Harvinainen ruokatorven repeämän tapaus: Boerhaaven oireyhtymä | International Journal of Emergency Medicine Harvinainen ruokatorven repeämän tapaus:

Monilla Boerhaaven oireyhtymää sairastavilla potilailla on epätyypillisiä oireita, kuten sokki tai hengitysvaikeudet, ja fyysisen tutkimuksen löydökset ovat usein epäspesifisiä. Klassinen ”Macklersin triadi”, joka koostuu (toistuvasta) oksentelusta (79 %), alemman rintakehän kivusta (83 %) ja ihonalaisesta emfyseemasta (27 %), esiintyy vain vähemmistöllä potilaista. Ei ole yllättävää, että se diagnosoidaan usein väärin aortan hätätapaukseksi, perikardiitiksi, sydäninfarktiksi, keuhkoemboliaksi, spontaaniksi pneumothoraxiksi, perforoituneeksi mahahaavaksi tai haimatulehdukseksi ,].

Lisäisiä radiologisia tutkimuksia olisi tehtävä jokaiselle potilaalle, jolla on Boerhaaven oireyhtymän epäily. Tavallinen rintakehän röntgenkuva on yli 90 %:ssa tapauksista epänormaali, ja useimmiten alkuilmiönä on mediastinaalinen tai vapaa peritoneaalinen ilma ]. Harvemmin kohdunkaulan ruokatorven rei’ityksissä voi esiintyä prevertebraalista tai subkutaanista ilmaa. Vaikka tavallisessa rintakehän röntgenkuvassa esiintyy paljon poikkeavuuksia, rintakehän ja ylävatsan kontrastia sisältävä tietokonetomografia on suositeltavin tutkimus. Vaikka sillä ei aina pystytä suoraan paikallistamaan perforaatiokohtaa, sillä voidaan havaita ruokatorven seinämän turvotus, ruokatorven ulkopuolinen ilma, ruokatorven ympärillä olevat nestekertymät sekä ilmaa ja nestettä keuhkopussin tiloissa ja retroperitoneumissa suuremmalla herkkyydellä kuin tavallisella rintakehän röntgenkuvauksella ]. Koska TT-löydöksiä (yhdessä kliinisten parametrien kanssa) käytetään määrittämään repeämän eristämisaste ja mahdollisten nestekertymien saavutettavuus perkutaanista tai kirurgista tyhjennystä varten, ne auttavat ohjaamaan myöhempää hoitoa.

Ruokatorven perforaation hoito voi olla ensisijaisesti konservatiivista, endoskooppista tai kirurgista. Paras hoitotapa riippuu perforaation laajuudesta, sijainnista ja rajoittamisesta sekä potilaan viiveestä esittelyssä ja liitännäissairauksista. Konservatiivista hoitoa (suun kautta nauttimisen lopettaminen, nasogastrinen dekompressio, suonensisäisen nesteytyksen ja parenteraalisen ravitsemuksen antaminen, suonensisäiset laajakirjoiset antibiootit, protonipumpun estäjät ja putkitorakostomia) voidaan harkita potilailla, joilla on suljettu ruokatorven repeämä ja joilla ei ole kuvantamistutkimuksissa todettu välikarsinan tai keuhkopussin kontaminaatiota ja joilla ei ole infektioon viittaavia systeemisiä oireita esittelyn aikaan -]. Kuitenkin vain pieni osa Boerhaaven oireyhtymää sairastavista potilaista täyttää nämä kriteerit (toisin kuin esimerkiksi potilaat, joilla on iatrogeeninen perforaatio). Voimakkaan oksentelun seurauksena esiintyy yleensä keuhkopussin ja/tai välikarsinan kontaminaatiota mahalaukun sisällöllä. Ensisijainen kirurginen tai endoskooppinen hoito on sen vuoksi perusteltua useimmilla potilailla.

Endoskooppinen (väliaikainen) repeämän silloitus itsestään laajenevalla stentillä on vaihtoehto ei-septisillä potilailla sekä potilailla, joilla on liitännäissairauksia, jotka estävät leikkauksen. Vaikka stenttaamisella on kuitenkin mahdollisuus varhaiseen suun kautta tapahtuvaan ruokintaan ja sairaalassaoloaikojen lyhenemiseen, tähän mennessä julkaistut tapaussarjat ovat pieniä -]. Lisäksi hiljattain julkaistussa tutkimuksessa Sweigert ym. ] osoitti, että endoskooppisen stentin asettamisen kuolleisuus oli suurempi kuin primaarisen operatiivisen hoidon. Ensisijaisesti kirurgisen toimenpiteen tulisi tapahtua kaikille potilaille, joilla on ei-kiinteä perforaatio, kun ei ole leikkauksen estäviä liitännäissairauksia ,]. Menestyksekkäin kirurginen lähestymistapa on ruokatorven primaarinen korjaus, erityisesti silloin, kun potilas saapuu sairaalaan varhain (24 tunnin kuluessa). Riittävä välikarsinan puhdistaminen voidaan tehdä avoimella thorakotomialla tai videoavusteisella thorakoskopialla (VATS), ja VATS:n tulokset ovat verrattavissa avoimen thorakotomian tuloksiin ,]. Jos ruokatorvi on sairastunut, resektio voi olla asianmukainen hoito. Ei ole yksimielisyyttä siitä, voidaanko potilaita hoitaa primaarikirurgisella korjauksella, jos esittely tai diagnoosi viivästyy merkittävästi, vaikka eräässä tutkimuksessa, joka tehtiin heterogeenisemmalla ruokatorven repeämiä sairastavien potilaiden ryhmällä, ei voitu osoittaa yhteyttä kuolleisuusriskin ja esittelyn viivästymisen välillä ]. Jälkikäteen tarkasteltuna potilaamme olisi saattanut hyötyä primaarileikkauksesta viivästyneen leikkauksen sijasta, koska pleuraeffuusio esiintyi jo alkuperäisessä tietokonetomografiassa.