Endoleak

Endoleakille on ominaista endovaskulaarisen aneurysman korjauksen (EVAR) jälkeinen jatkuva verenvirtaus aneurysmapussissa. Normaalisti EVAR:ssa käytetty aortan stentti-transplantti sulkee aneurysman verenkierron ulkopuolelle tarjoamalla kanavan, jonka kautta veri ohittaa pussin.

Epidemiologia

Endoleak on yleinen EVAR:n komplikaatio, ja se todetaan 30-40 %:lla potilaista intraoperatiivisesti (nähdään pöydällä tehdyssä angiografiassa stentin asettamisen jälkeen) ja 20-40 %:lla seurannan aikana. Sitä on kutsuttu aneurysman endovaskulaarisen hoidon ”Akilleen kantapääksi”. Osa endoleakeista näyttää olevan väistämättömiä aneurysmapussista lähtevien, jo olemassa olevien avoimien haarasuonten vuoksi, kun taas osa johtuu huonosta potilas-/siirrännäisvalinnasta.

Kliininen oirekuva

Endoleakit ovat usein oireettomia, mutta koska aneurysmapussin sisäinen virtaus on systeemisessä tai lähes systeemisessä paineessa, hoitamattomana aneurysma voi laajentua, ja se on vaarassa puhjeta. Näin ollen aneurysman laajeneminen EVAR:n jälkeen edellyttää aina endoleak-tutkimusta.

Endoleak voi ilmetä leikkauksen aikana, vuosien kuluttua tai missä tahansa siltä väliltä. Siksi elinikäinen kuvantamisen seuranta on välttämätöntä. Tämä tehdään yleensä CT-angiografialla.

Luokittelu

Endoleakille on useita syitä, ja se voidaan luokitella viiteen tyyppiin seuraavasti:

• tyyppi I: vuoto graftin kiinnityskohdassa
  • Ia: proksimaalinen
  • Ib: distaalinen
  • Ic: suoliluun okkludentti
• tyyppi II: aneurysmapussin täyttyminen haara-verisuonen kautta (yleisin)
  • IIa: yksi verisuoni
  • IIb: kaksi verisuonta tai useampi
• tyyppi III: vuoto siirteen vian kautta
  • IIIa: modulaaristen osien risteyskohtainen irtoaminen
  • IIIb: murtumat tai reiät, jotka koskevat endograftia
• tyyppi IV: vuoto graftin kankaan läpi graftin huokoisuuden seurauksena, usein intraoperatiivinen ja korjaantuu antikoagulanttien lopettamisen myötä
• tyyppi V: aneurysmapussin jatkuva laajeneminen ilman kuvantamisessa osoitettavaa vuotoa (endotensio)

Tyyppi I

Tyypin I endoleakit johtuvat riittämättömästä tiivistyksestä siirteen kiinnityskohdassa. Se voi esiintyä proksimaalisessa päässä, distaalisessa päässä tai komponenttien päällekkäisyydessä. Verenkierto vuotaa siirteen vierestä aneurysmapussiin. Sitä esiintyy jopa 10 prosentissa tapauksista. Ne ovat usein seurausta epäsopivasta potilas- (aneurysma-) tai laitevalinnasta, mutta niitä voi esiintyä myös siirteen siirtyessä. Tyypin I vuotoja pidetään aina merkittävinä, koska ne eivät yleensä korjaannu spontaanisti.

Tyyppi II

Tyypin II endoleakit ovat yleisimpiä vatsa-aortan korjausleikkauksen jälkeen 5, ja niiden osuus on 80 % tapauksista. Retrogradinen virtaus haarasuonten kautta täyttää edelleen aneurysmapussin. Yleisimmät syylliset verisuonet ovat lannerangan valtimot, alempi suoliliepeenvaltimo tai suoliluun sisäinen valtimo. Tämäntyyppisen vuodon on raportoitu esiintyvän jopa 25 prosentissa tapauksista. Se korjaantuu yleensä spontaanisti ajan myötä eikä vaadi hoitoa. Haara-alueen verisuonen embolisaatio on aiheellinen, jos aneurysmapussi jatkaa laajenemistaan.

Tyypin III

Tyypin III endoleakit johtuvat stenttigraftin mekaanisesta pettämisestä. Kyseessä voi olla stenttigraftin murtuma, reikä tai vika graftin kankaassa tai modulaaristen osien liitoskohdan irtoaminen. Syynä voi olla viallinen laitemateriaali, murtumalle altistavan segmentin äärimmäinen kulmautuminen tai modulaaristen osien epäasianmukainen päällekkäisyys asennuksen aikana.

Tyypin IV

Tyypin IV endoleakit syntyvät, kun veri vuotaa siirteen läpi sen huokoisuuden vuoksi. Se ei vaadi hoitoa ja korjaantuu yleensä muutamassa päivässä siirteen asettamisesta.

Tyyppi V

Tyypin V ”endoleikkaus” (jota kutsutaan myös endotensiona) ei ole todellinen vuoto, vaan se määritellään aneurysmapussin jatkuvaksi laajenemiseksi ilman todisteita vuotokohdasta. Siitä käytetään myös nimitystä endotension. Se on huonosti ymmärretty ilmiö, mutta sen uskotaan johtuvan siirteen seinämän pulsaatiosta, jolloin pulssiaalto siirtyy siirteen ympärillä olevan tilan (aneurysmapussin) kautta natiiviin aneurysman seinämään.

Radiografiset piirteet

Endoleak näkyy CT-angiografiassa (yleisin menetelmä mahdollisten endoleakien seurannassa ja tutkimisessa), MR-angiografiassa ja DSA:ssa siirteen ulkopuolisen aneurysmapussin kontrastin aiheuttamana sameutena. Virtaus pussissa voidaan havaita myös ultraäänellä.

CT/CT-angiografia

Endoleakiepäilyn tarkan diagnoosin ja arvioinnin avaintekijä on monivaiheinen kuvantaminen (tyypillisesti kolmivaiheinen: ei-kontrasti, valtimovaihe ja viivästynyt vaihe). Ei-kontrastikuvaus on tarpeen tiheyden perustason määrittämiseksi (toivottavasti) trombosoituneessa pussissa, sillä kalkkiutuminen voi jäljitellä kontrastia.

Kontrasti voi näkyä fokaalisena alueena, jossa tiheys on suurentunut, tai pussin tiheyden yleistyneenä lisääntymisenä tapauksissa, joissa suurin osa pussista ei ole trombosoitunut. Tämä saattaa edellyttää ROI:n asettamista tiheyden mittaamiseksi.

Hoito ja ennuste

Hoito riippuu endoleak-tyypistä:

Tyypin I vuodot (transplanttikomponenttien yläpuolella, alapuolella tai välissä) hoidetaan yleensä heti, kun ne havaitaan. Vuotavaan graftin päähän voidaan asettaa jatkomansetit tai katetut stentit tiivistyksen parantamiseksi, tai vuotokohdan embolisaatiota voidaan käyttää liimalla tai spiraaleilla. Harvoin, jos vuoto havaitaan intraoperatiivisesti EVAR:n aikana, voidaan joutua turvautumaan avoleikkaukseen, jos endovaskulaariset menetelmät vuodon sulkemiseksi eivät onnistu.

Tyypin II vuodot (retrogradinen virtaus haaran läpi) trombosoituvat yleensä spontaanisti. Tämän vuoksi monissa laitoksissa näitä vuotoja ei hoideta välittömästi, vaan odotetaan tarkkaavaisesti, ja jos vuoto jatkuu, se hoidetaan emboloimalla haara-astia liimalla tai spiraaleilla. Mahdollisten sivuvirtauslähteiden ennaltaehkäisevä embolisaatio tehdään joskus ennen stenttisiirteen asettamista, erityisesti sisemmän suolilaskimon embolisaatio tietyissä tapauksissa. Muiden haaravaltimoiden ennaltaehkäisevä embolisaatio on kiistanalainen.

Tyypin III vuodot (graftin mekaaninen pettäminen) eivät korjaannu spontaanisti, ja ne hoidetaan siksi välittömästi, tavallisesti lisäämällä stenttigraftin osia.

Tyypin IV vuodot (graftin huokoisuus) eivät vaadi hoitoa.

Tyypin V vuodot (endotension) ovat kiistanalaisia, mutta kun aneurysmapussin jatkuva kasvu on osoitettu, jatkohoito endoluminaalisilla lisäkomponenteilla (mansetit tai laajennukset) voi onnistua 3. Vaihtoehtoisesti voidaan joutua turvautumaan avokorjaukseen4.