Isoechoic kilpirauhasen kyhmyt eivät aina ”matalan riskin,” hyvänlaatuinen

59-vuotias latinalaisamerikkalainen mies ohjattiin endokriiniselle klinikalle korva-, nenä- ja kurkkutautien osastolta kilpirauhasmassan vuoksi. Potilaalla ei ollut aiemmin ollut pään ja kaulan alueen sädehoitoa, mutta 2 vuotta aiemmin fyysisessä tutkimuksessa oli havaittu 1 cm:n kokoinen massa ”kilpirauhasen lähellä” ilman lisäarviointia. Hänellä ei ollut suvussaan kilpirauhassyöpää.

Endokriinipoliklinikalla tehdyssä kaulan ultraäänitutkimuksessa todettiin hyvin erottuva, yli 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm:n kokoinen, heterogeeninen, isoeikäinen kyhmy muuten normaalissa kilpirauhasessa (kuvat 1 ja 2). Mitään epänormaaleja solmuja tai massoja ei havaittu kaulan keski- tai sivusuunnassa, tasoilla II, III, IV, V ja VI. Karkea arvio osoitti noin 1,5 cm:n oikealle suuntautuvaa henkitorven poikkeamaa ilman selvää henkitorven ahtaumaa kilpirauhasen tasolla (kuva 2).

Riskiluokitus

Kuvat uudelleen painettu luvalla: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Tämä kyhmy luokiteltiin ”matalan riskin” kyhmyksi American Thyroid Associationin vuoden 2015 ohjeistuksen perusteella. Hienoneulabiopsia tehtiin, koska matalan riskin kyhmy oli suurimmalta mitaltaan yli 2 cm. Sytologia oli Bethesda VI, pahanlaatuinen, ja follikulaarisissa soluissa näkyi suurentuneita tumia, ydinhormeja, vesikulaarista kromatiinia, kalvoon sidottuja nukleoleja ja synkyyttisiä, kolmiulotteisia soluryhmiä, jotka sopivat papillaariseen kilpirauhaskarsinoomaan.

Matalan riskin ultraäänitutkimusluokituksen ja Bethesda VI:n sytologian ristiriitaisuuden vuoksi tehtiin ThyroSeqV.2 -testi, joka osoitti kolminkertaista mutaatiota: NRAS-mutaatio (p.Q61R, c.182A>G), TERT-promoottorimutaatio (c.1-124C>T; C228T), ElF1AX-mutaatio (c.371G>C; p.G124A). RAS-mutaatioon liittyy noin 80 prosentin riski sairastua syöpään, yleensä papillaarisen karsinooman follikulaariseen varianttiin, mutta sitä esiintyy harvoin myös follikulaarisessa kilpirauhaskarsinoomassa. TERT-mutaation esiintyminen liittyy suurempaan etämetastaasien ja taudin pysyvyyden riskiin. Kolminkertaisten mutaatioiden löytyminen antaa noin 99 %:n riskin sairastua syöpään ja nosti esiin mahdollisuuden kilpirauhassyöpään, jolla on aggressiivisempi biologinen käyttäytyminen.

Preoperatiivinen kuvantaminen, laboratoriokokeet

Agressiivisen käyttäytymisen kohonneen riskin perusteella potilaalle tehtiin leikkaussuunnittelua varten kaulan preoperatiivinen CT-kuvantaminen. Kaulan tietokonetomografiakuvauksessa todettiin oikean kilpirauhasen sisällä hyvin kapseloitunut, heterogeenisesti tehostuva massa, jonka mitat olivat 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, ilman viitteitä ympäröivien pehmytkudosten infiltraatiosta tai ympäröivien rakenteiden koteloitumisesta (kuva 3). Henkitorvi poikkesi vasemmalle ilman merkittävää ahtaumaa, ja oikea kaulavaltimo ja kaulalaskimo olivat siirtyneet oikealle ilman merkkejä siihen liittyvästä ahtaumasta tai ahtaumasta. Paikallisesta invaasiosta tai kaulan lymfadenopatiasta ei ollut viitteitä.

Potilaan kilpirauhasen toiminta oli normaali, ja kilpirauhasta stimuloivan hormonin taso oli 2,01 uIU/ml (viitealue 0,35-4,9 uIU/ml). Totaalisessa tyreoidektomiassa, johon liittyi profylaktinen bilateraalinen keskeinen kaulan dissektio, todettiin 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm:n kokoinen huonosti erilaistunut kilpirauhaskarsinooma, jossa ei ollut viitteitä kapselin tai lymfovaskulaarisen verisuonten invaasiosta ja jossa ei ollut kilpirauhasen ulkopuolista laajenemista tai adenopatiaa.

>

Kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen riskin stratifiointi

Kilpirauhasen ultraäänitutkimusta käytetään kilpirauhasen kyhmyjen syövän riskin stratifiointiin sen määrittämiseksi, onko ohutneulabiopsia tarpeen. Ultraäänikuvia tulkittaessa kilpirauhassyöpään liittyvät mikrokalkkiutumat, hypoechogeenisuus verrattuna ympäröivään kilpirauhaseen tai rihmalihaksiin, epäsäännölliset marginaalit (jotka on määritelty joko infiltroiviksi, mikrolobuloituneiksi tai piikkimäisiksi) ja poikittaisnäkymässä mitattuna leveyttä korkeampi muoto. Kilpirauhassyövälle erittäin spesifisiä ultraäänitutkimusominaisuuksia (mediaani > 90 %) ovat mikrokalkiot, epäsäännölliset marginaalit ja pitkä muoto.

Klassiselle papillaariselle kilpirauhaskarsinoomalle spesifisiä ominaisuuksia ei tunneta hyvin, kun taas follikulaarisella kilpirauhaskarsinoomalla ja papillaarisen kilpirauhaskarsinooman follikulaarisella muunnoksella on eroja ultraäänitutkimusominaisuuksissa. Nämä kasvaimet ovat todennäköisemmin isoeikäisiä tai hypereikäisiä (52 %-65 %), kalkkeutumattomia, pyöreitä (leveys suurempi kuin anterioposteriorinen ulottuvuus) kyhmyjä, joilla on säännölliset sileät marginaalit (39 %) tai halo (25 %) ja joissa ei ole mikrokalkkeumia.

Mutta isoeikoiset/hypereeikoiset kyhmyt voivat olla aggressiivisia, huonosti erilaistuneita kilpirauhassyöpiä, kuten tämä potilas osoittaa. Ryhmässä, johon kuului 30 huonosti erilaistunutta kilpirauhassyöpää, potilaan keski-ikä oli 53,7 vuotta (vaihteluväli 14-73 vuotta), ja potilaalla oli suuri yksinäinen (80 %) kasvain, jonka keskikoko oli 3,6 cm (vaihteluväli 0,6-10 cm), heterogeeninen kaikuluotaus (93,3 %), ympyröity marginaali (63,3 %), soikea tai pyöreä muotoinen muotoinen kasvain (63,3 %) ja hypoechogeeninen (60 %). Endokrinologin on tärkeää tietää, että 15-20 % kilpirauhassyövistä on ultraäänitutkimuksessa isoekoottisia tai hypereekoottisia, ja nämä ovat yleensä follikulaarista kilpirauhaskarsinoomaa tai papillaarisen kilpirauhaskarsinooman follikulaarista muunnosta.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Lisätietoja:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, on Endocrine Todayn toimituskunnan jäsen. Hän on lääketieteen apulaisprofessori ja kilpirauhasen terveyden johtaja Boston Medical Centerin endokrinologian, diabeteksen ja ravitsemuksen osastolla. Hänet tavoittaa Boston Medical Centeristä, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; sähköposti: [email protected].

Paljastukset: Lee ilmoittaa, ettei hänellä ole asiaan liittyviä taloudellisia sidonnaisuuksia.