvaikutusprofiili, mutta se ei tarkoita, että se tulisi ilman kognitiivisia vaikutuksia. Kyse on pikemminkin siitä, että suhteessa epätyypillisiin psykoosilääkkeisiin sekä muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa tyypillisesti käytettäviin mielialan stabilisaattoreihin sen vaikutus kognitiiviseen toimintakykyyn on yleensä haittavaikutusjatkumon matalammalla tasolla.

Määrittämällä, voivatko lääkkeesi olla vastuussa muutoksista kognitiossasi, on aloitettava perusteellinen keskustelu asioista lääkettä määräävän lääkärin kanssa. Jos hän ei tunne aineistoa riittävän syvällisesti, kannattaisi hankkia toinen mielipide erityisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon erikoistuneelta psykiatrian ammattilaiselta.

Mitä jos ajattelet, että kaikki mainitsemani erot tuntuvat edelleen epäselviltä, ja psykiatrisen konsultaation jälkeenkin olet edelleen epävarma siitä, kärsitkö kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä kognitiivisesta vajeesta? Suosittelen tapaamista neuropsykologin kanssa, jolla on hyvä käsitys kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä neurokognitiivisesta oirekuvasta. Perusteellinen neuropsykologinen arviointi voi auttaa sinua tunnistamaan konkreettisesti, onko sinulla bipolaariseen mielialahäiriöösi liittyviä pysyviä puutosoireita.

Toinen näkökohta tässä keskustelussa liittyy siihen, missä vaiheessa häiriösi kulku on. Jos olet nuori aikuinen, jonka oireet ovat alkaneet suhteellisen hiljattain (viime vuosina), voin kuvitella, että saatat pitää tätä blogikirjoitusta huolestuttavana. Se voi olla hyvä asia, jos se edistää päättäväisyyttäsi tehdä terveellisiä elämäntapavalintoja, jotka voivat lieventää kaksisuuntaisen mielialasairautesi epävakauttavia vaikutuksia. Johdonmukainen uni (7½-9 tuntia/yö), vakaa unirytmi, tukeutuminen johdonmukaiseen päivärytmiin, johdonmukainen liikunta, terveellinen ruokavalio ja pidättäytyminen psykoaktiivisista aineista ovat kaikki avaintekijöitä, jotka, jos ne asetetaan riittävästi etusijalle, voivat vaikuttaa myönteisesti kykyynne hallita kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita. Ratkaiseva seuraus tästä on se, että mitä nopeammin onnistut terveiden elämäntapojen hallinnassa, sitä paremmat mahdollisuudet sinulla on saada aikaan myönteinen vakauttava vaikutus häiriöösi.

Lähdetäänpä arviointia ja ennaltaehkäisyä pidemmälle ja keskustellaan siitä mahdollisuudesta, että olet varma siitä, että kaksisuuntainen mielialahäiriö on jättänyt sinulle kognitiivisen alijäämän osa-alueita yhdenmukaisesti sen kanssa, mitä tässä blogikirjoituksessa on käsitelty. Mitä vaihtoehtoja sinulla on?

Minulla ei valitettavasti ole mitään ”korjaavia” vastauksia. Epänormaalin aivotoiminnan (mania, akuutti masennus, nopea sykli jne.) aiheuttamat puutteet ovat samanlaisia kuin lievät aivovammat. Ne eivät vain korjaannu itsestään. Sen sijaan aivot oppivat sopeutumaan ja kompensoimaan niin, että vamma ei enää näy toimintakyvyn heikkenemisenä. Mutta kun aivojen toimintahäiriö ilmenee toistuvasti ajan mittaan, vaurion laajuutta ei ehkä pystytä riittävästi parantamaan sopeutumisen ja kompensaation avulla.

Tässä kohtaa hyväksynnästä tulee ratkaisevaa. Jos joudut kohtaamaan jonkinasteisen rajoituksen, joka ei ole helposti muutettavissa, teet voitavasi hyväksyä sen, mikä on. Tiedän, että tämä kuulostaa banaalilta sekä paljon helpommin sanotulta kuin tehdyltä. Totuus on kuitenkin se, että on olemassa joitakin rappeutumiseen liittyviä näkökohtia, joiden kanssa meidän kaikkien, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai ei, on todella keksittävä, miten elää ja hyväksyä ne. Näin on varmasti ikääntymisen kohdalla – meillä ei ole paljon valinnanvaraa.

Onko tämä erilaista kolmekymppiselle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle henkilölle, joka tunnistaa kognitiivisen heikkenemisen siitä lähtien, kun hän astui ensimmäistä kertaa yliopistoon? Kyllä ja ei.

”Ei” tarkoittaa sitä, että 33-vuotias kaksisuuntainen mielialahäiriöinen henkilö saattaa vielä kamppailla häiriöönsä liittyvien hyväksymiskysymysten kanssa, kun taas iäkkäämpi henkilö, joka kamppailee ensisijaisesti iänmukaisen heikkenemisen kanssa, on saanut enemmän kokemusta hyväksymisestä ja sopeutumisesta.

Useimmilla meistä on tyypillisesti ikääntyessään helpompaa hyväksyä ja sopeutua. Jos emme sitä tee, elämästä tulee paljon vaikeampaa. Ja mitä tulee ”kyllä” – kaksisuuntainen mielialahäiriöinen henkilö on jo joutunut hyväksymään ja sopeutumaan moniin asioihin, joita hän ei luultavasti osannut odottaa ennen diagnoosin saamista. Hyväksymis- ja sopeutumisprosessi on alkanut jo aikaisemmin elinkaaren aikana kuin suurimmalla osalla väestöstä.

Jos keskustelussani on hyviä uutisia, ne liittyvät siihen, missä määrin teknologiapainotteisessa kulttuurissamme keskitytään yhä enemmän henkilökohtaisiin ”sovelluksiin”, jotka auttavat meitä hallitsemaan elämän monimutkaisuutta. Unohtelua tai suunnitteluvaikeuksia voidaan vähentää käyttämällä hyviä aikataulusovelluksia, tehtäväsovelluksia ja vielä kehittyneempiä projektinhallintasovelluksia. Kun kirjoitat ja kamppailet vaikeasti lähestyttävän mutta täydellisesti sopivan sanan löytämiseksi, voit antaa hyvän tesaurus-sovelluksen tulla ystäväksesi. Jos huomaat, ettet aina ymmärrä oppituntien tai kokousten sanallista sisältöä, on olemassa erinomaisia, huomaamattomia ja käyttäjäystävällisiä digitaalisia nauhureita, jotka voivat toimia tukena, kun mielesi on tyhjä. Yhä useammat sovellukset auttavat kaksisuuntaisen mielialan, energian, aktiivisuuden, unijaksojen ja lääkkeiden käytön omaseurannassa. Ja ne paranevat vuosi vuodelta.

Haluatko todella turvautua teknologiaan sisäisten puutteiden kompensoimiseksi? Et tietenkään, vaan haluat mieluummin olla itse tilanteen tasalla. Mutta se ei tarkoita, etteikö se olisi hyvä strategia silloin, kun ”huipulla oleminen” näyttää olevan saavuttamattomissa.

Joskus taantuman hyväksymisprosessi voi jopa edellyttää joitakin merkittäviä elämänmuutoksia, kuten työtehtävien vaihtamista tai sellaisten pitkän aikavälin uratavoitteiden muuttamista, jotka saattavat vaatia korkeampaa toimintakykyä kuin henkilön nykyiset kyvyt. Jos ihminen ei saavuta varhaisaikuisuudessa asettamiaan uratavoitteita, se ei tarkoita, etteikö olisi olemassa muita toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja, jotka voivat tarjota suurta tyydytystä.

Silloinkin, jos ihmisen on myöhemmässä elämänvaiheessa luovuttava korkeatasoisesta työtehtävästään ja siirryttävä johonkin helpommin hallittavaan tehtävään, se on tehtävissä. Vaikeinta tällaisessa alaspäin siirtymisessä on se, että pystyy tekemään sopeutumisen eikä pidä sitä epäonnistumisena.

Kognitiivinen vaje, joka johtuu kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, ei ole sen enempää sinun vikasi kuin aivovamman aiheuttama vajaatoiminta. Et halua sitä, et valinnut sitä etkä voi saada sitä poistumaan. Tästä huolimatta, kun muutos elämäsi toiminnoissa edustaa tervettä sopeutumisvalintaa, uusi pyrkimys voi silti olla olennainen osa kokonaiskuvaa tyytyväisyydestä ja täyttymyksestä.

Viimeiseksi rohkaisen sinua olemaan unohtamatta sitä tosiasiaa, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon tieteellisesti perusteltuja näkökohtia käsitellään jatkuvasti ja ne kehittyvät. Parhaillaan tutkitaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivisia korjaavia lähestymistapoja. Uudemmat interventiostrategiat ovat aina tutkimusvaiheessa. Ja vaikka häikäiseviä tutkimustuloksia ei olisikaan, on olemassa vanha sanonta, joka kertoo meille, että ”vanhetessamme kasvamme viisaammiksi”. Se on totta. Kypsymisen rooli koko elinkaaren ajan tarjoaa meille enemmän mahdollisuuksia kasvuun ja terveeseen sopeutumiseen kuin useimmat koskaan kuvittelisivat.

Russ Federman, Ph.D., ABPP toimii yksityisvastaanotolla Charlottesvillessä, VA:ssa.