Kirjahylly

Huolenaiheet

Vaiheittainen lähestymistapa astmalääkitykseen alle viisivuotiaiden lasten astmassa

Lapsilla, joilla on ajoittainen astma, on hengitystieoireita <2 päivää/viikko, ei yöllisiä hengitystieoireita, ei rajoituksia päivittäisessä fyysisessä aktiivisuudessa ja 0-1 astman pahenemisvaihetta/vuosi. Näitä lapsia tulisi hoitaa inhaloitavalla lyhytvaikutteisella keuhkoputkia laajentavalla lääkityksellä, kuten albuterolilla inhalaation kautta. Sitä olisi oltava saatavilla tarpeen mukaan pelastuslääkkeeksi. Albuterolin antamista suun kautta ei suositella, koska sen vaikutus alkaa hitaammin ja haittavaikutusten määrä on suurempi kuin aerosolivalmisteen. Aerosolina annettuna albuteroli lievittää akuutteja astmaoireita viidestä 15 minuutissa ja kestää noin neljästä kuuteen tuntia.

Lapsilla, joilla on pysyvää astmaa, on hengitystieoireita, jotka vaihtelevat > 2 päivänä/viikossa päivittäin tai useita kertoja/vrk, yöllisiä heräämisiä >2/kk, vähäistä tai merkittävää tavanomaisen päivittäisen toiminnan rajoittumista = tai >2 astman pahenemisvaihetta kuuden kuukauden aikana tai hengityksen vinkunaa >4 kertaa/vuosi, joka kestää > 1 vuorokauden ajan, sekä johdannossa määriteltyjä pysyvän astman riskitekijöitä. Vaiheissa 2-4 kuvataan pysyvää astmaa sairastavien lasten hoitosuositukset. Lyhytvaikutteisen beeta-2-agonistin tulisi olla käytettävissä myös astman pahenemisvaiheiden varalta.

Vaiheessa kaksi matala-annoksinen inhaloitava kortikosteroidi (ICS) on ensisijainen alkuhoito astman hallinnan saavuttamiseksi. Sitä on annettava vähintään kolmen kuukauden ajan tehon osoittamiseksi. Vaikka paineistettu inhalaatiosumutin, jossa on oma spacer, on suositeltavin laite lapsilla, kasvomaski-suulakkeella varustettua sumutinta voidaan käyttää myös lapsilla, joille ei voida opettaa spacer-laitteen tehokasta käyttöä.

Kolmatta vaihetta harkitaan, jos astman hallintaa ei saavuteta kolmen kuukauden kakkosvaiheen hoidolla. Näissä tapauksissa ICS:n pienen aloitusannoksen kaksinkertaistaminen voi olla paras vaihtoehto. Vaihtoehtoisesti voidaan harkita päivittäisen leukotrieenireseptoriantagonistin (LTRA), kuten montelukastin, lisäämistä matala-annoksiseen ICS:ään lapsilla, joilla on ollut allergista nuhaa tai muuta atooppista historiaa. Ennen asteittaista hoitoa on tärkeää harkita vaihtoehtoista diagnoosia, tarkistaa oikea inhalaatiotekniikka, varmistaa hyvä lääkityksen noudattaminen ja tiedustella riskitekijöitä, kuten altistumista allergeeneille tai tupakansavulle.

Vaihetta neljä suositellaan silloin, kun lapsi ei onnistu saavuttamaan hyvää kontrollia vaiheen kolmosvaiheen hoidossa huolimatta hyvästä lääkityksen noudattamisesta ja oikeasta inhalaatiotekniikasta. Neljännen vaiheen hoitoon kuuluu sekä ohjaushoidon jatkaminen että lapsen ohjaaminen astman erikoislääkärille lisäarviointia ja hoitosuosituksia varten. Inhaloitavien kortikosteroidien ja pitkävaikutteisten beeta-2-agonistien yhdistelmistä ei ole riittävästi tietoa, jotta niiden käyttöä voitaisiin suositella tässä ikäryhmässä.

Astmaa sairastavat lapset on arvioitava säännöllisin väliajoin, tyypillisesti 2-6 viikon välein kontrollin saavuttamisen aikana ja 1-6 kuukauden välein kontrollin seuraamiseksi. Hoitoa voidaan tarvittaessa mukauttaa (lisätä tai vähentää). Jokaisella käyntikerralla on tarkistettava lääkityksen noudattaminen, teho ja mahdolliset haittavaikutukset. Lapset, joilla on kausiluonteisia astman pahenemisvaiheita, saattavat tarvita lisäarviointia ja -hoitoa allergioiden vuoksi. Vuosittainen influenssarokotus on tärkeä asia kaikille astmaa sairastaville lapsille. Keuhkojen toimintaa/spirometriaa suositellaan > 5-vuotiaille lapsille diagnoosin vahvistamiseksi ja vähintään 1-2 vuoden välein keuhkojen toiminnan seuraamiseksi.

Astman toimintasuunnitelma

Astman toimintasuunnitelma on kirjallinen asiakirja, jossa perheelle/huoltajalle annetaan ajantasaiset ohjeet päivittäisistä astmalääkkeistä, astman hallinnan heikkenemisestä kertovien oireiden havaitsemisesta, reagoinnista, kun nämä oireet havaitaan, ja toimista, joihin on ryhdyttävä astman hätätilanteen sattuessa. Lääkärit laativat tämän ohjeen yhteistyössä perheen/huoltajien kanssa.

Astmalääkitysluokat: Reliever-lääkkeet

Inhaloitavat lyhytvaikutteiset beeta-2-agonistit (SABA) (esim. albuteroli, levalbuteroli) ovat ensisijaisia ja yleisimmin käytettyjä vaihtoehtoja astmaoireiden ja keuhkoputkien supistumisen nopeaan lievittämiseen. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat vapina, takykardia ja sydämentykytys. Näitä haittavaikutuksia esiintyy useammin ensimmäisen altistuksen aikana.

Astmalääkkeiden luokat: Inhaloitavat kortikosteroidit (ICS) ovat ensisijainen vaihtoehto lievän pysyvän astman alkuhoidossa, ja ne ovat osa keskivaikean ja vaikean pysyvän astman hoitosuunnitelmaa. Paikallisia haittavaikutuksia voivat olla dysfonia ja orofaryngeaalinen kandidiaasi. Suun kautta kulkevan kitalakeen riski pienenee, jos lapsi käyttää spacer-laitetta ja huuhtelee suunsa vedellä ICS-lääkkeen käytön jälkeen. Suuriannoksisiin kortikosteroideihin liittyy systeemisiä haittavaikutuksia, kuten kasvunopeuden hidastuminen.

Yhdistelmähoitoa ICS:llä ja pitkävaikutteisella beeta-2-agonistilla (LABA) bronkodilataattorilla on käytetty vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, joilla on astma. Flutikasonipropionaatin ja salmeterolin yhdistelmää kuiva-aineinhalaattorina (diskus) on arvioitu turvallisuuden kannalta neljän vuoden ikään asti. Tehoa koskevat tiedot ekstrapoloitiin 12-vuotiaista ja sitä vanhemmista potilaista. Alle nelivuotiaista lapsista on hyvin vähän tietoja. Salmeterolin ja flutikasonin aerosolivalmiste on FDA:n hyväksymä 12-vuotiaille ja sitä vanhemmille. Siinä on laatikkovaroitus, jossa neuvotaan, että pitkävaikutteiset beeta-2-agonistit, kuten salmeteroli, lisäävät astmaan liittyvän kuoleman riskiä.

Leukotrieenimodifioiva aine, montelukasti, on ainoa leukotrieenimodifioiva aine, joka on tarkoitettu käytettäväksi tässä ikäryhmässä, ja sitä on saatavana joko rakeina tai purutabletteina iästä riippuen. Se on vaihtoehtoinen vaihtoehto joko yksin tai yhdessä inhaloitavien kortikosteroidien kanssa astman vaikeusasteesta ja hallinnasta riippuen. Turvallisuutta ja tehoa ei ole osoitettu alle 12 kuukauden ikäisten lasten astman hoidossa.

Systeemiset kortikosteroidit (tabletti, suspensio tai lihaksensisäinen (IM) tai laskimonsisäinen (IV) injektio), joita annetaan lyhytaikaista hoitoa varten eli niin sanottua ”burst-hoitoa” (jota annetaan tavallisesti kolmesta viiteen vuorokautta), ovat tärkeitä vaikeiden akuuttien pahenemisvaiheiden varhaisessa vaiheessa. Pienillä lapsilla suspensio on usein paremmin siedetty ja hyväksytty kuin tabletit.

PMDI, jossa on venttiilillä varustettu pidätyskammio, on suositeltavin jakelujärjestelmä. 0-5-vuotiaille lapsille suositellaan kasvonaamaria suukappaleen sijaan < 4-vuotiaille lapsille. Saatavilla on erikokoisia naamareita. Venttiilillä varustettu pidätyskammio mahdollistaa lääkkeen kulkeutumisen keuhkoihin sen sijaan, että se vaikuttaisi kurkun takaosaan. Se auttaa myös toiminnan koordinoinnissa.

Sumutinlaite, jossa on joko kasvonaamari tai suukappale, on vaihtoehtoinen menetelmä; kaikkia lääkkeitä ei kuitenkaan ole saatavilla sumutinliuoksena.