Kardiovaskulaarinen arviointi

Osa II: Arviointitekniikat, Con’t.

Veins: Keskuslaskimopaine (CVP):

Potilaan CVP:n arvioimiseksi potilaan on aluksi istuttava sängyssä ja nojattava sitten taaksepäin noin 45 asteen kulmassa. Anna potilaan rentoutua muutaman sekunnin ajan, kun etsit sisäistä kaulalaskimoa. Useimmilla henkilöillä, joilla laskimon pulssitus on näkyvissä, laskimon nähdään sykkivän sternan loven (Angel of Louis) tasolla. Jos pulssin taso on yli 3 cm sterna loven tason yläpuolella, se on merkki siitä, että CVP on koholla. Kohonnut CVP voi viitata oikeanpuoleiseen sydämen vajaatoimintaan, ylemmän laskimolaskimon tukkeutumiseen tai ahtauttavaan perikardiittiin. Normaali paine laskimoverenkierrossa on 5-12 senttimetriä vedenpaineesta. CVP mitattaisiin yleensä asettamalla katetri suureen laskimoon ja kiinnittämällä se manometriin tai rasitusmittariin. Katso alla olevat kuvat:

Mikäli löydät merkkejä kohonneesta CVP:stä, voi edelleen vahvistaa äsken näkemäsi löydökset. Voidaan käyttää hepato-jugulaarista refluksitestiä. Tämä testi tehdään asettamalla käsi vatsan oikean yläkvadrantin aariaan. Kun olet asettanut kätesi vatsaan, paina voimakkaasti suoraan vatsaan yhden täyden minuutin ajan ja tarkkaile samalla kaulalaskimoa. Jos havaitsemasi pulssaatio alkaa ehdottomasti nousta yli korkeimman havaitun pulsaatiotason, tämä vahvistaa, että CVP on koholla.

Sormien ja varpaiden kouristelu

Kouristelu johtuu y pitkittyneestä raajojen hypoksemiasta. Hypoksemia aiheuttaa distaalifalangeissa ajan myötä rakenteellisia muutoksia. Nail clubbingille on ominaista sormenpäiden ja/tai varpaiden kärkien diffuusi, sipulimainen laajentuminen. Kynnet näyttävät kiiltäviltä ja kaartuvat alaspäin, jolloin kynsipohjan ja distaalisen interfalangiaalinivelen väliset normaalit kulmat ovat hävinneet.

Sormien ja varpaiden kuroutuminen on helppo tunnistaa tarkastuksen yhteydessä. Älä kuitenkaan säikähdä, kun kerrannaiskynsiä esiintyy. Se voi viitata siihen, että kyseessä voi olla jokin monista muista kroonisista sairauksista. Clubbing osoittaa vain, että raajoissa on mahdollisesti krooninen hapenpuute, ja se voi johtua monista eri tekijöistä.

Jugulasuonet:

Venojen pulssit eroavat kaulan alueella tunnusteltavista valtimopulsseista:

• Venopulssi puristuu helposti kevyellä painalluksella toisin kuin kaulavaltimopulssi, joka vaatii lujaa painallusta hälventääkseen.
• Normaali laskimopulssi laskee sisäänhengityksen yhteydessä ja nousee uloshengityksen yhteydessä, mutta kaulavaltimopulssi pysyy hengityksen vaikutuksesta muuttumattomana.
• Venospulssi luhistuu tavallisesti istuma-asennossa, kun taas kaulavaltimon valtimopulssiin asentomuutokset eivät vaikuta.
• Venospulssissa on tavallisesti useampia komponentteja kuin valtimopulssissa. Jos se koostuu kolmesta positiivisesta poikkeamasta, A-, C- ja V-aalloista, ja kahdesta negatiivisesta poikkeamasta, x- ja y-laskeumasta. Normaalisti tämä silloin, kun laskimopulssin aallot ovat näkyvimpiä. Jos laskimopaine on korkea, pulssit voidaan havaita paremmin, jos asiakas istuu.

A-aalto – Kaulan vallitseva aalto heijastaa eteisen supistumisen aiheuttamaa paineensiirtoa alkaa juuri ennen ensimmäistä sydänääntä; se voidaan tunnustella tunnustelemalla kaulapulssia, kun auskuloidaan sydämen kärkeä. Aalto esiintyy myös juuri ennen kaulavaltimopulssia.

C-aalto – Tämä aalto heijastaa oikean kammion supistumisen alkamista. Alkaa ensimmäisen sydänäänen lopussa eikä yleensä näy kaulasuonissa.

V-aalto – Edustaa eteisen täyttymistä antrioventrikulaarisen läpän ollessa kiinni. Se on hyvin pieni ja sitä pidetään passiivisena täyttöaaltona.

X-laskeuma – On c-aaltoa seuraava aalto. Edustaa eteisen diastolea.

V-aalto – Seuraa y-laskeumaa, negatiivinen aalto, joka syntyy, kun kolmiliuskaläppä avautuu, jolloin veri pääsee valumaan oikeaan kammioon.

Hiukset

Havaitse ja tunne henkilön hiusten koostumus ja rakenne. Hyvin hienot hiuslatvat voivat viitata kilpirauhasen liikatoimintaan. Hyvin kurttuiset hiuskuoret läsnä saattavat viitata kilpirauhasen vajaatoimintaan. Molemmilla kilpirauhasen tiloilla voi olla haitallisia vaikutuksia sydämeen ja sydän- ja verenkiertoelimistöön.

Perkussion

Tällä tekniikalla on hyvin rajallinen asema sairaanhoitajille potilaiden arvioinnissa. Perkussion tarkoittaa rintakehän seinämän ”koputtelua” sormilla, jotta saadaan esiin ääniä, jotka viittaavat poikkeavuuksiin. Keskustelemme tekniikasta ja esittelemme sitä, mutta muistakaa, että se on hyvin rajallinen väline. Suuri osa perkussiolla saaduista tiedoista voidaan määrittää helpommin auskultaatiolla.

Perkussiotekniikkaan kuuluu, että yhden käden sormet ojennetaan liikaa ja keskimmäinen distaalinen falanx asetetaan tukevasti rintakehän seinämään. Pidä vastakkaista kättä lähellä potilaan kättä. Vedä toisen käden keskisormi takaisin; lyö sormea lujasti distaalifalanxin yläosaan. Kun olet lyönyt sormea, poista se nopeasti ja siirry sitten toiselle alueelle ja toista samat liikkeet.

Katsele rintakehän prekordiaalista aluetta ja kuuntele resonoivaa ääntä, joka viittaa normaaliin kudokseen löytäjien alla. Kun keuhkokudoksen päällä perkussioidaan, ääni on resonoiva, puolittain ontto, keskikorkea ääni on tasainen tai ”tylsä” sävelkorkeudeltaan. Nämä ovat normaaleja ääniä. Jos potilas on herkkä tai ilmaisee kipua tai hengitysvaikeuksia, lopeta perkussio ja jatka arvioinnin muihin osiin.

Auskultointi

Auskultointi määritellään kehon tuottamien äänien kuuntelemiseksi stetoskoopin avulla tai ilman sitä. Jotkin äänet voivat olla riittävän voimakkaita kuultaviksi ilman stetoskoopin käyttöä. Kun ajattelemme auskultointia ja sydän- ja verenkiertoelimistöä, useimmat sairaanhoitajat ajattelevat rintakehän ja sydämen kuuntelua stetoskoopin avulla. Kuullut sydänäänet johtuvat sydänläppien sulkeutumisesta verenkierron paineessa. Stetoskoopilla voidaan kuunnella myös muita ääniä, joilla voi olla merkittävää merkitystä sydän- ja verenkiertoelimistön kannalta.

Stetoskoopin käyttö:

Rintaosassa voi olla kello, kalvo tai näiden kahden yhdistelmä. Yhdistelmätyypin kello ja kalvo on yhdistetty venttiilillä, joka mahdollistaa vain yhden rintaosan käytön kerrallaan.

Kello on ontto kartio, joka välittää kaikki äänet rintakehän sisällä. Se on erityisen hyödyllinen kuunneltaessa rintakehän seinämää vasten. Jos sitä painetaan liian tiukasti, se suodattaa matalataajuiset äänet pois. Kellosta on hyötyä S3:n ja S4:n sekä matalataajuisten äänien tunnistamisessa, jotta korkeataajuiset äänet voidaan kuulla selvemmin. Kalvorinta on painettava tiukasti rintakehän seinämää vasten, jotta ulkoiset äänet eivät kuulu. Liiallinen painaminen voi kuitenkin aiheuttaa joidenkin äänien vaimenemisen. Kalvorinta on hyödyllisin S1- ja S2-äänten sekä korkeataajuisten sivuäänten tunnistamisessa.

I

Sydänäänet

Sydänäänten kuuntelun tulisi yleensä seurata yleislääketieteellistä arviointia ja sydän- ja verenkiertoelimistön yleistä arviointia. Sairaanhoitajan tulisi ensin miettiä yleisarvion tuloksia ja siirtyä sitten kuuntelemaan sydänääniä. Monissa tapauksissa arvioinnin ensimmäinen osa antaa vihjeen siitä, mitä kuunnella auskultaatiossa. Jos potilas esimerkiksi ilmoittaa anamneesissaan, että hänelle on tehty sydänleikkaus, vaihdettu läppä jne. niin se varoittaa hoitajaa kuuntelemaan tiettyjä ääniä tai sivuääniä.

Useimmilla henkilöillä voidaan kuulla kaksi pääääntä. ”Lub”- ja ”dub”-ääniä kutsutaan vastaavasti S1:ksi ja S2:ksi, ja ne ovat kaksi merkittävintä ja helposti kuultavaa ääntä. S1 ja S2 seuraavat toisiaan tiiviisti. A 1:n ja 2:n välinen aika on lyhyempi kuin aika S2:n lopusta seuraavan tahdin alkuun ja S1:n seuraavan tahdin alkuun. S1:n ja S2:n välinen aikaväli vastaa myös sydänsyklin systolista painetta.

Sydänsyklin aikana voi kuulua ylimääräisiä sydänääniä; ne ovat S3 ja S4. S3 on kammioiden varhaisen, nopean diastolisen täyttymisen ääni. Sitä ei useinkaan kuulu aikuisilla, mutta se kuuluu hyvin yleisesti lapsilla. S4 on viimeinen sydänääni, ja se kuuluu S3:n tavoin harvoin aikuisilla, paitsi sairaustiloissa, kuten multippeliskleroosin aiheuttamassa kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa.

Sydänäänten alkuperä:

Kumpikin kahdesta tärkeimmästä kuultavasta äänestä muodostuu veren ryöppyävästä virrasta ja molempien läppien sulkeutumisesta samaan aikaan. Normaalisti läppäparit avautuvat ja sulkeutuvat samanaikaisesti, mikä aiheuttaa yhden selkeän ja selvän äänen. Tiettyinä aikoina, jolloin läpät saattavat sulkeutua hieman eri aikaan, tai toinen läppä saattaa sulkeutua hyvin vähän hitaammin kuin vastaava läppä.

Tällöin toinen sydänäänistä on selvästi ”jakautunut” tai siinä on ”kaiku”-ääni. Tämä voi olla luonnossa esiintyvä ilmiö, jota kutsutaan ”fysiologiseksi halkaisuksi”, tai jos se voi johtua sairaudesta, jota kutsutaan patologiseksi halkaisuksi. Kun S1-läpän sulkeutuminen kuuluu erikseen, kyseessä voi olla johtumishäiriö tai jopa mekaaninen vika. Tietenkin myös nuorilla ja terveillä lapsilla ja joillakin aikuisilla voi silti esiintyä normaalia S1:n ja S2:n jakautumista.

Katsauksessa kaksi yleistä sydänääntä ovat S1 ja S2. Ne koostuvat kumpikin kahdesta selvästi toisistaan erillisestä äänestä, jotka syntyvät, kun kaksi läppää sulkeutuu yhtä aikaa. Arvioidessaan potilaan sydänääniä sairaanhoitajan on ensin hankittava potilaan anamneesi; tarkastus, tunnustelu ja mahdollisesti myös lyöminen suoritetaan yleensä ennen auskultaation aloittamista.

Sairaanhoitajan on tiedettävä, että potilaan syke ja rytmin säännöllisyys on tiedettävä ennen auskultaation suorittamista. S1 ja S2 ovat kaksi ”normaalia” sydänääntä, jotka saattavat joskus kuulua sydämen syklin aikana. Jakautuminen on yleensä normaali tilanne, joka johtuu S1:n ja S2:n kummastakin vastuussa olevien kahden läpän epäsynkronisesta sulkeutumisesta.

Merkitään rintakehän paikat.

Sydämen vastaavat alueet.

Aloittaessasi auskultaation äänien kuuntelua pyydä potilasta makaamaan mukavasti selällään noin 45 asteen kulmassa. Pyydä häntä laittamaan kädet kyljelleen ja selitä sitten, mitä aiot tehdä. Sinun on ehkä kerrottava joillekin potilaille, että heidän on rentouduttava ja hengitettävä normaalisti, sillä ahdistus saattaa joskus saada heidät hengittämään nopeasti ja äänekkäästi ja häiritä toimenpidettäsi.

Aloita ensin pisteestä numero yksi aortan yläpuolella. Siirry sitten pulmonaalialueelle, 2. pulmonaalialueelle, oikean kammion alueelle, apikaalialueelle ja sitten epigastria-alueelle. Kukin näistä alueista mahdollistaa selkeimmän sydänäänen sille läpälle, jonka mukaan se on nimetty. Esimerkiksi aortan alue on paras paikka kuunnella aorttaläppää jne. Vaikka läppä ei varsinaisesti sijaitsekaan juuri tällä alueella.

Sydänäänet on yleensä helppo kuulla; mutta joskus potilaan ja muiden olosuhteiden vuoksi voi olla vaikeaa kuulla selvästi. Käytä stetoskoopin kalvoa ja aseta se varovasti rintakehälle osoitetuille alueille. Kalvo sopii parhaiten S1:n korkeiden äänien kuunteluun, joten auskultoi kalvoa käyttäen kaikissa kohdissa. Älä ”vedä” stetoskooppia, sillä tämä aiheuttaa ylimääräistä melua. Anna potilaan hengittää normaalisti ja aseta hänet makuuasentoon. Joskus äänet voidaan kuulla paremmin istuma-asennossa. Kokeile molempia tapoja, jos sinulla on vaikeuksia kuulla ääniä.

Seuraava: Osa II: Arviointitekniikat, jatkoa.