Hoitostrategia iäkkäille potilaille, joilla on eristetty trokanteerin isomman osan murtuma

Potilailla, joilla on GT:n eristetty murtuma, voi olla laajempi murtuma, joka ulottuu intertrokanteerin alueelle kuin mitä tavanomaisissa röntgenkuvissa diagnosoidaan. Suosittelemme, että kaikille potilaille, joilla esiintyy eristetty GT-murtuma tavallisissa röntgenkuvissa, tehdään magneettikuvaus. Ja potilaat, joilla on intertrokanteerinen laajeneminen, tarvitsevat leikkauksen.

GT:n eristettyjen murtumien malli vaihtelee iän mukaan. Päivystysosastolla lonkkamurtumat diagnosoidaan kliinisen anamneesin, potilaan arvioinnin ja röntgentutkimuksen avulla röntgenkuvin. Jos diagnoosina on reisiluun eristetty GT-murtuma, kipu voi olla vähäistä tai kipua ei välttämättä ole. Jos potilaalla on kuitenkin vakavia oireita, voidaan tarvita radiologisia lisätutkimuksia. Piilevät ITF-murtumat lisäävät murtuman siirtymisen todennäköisyyttä, mikä lisää kirurgisten hoitojen osuutta ja vähentää merkittävästi potilaan aktiivisuutta. Murtuman diagnosoimatta jättäminen röntgentutkimuksella voi johtaa aiemmin diagnosoimattoman murtuman siirtymiseen; näin ollen tämä tilanne voi vaatia monimutkaista leikkausta, pidempää sairaalassaoloaikaa ja viivästynyttä liikkumista.9

Joissain tutkimuksissa tutkittiin, että oliko murtumalinjan eteneminen törmännyt yhteen tai ulottunut yhden tai molempien intertrochanteric cortexien ulkopuolelle. Ne raportoivat, että siirtyneet tai ei-siirtyneet murtumat eivät vaikuttaneet leikkauspäätökseen.10-12

Epäonnistuminen GT-murtumien ulottumisen diagnosoinnissa reisiluun kaulaan voi aiheuttaa aiemmin ei-siirtyneen murtuman siirtymisen, mikä johtaa monimutkaisempaan leikkaukseen, viivästyneeseen kuntoutukseen ja pitkittyneeseen sairaalahoitoon.13

Etenkin GT:n yläosa ei kestä vastakkaisia voimia.14-16 Vaikka ensisijaiset lihakset tunnetaan abduktoreina ja abduktoreina tämän alueen siirtymisessä, ulko- tai lateraalirotaattorit ovat myös erittäin tehokkaita.17,18 Lisäksi odotettavissa olevat siirtymismallit perustuvat lihasten sijaintiin luurakenteessa.15 Jotkut kirjoittajat raportoivat, että ulkoisista rotaattorilihaksista pakaralihas (gluteus minimus) avulsioi trochanterin anterosuperiorista osaa ja pakaralihas (gluteus maximus) avulsioi trochanterin posteroinferiorista osaa.17 Lisäksi jotkut kirjoittajat ovat raportoineet, että gluteus medius avulsioi koko trochanterin yksin tai yhdessä muiden pakaralihasten kanssa.15,16 Koska gluteus medius seisoo suoraan murtumalinjalla, joka muodostuu intertrochanterin alueelle, sen ajatellaan pikemminkin vastustavan siirtymää kuin myötävaikuttavan murtumafragmenttien siirtymiseen supistumalla. Tähän mennessä raportoidut teoriat eivät kuitenkaan ole johdonmukaisesti päällekkäisiä rutiiniröntgenkuvissa. Koska siirtyneet fragmentit ovat kaikissa ikäryhmissä samalla tavalla siirtyneet ylöspäin, taaksepäin ja sisäänpäin.12

Ekymoosia ei välttämättä havaita potilailla. Radiologisesti epäilty, mutta tutkimuksessa havaittu säären pituuden epäsuhta voi johtaa GT-murtumien virheelliseen tulkintaan coccytisiksi tai pertrochanteric bursitisiksi. Lisäksi odotettavissa olevien akuuttien fyysisten löydösten puuttuminen yhdistettynä röntgenkuvissa havaitun murtuma-asteen aliarviointiin vaikuttaa merkittävästi potilaiden hoitoprotokollaan ja rajoittaa mobilisaatiota.12,19

Aiemmin raportoidussa tutkimuksessa raportoitiin, että ITF diagnosoitiin täsmällisesti vain magneettikuvauksessa ja että vain 50 % koronaalitasossa keskiviivan ylittävistä murtumista leikattiin.9 Koska magneettikuvauslöydöksillä on erittäin suuri merkitys diagnosointivaiheessa, ne voivat muuttaa hoitoprotokollia ja hoitokustannuksia näiden murtumatyyppien hoidossa. Lisäksi se voi vähentää viivästyneitä hoitoja ottamalla erittäin tärkeän roolin sellaisten murtumien hoidossa, joita ei ole diagnosoitu vanhusväestössä. Magneettikuvaus on ratkaisu hoidon turvallisuutta koskeviin kysymyksiin, sillä tavallisista röntgenkuvista ei voida osoittaa vaurion maantieteellistä laajuutta reisiluun GT-murtumissa.9,12 Magneettikuvaustutkimus on kalliimpi kuin tavalliset röntgenkuvat. Se tarjoaa kuitenkin nopean ja anatomisesti tarkan diagnoosin okkultisesta lonkkamurtumasta, joka tavallisesti havaitaan tavallisissa röntgenkuvissa.20 Tutkimuksissa on keskitytty magneettikuvauksen merkitykseen diagnosoimattomien lonkkamurtumien diagnosoinnissa.21,22 Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että okkultinen ITF voidaan vahvistaa vain magneettikuvauksella ja muut radiologiset menetelmät ovat epäonnistuneet tältä osin.9

Kliininen anamneesi, fyysinen tutkimus ja röntgenkuva-arvostelu ovat klassisia lähestymistapoja reiden lähentäjäliitoksen (proksimaalisen reisiluun) murtumien diagnosoinnissa. Potilaan arvioinnissa havaittu voimakas lonkkakipu johtaa lisätutkimuksiin, kuten tietokonetomografiaan tai magneettikuvaukseen, potilailla, joilla on yksittäisiä GT-murtumia. Magneettikuvaus on erittäin herkkä radiologinen tutkimus luuydinturvotuksen diagnosoimiseksi. Uskomme kuitenkin, että joillekin potilaille, joilla on eristetty GT-murtuma, tehdään säteilyaltistuksen ja kustannusten kannalta tarpeettomia radiologisia tutkimuksia. Joidenkin tutkimusten tuloksena raportoitiin, että kaikki potilaat, joilla on diagnosoitu eristetty GT-murtuma, olisi hoidettava kirurgisesti murtumakuvasta riippumatta.23 He totesivat, että diagnosoimattomissa GT-murtumissa lonkkanivelen liikkeet ja painon kantaminen aiheuttivat murtumien laajenemisen intertrochanteriselle alueelle. He kertoivat, että murtuman hematooman hävitessä, tyypillisesti murtuman siirtymisen jälkeen, tälle potilasryhmälle tehtiin vaikeampia kirurgisia toimenpiteitä ja sitä voitiin jopa hoitaa hemiartroplastialla.

Toisaalta joissakin tutkimuksissa ehdotetaan, että kirurginen hoito on tarpeen, kun suuren ja pienen trokanteerin välille piirretään keskiviiva, kun murtumalinja ylittää tämän keskiviivan magneettikuvauksen T1-koronaalitasossa.9,11 Eräässä tutkimuksessa magneettikuvauksessa havaittu murtumalinja ulottuu yli puoleen pituusakselista; kirurginen toimenpide on tarpeen näille potilaille, koska kortikaalisen luun sisempiin kerroksiin kohdistuva kuormitus on lisääntynyt, koska tässä murtumassa on suuri siirtymän riski.24 Eräässä tutkimuksessa raportoitiin varhaisen kirurgisen hoidon ja liikkumisen tärkeydestä, koska peittyneessä ITF:ssä on siirtymän riski.12 Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että potilaalle, jolle tehtiin kirurginen toimenpide siirtyneen ITF:n siirtymän jälkeen, ei sovellettu magneettikuvausta sydämentahdistimen vuoksi.25

Chung ym.7 raportoi, että konservatiivisesti seuratuilla potilailla oli sovellettu siirtynyttä ITF:ää yhdeksäntenä hoitopäivänä, ja että konservatiivisesti seurattuja potilaita olisi seurattava tietäen tämä suuri riski. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä eristettyjen GT-murtumien hoidosta. Koska näitä murtumia esiintyy hyvin harvoin, eikä kirjallisuudessa ole vielä riittävästi tutkimuksia hoidon valinnasta. Lähes kaikki päivystyspoliklinikalle saapuvat lonkkamurtumat diagnosoidaan rutiininomaisilla tavallisilla röntgenkuvilla.26 Diagnosoimaton salattu ITF-murtuma voi kuitenkin johtaa siirtymäriskiin, pidempään sairaalassaoloon ja viivästyneeseen liikkumiseen.27,28,28 . Siksi kirurgisen hoidon tarve voi ilmetä tavallisessa röntgenkuvassa yksinkertaiselta vaikuttavassa GT-murtumassa.29

Tutkimuksessamme osoitimme kuitenkin, että näissä murtumissa voi olla laajempi murtuma, joka ulottuu intertrokantteriselle alueelle, eikä näitä voida diagnosoida tavallisilla tavallisilla tavallisilla röntgenkuvilla. Päätöstä näiden murtumien hoitamisesta ei-kirurgisesti on harkittava tarkkaan, sillä trokanteerinen murtuma, johon liittyy varhainen painon kantaminen ja lonkkanivelen liike, voi johtaa täysin siirtyneeseen murtumaan. Viime aikoina on raportoitu GT-murtuman yksinkertaisesta siirtymästä ja siirtyneestä ITF-murtumasta sen jälkeen, kun alkuperäisen diagnoosin jälkeen oli tehty viivästynyt leikkaus.8

Kaikki tutkimuksemme potilaat hoidettiin kirurgisesti DHS:ää soveltaen. Proksimaalista reisiluun naulaa (PFN), jota käytetään viime vuosina yhä useammin ITF:n leikkauksissa, ei pidetty suositeltavana. Vaikka okkultisessa ITF:ssä on PFN:ää soveltavia julkaisuja, nähtiin, että distaalisia lukitusruuveja käytettiin vakiohoitona.21,22 Stabiileissa ITF:ssä DHS ja PFN eivät ole osoittautuneet toistensa paremmiksi.30 Tutkimuksessamme DHS:ää pidettiin parempana, koska DHS:ssä kompressio oli PFN:ää voimakkaampi ja se oli edullisempi implantti hoidossa.

Tutkimuksessamme yhdelläkään 31:stä okkulttisen ITF:n diagnoosin vuoksi leikatulla potilaalla ei havaittu leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Potilaat hoidettiin kirurgisesti, ja kävelykyky saavutettiin antamalla heille varhainen tai täysi punnitus. Uskomme, että magneettikuvauksen käyttö on erittäin tärkeää näiden murtumatyyppien diagnosoinnissa ja että varhainen ambulaatio kirurgisen hoidon yhteydessä voi ehkäistä mahdollisia ei-kirurgiseen hoitoon liittyviä komplikaatioita. Samalla uskomme, että tämäntyyppisten murtumien diagnosoinnin laiminlyönti voi johtaa murtuman siirtymiseen, joka ei ole aiemmin siirtynyt, mikä johtaa monimutkaisempaan leikkaukseen, viivästyneeseen kuntoutukseen ja pitkäaikaiseen sairaalahoitoon. Lisäksi verensiirtoa ei tarvittu. Tämä tutkimus osoitti, että lyhyempi leikkauksen kesto ja varhainen kuntoutus potilailla, joille tehtiin leikkaus. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että leikkausajat olivat lyhyitä, ja täysin painoa kantava kävely voitiin suorittaa ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä, erityisesti iäkkäillä potilailla. Kuitenkin GT-murtumapotilailla, jotka ovat yli 65-vuotiaita, suora leikkaus ilman varhaista magneettikuvausta ja varhainen mobilisaatio leikkauksen jälkeen olisi sopiva lähestymistapa.

Tutkimuksemme rajoituksina voidaan osoittaa, että potilaiden määrä oli vähäinen, vertailuryhmää, joka sai ei-kirurgista hoitoa, ei ollut, ja retrospektiivinen rakenne. Haluttuja tasoja ei kuitenkaan voitu saavuttaa potilaiden määrässä ja kontrolliryhmässä vaikeasti diagnosoitavan tai ohitettavan murtumakuvion vuoksi, ja potilaat, joille suositeltiin ei-kirurgista hoitoa, olivat pois seurannasta. Uskomme, että salattujen murtumien lukumäärämme ovat riittävän hyviä huolimatta näiden murtumien vaikeasta diagnosoinnista.