Ei-parasiittiset pernakystat

KATSAUSARTIKLA

Ei-parasiittiset pernakystat

Luis Alberto SchlittlerI; Viviane Weiller DallagasperinaII

Syöpälääkäri, Hospital da Cidade – Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilia
Lääkäri, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo- Passo Fundo- Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilia

Kirjeenvaihto

ABSTRAKTI

Tämässä artikkelissa annetaan yleiskatsaus aiheeseen, painottaen nykyisiä käsitteitä ja kyseisten kliinisten tilanteiden hallintaa, erityisesti hoitoon liittyviä käsitteitä. Lisäksi tehdään laaja katsaus etiologiaan ja sellaisten potilaiden seurantaan, joilla on ei-parasiittisia pernakystia. Kertomukset ovat peräisin nykyisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa julkaistuista merkittävistä kliinisistä tutkimuksista.

Avainsanat: Perna. Kystat/hoito. Cysts/etiology.

INTRODUCTION

Pernan leesioihin, joilla on kystinen esitys, kuuluu monenlaisia sairauksia. Käsittelemme näitä ei-parasiittisia, joita ovat: primaariset tai todelliset kystat (epiteeli-, epidermoidikystat), pseudokystat (seroosiset tai hemorragiset), vaskulaariset kystat (infarktin jälkeiset, peliosis) ja kystiset kasvaimet (hemangiooma, lymfangiooma, lymfooma ja metastaasit).

Pernan kystat ovat yleisempiä toisella ja kolmannella elinvuosikymmenellä, mutta niitä voi esiintyä muissakin ikäryhmissä1,2.

Andral teki vuonna 1829 ensimmäisen kuvauksen pernan ei-parasiittisesta kystasta3. Robbins (1978) tarkasteli 42 327 ruumiinavauksen sarjaa 25 vuoden aikana ja löysi 32 potilasta, joilla oli pernakysta. Myöhemmin on raportoitu yksittäisiä tapauksia, ja vuonna 1978 kirjallisuudessa vahvistettiin noin 600 tapausta4,5.

Pernan anatomia ja fysiologia

Pernan koko ja rakenne vaihtelevat. Tyypillisiä parametreja ovat mitat 12 x 7 x 4 cm ja paino 150 grammaa (vaihteluväli 100-200 grammaa) sekä anatominen suhde mahalaukun alaosaan, vasemman munuaisen yläpylvääseen ja haiman häntään6.

Pernan trabekkelit saavat alkunsa sisäisestä kapselista ja jakavat elimistön osastoihin, jotka muodostuvat imusolmukkeiden ja verkkokalvon endoteelisolujen (valkosolujen) muodostamasta verkostosta, jonka välissä on verisuonia6.

Pernalla on tärkeä rooli hematopoieesissa, immuunitoiminnoissa sekä suojautumisessa infektioilta ja pahanlaatuisilta sairauksilta6,7. Pernan tärkein hematologinen tehtävä on toimia suodattimena, joka poistaa verenkierrosta käytetyt erytrosyytit, leukosyytit ja vanhemmat verihiutaleet. Sen hematopoieettinen toiminta tapahtuu lähes yksinomaan sikiöaikana8.

Pernan immunologinen tehtävä on monimutkainen. Yhteenvetona voidaan todeta, että kapseloidut bakteerit ja loiset poistetaan verenkierrosta, syntyy soluvaste infektiota vastaan ja tuotetaan vasta-aineita taudin kohtaamiseksi8.

Kliininen esitys

Useimmat kystat ovat oireettomia, ja ne diagnosoidaan satunnaisesti vatsan kuvantamisen yhteydessä. Diagnosoitujen pernakystien määrä on kasvussa, mikä johtuu todennäköisesti nykyisin tehtävien radiologisten tutkimusten suuresta määrästä9.

Pernan suuret kystat (yli 8 cm) voivat aiheuttaa kipua ja painon tunnetta vasemmassa hypokondriossa, joko pernakapselin laajentumisen tai viereisten rakenteiden puristumisen vuoksi10,11. Ympäröiviin elimiin kohdistuvan puristuksen oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ilmavaivat ja ripuli, ilmaantuvat vähitellen. Joissakin tapauksissa vaikutus sydän- ja hengityselimistöön voi aiheuttaa keuhkopussikipua, hengenahdistusta ja jatkuvaa yskää4,10,12.

Monilla pernaan vaikuttavilla sairauksilla on samanlainen ulkonäkö kuvantamistutkimuksissa. Näin ollen anamneesista tulee erittäin tärkeä, jotta voidaan vähentää tarpeettomien tutkimusten ja diagnostisten hypoteesien määrää. Jos diagnostinen epävarmuus säilyy, perkutaaninen biopsia on hyödyllinen asian selvittämiseksi.

Luokittelu

Pernakystat luokitteli Martin13: Tyyppi I (primaarinen tai todellinen) – ovat epiteelikapselilla varustettuja kystia, jotka voivat olla joko parasiittisia tai ei. Ei-parasiittiset tyypin I kystat voivat olla synnynnäisiä, vaskulaarisia tai neoplastisia; ja tyyppi II (sekundaariset tai pseudokystat)14 , joissa ei ole kapselia. Radiologisesta näkökulmasta primaarisia ja sekundaarisia kystia on yleensä mahdotonta erottaa toisistaan.

Synnynnäiset kystat (epiteliaaliset)

Synnynnäiset pernakystat eli epiteliaaliset kystat muodostavat noin 25 % todellisista pernakystista11,13, ne diagnosoidaan ensisijaisesti lapsilla ja nuorilla aikuisilla, ja ne ovat tavallisesti yksittäin.

Vaikka niiden etiologian, patogeneesin ja kehittymisen tarkkaa mekanismia ei vielä tunneta, ehdotettuja mekanismeja ovat muun muassa seuraavat: pluripotenttien solujen involuutio pernaparenchyymistä kehityksen aikana ja sitä seurannut levyepiteelimetaplasia; lähtöisin endoteelisoluista tai vatsakalvon coelomaalisesta mesoteelistä.

Mikroskooppisessa analyysissä kystassa on tavallisesti suuri sileä, kapseloitu kysta, ja joskus siinä on myös trabekulaarisia soluja tai septa- eli väliseinämuodostumia15,16. Mikroskooppisesti tarkasteltuna kysta on sisäisesti kolumnaarisen, kuutiomaisen tai levyepiteelin vuorittama. Ne voidaan jakaa dermoidisiin, mesoteelisiin ja epidermoidisiin14,17.

Yleensä synnynnäiset pernakystat ovat oireettomia ja niiden ennuste on hyvä. Joissakin tapauksissa ne voivat muuttua oireellisiksi trauman aiheuttaman koon kasvun, kystan seinämän verenvuodon ja kystanesteen osmolaalisuuden lisääntymisen tai kystan seinämässä olevien stomata-arvojen vuoksi.

Dermoidikystat

Nämä kystat ovat erittäin harvinaisia, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia tapauksia. Ne voivat sisältää ihon lisäkkeitä ja levyepiteeliä sisätiloissa14 , ja niiden olemassaolo on kyseenalaistettu18 , koska monet näistä kystista sisältävät hyvin erilaistuneita kudoksia. Ektooppisessa sijainnissa niitä voidaan pitää hyvänlaatuisina teratoomina19,20. Lisäksi niillä on sama histologinen ulkonäkö kuin munasarjojen dermoidikystoilla, jotka ovat peräisin primordiaalisista sukusoluista19,20.

Pseudokystat

Niitä kutsutaan pseudokystoiksi, koska niissä ei ole kapselia21. Niitä on noin 75 % pernan loiskystoista. Ne ovat seurausta traumasta, infektiosta tai infarktista, ja trauma on yleisin etiologinen tekijä. Useimmat ovat yksinäisiä ja oireettomia.

Niiden uskotaan olevan pernan sisäisen hematooman organisoitumisen loppuvaihe16,21,22. Vasemman kvadrantin yläosaan kohdistuneen trauman kaukainen historia voidaan usein todentaa.

Makroskooppisesti ne ovat useimmiten todellisia kystia pienempiä ja voivat sisältää sisäisiä jäänteitä. Mikroskooppisesti nämä kystat koostuvat tiheästä kuitukudoksesta, joka on usein kalkkeutunut ja jossa ei ole epiteelivuorta. Ne sisältävät sisäosassaan veren ja roskien sekoitusta14.

Kuvantamistutkimuksissa ulkonäkö on samanlainen kuin aidoissa kystoissa, ja tiheys vaihtelee sisäosassa olevan proteiinin ja fibriinin määrän mukaan22. Osa voi repeytyä spontaanisti, ja 70 % repeytymistä tapahtuu kahden viikon kuluessa traumasta ja 90 % ensimmäisen kuukauden aikana. Trauman ja repeämän välistä aikaa kutsutaan latentiksi ajaksi23. Jotkut pseudokystat kasvavat spontaanisti tai uusien paikallisten traumojen jälkeen.

Vaskulaariset kystat

Peliosis

Peliosis on harvinainen sairaus, jolle on ominaista moninkertaiset verellä täytetyt kystat, jotka sijaitsevat kiinteiden elinten parenkyymin sisäpuolella, pääasiassa maksassa. Pelkkä pernapeliosis on hyvin harvinainen ilmiö. Tauti on yleisempi miehillä24 26.

Vaikka potilaat ovat yleensä oireettomia, pelioosista voi tulla potentiaalisesti hengenvaarallinen tila, koska elimen spontaani repeäminen voi tapahtua27. Jos diagnoosi varmistuu, olisi harkittava lisätutkimuksia taudin esiintymisen havaitsemiseksi muissa elimissä28.

Aluksi ajateltiin, että pelioosia esiintyy yksinomaan mononukleaariseen fagosytoivaan järjestelmään kuuluvissa elimissä eli maksassa, pernassa, luuytimessä ja imusolmukkeissa28. Kuitenkin myös muut elimet, kuten keuhkot, munuaiset ja lisäkilpirauhaset, voivat edistää sitä24. Monet etiologiset tekijät on yhdistetty pelioosin esiintymiseen28 30, kuten toksiinit (mukaan lukien krooninen alkoholismi), kortikosteroidit, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, tamoksifeeni, atsatiopriini ja androgeenit.

HIV-positiivisilla potilailla voi olla opportunistisia infektiosairauksia etiologisena tekijänä31,32. Infektiotekijät, kuten hepatiitti B- tai C-virukset, Staphylococcus aureus ja tuberkuloosi, voivat korostua28-33. Myös multippeli myelooma, Waldenströmin makroglobulinemia ja muut pahanlaatuiset sairaudet, kuten Hodgkinin tauti, hepatooma ja seminooma, liittyivät tämän taudin etiologiaan30,33.

Peliosis voidaan yleensä tunnistaa makroskooppisesti leikkauksen yhteydessä tai radiologisen tutkimuksen yhteydessä. Pernan pinta voi olla nodulaarinen26; näytettä leikattaessa löydetään lukuisia kystia, joiden ontelot ovat täynnä verta25. Kystien luumeniin työntyy toisinaan valtimoita. Tämä voi osaltaan vaikuttaa taudin tappavuuteen. TT:ssä se näkyy hypodenssina kystana, joka ei aiheuta massavaikutusta.

Lääkäreiden on oltava varuillaan pernan spontaanin repeämisen varalta erityisesti antikoagulaation tai trombolyysin yhteydessä. Kirjallisuudessa ei ole viitteitä kirurgisesta tutkimuksesta potilailla, joilla diagnoosina oli satunnainen pernapeliosis. Potilaita olisi kannustettava pidättäytymään riskialttiista toiminnoista, kuten kontaktilajeista. Vaikuttaa järkevältä välttää suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä. Jos kyseessä on viskeraalinen repeämä, on tehtävä hätäsplenektomia27.

Kystiset kasvaimet: Hemangiooma, lymfangiooma, lymfooma ja etäpesäkkeet

Lymfooma

Primäärinen pernan lymfooma edustaa 1-2 % linfoomista1,2,4. Vuoteen 19834 mennessä on raportoitu noin 60 tapausta.

Angioma

Yleisin pernan kystinen kasvaintyyppi on verisuonten (hemangiooma) tai imusuonten (lymfangiooma) angioma. Pernan hemangioomat voivat olla kapillaarisia tai kavernoottisia34, jolloin kapillaariset hemangioomat koostuvat enimmäkseen kapillaarin normaalin kaliiperin mukaisista verisuonista ja kavernoottiset hemangioomat koostuvat suuremman kaliiperin verisuonista35. Pernan lymfangioomat ovat usein kavernoottisia36,37. Angioomia pidetään synnynnäisinä, koska ne ovat yleensä olemassa syntymän yhteydessä35,36.

Kystiset kasvaimet (esim. kystadenoomat) ovat peräisin epiteelisoluista, yleensä rauhasista38.

Hemangioomien kohdalla kystinen ontelo voi sisältää verta. Seinäpeite koostuu endoteelistä, ts, alkuperäisten verisuonten normaalista limakalvosta, mikä osoitettiin positiivisella immunohistokemiallisella värjäyksellä, jossa käytettiin vasta-aineita tekijää 8 vastaan (endoteeliantigeeni), ja negatiivisella värjäyksellä, jossa käytettiin vasta-aineita keratiinia vastaan (epiteeli- ja mesoteeliantigeeni)38.

Metastaasit

Solidaaristen kasvainten pernametastaasit ilmaantuvat sairauden terminaalivaiheessa, minkä vuoksi niillä on harvoin indikaatio resektiota varten. Munasarjoista, keuhkoista, rinnasta, vatsasta, ihosta ja paksusuolesta peräisin olevat kasvaimet voivat vaikuttaa pernaan39. Maailmanlaajuisessa kirjallisuudessa on alle 25 tapausta, joissa pernan etäpesäke on eristetty.

Leesiot voivat olla kiinteitä tai kystisiä; ultraäänitutkimuksessa ne ovat eriasteisesti kaikukautisia, mutta yleensä ne ovat hypoekogeenisiä40. Tietokonetomografiassa (CT) ne näyttävät tyypillisesti hypodenssilta. Magneettikuvauksessa (MRI) ne ovat pääasiassa hypointensiivisiä T1-painotteisissa kuvissa ja hyperintensiivisiä T2-painotteisissa kuvissa. Magneettikuvaus on tarkempi diagnosoitaessa pernametastaaseja, joiden sisältö on nekroottista tai hemorragista ja joiden kuvat ovat heterogeenisiä40.

Differentiaalinen diagnoosi

Kun kyhmy havaitaan vatsan vasemmassa yläneljänneksessä, on suljettava pois pernomegaliaan liittyvät sairaudet, kuten mononukleoosi, hemolyyttinen anemia, krooninen leukemia, kollageenitaudit ja portaalista hypertensiota aiheuttavat maksasairaudet41.

Kuvantamistutkimukset

Vaitoja ja vääriä kystia on vaikea erottaa toisistaan sekä radiologisesti että histologisesti.

Liukoisessa vatsan röntgenkuvassa voidaan havaita vasemmassa yläneljänneksessä oleva massa, joka voi olla kalkkeutunut.

Ultraäänitutkimuksella voidaan useimmiten erottaa toisistaan kiinteät ja kystamaiset leesiot. Tyypillisesti ultraäänessä pernakysta näyttäytyy homogeenisena, kaikuttomana massana, jolla on ohuet seinämät. Monimutkaisessa kystassa voi näkyä septaatioita, epäsäännöllisiä seinämiä tai heterogeeninen sisäisen kaikuvuuden kuvio, jossa on roskia tai verenvuotoa ja perifeerisiä hyperechomaisia polttopisteitä, joissa on takimmainen akustinen varjo, joka johtuu seinämän kalkkeutumisesta. Kalkkikertymät ovat hyödyllisiä kystien erottamisessa muista pernomegalian syistä4,9,11. Epidermoidikystassa on kompleksinen kuvio, jossa takaseinä on epäsäännöllinen ja paksuuntunut epiteliaalisten trabekkelien aiheuttamana, ja sen sisäpuolella on perifeerisiä ja sisäisiä kaikuja, jotka johtuvat verihyytymien läsnäolosta11,42.

Perna on yleensä heterogeeninen TC:ssä, erityisesti kontrastivaiheessa. On esitetty, että syy tähän heterogeenisuuteen johtuu elimen verisuonijärjestelmän histologisista ominaisuuksista, joissa veren virtausnopeus punasolussa on erilainen43. On noudatettava varovaisuutta, jotta vältetään tämän heterogeenisuuden virheellinen tulkinta.

Kystiset leesiot ovat TT:ssä pallomaisia, hyvin määriteltyjä, niiden vaimennus vastaa veden vaimennusta, ja niissä on ohut tai huomaamaton kapseli42 (kuva 1). Eräässä tutkimussarjassa kystan seinämän trabekulaatiota tai perifeerisiä septaatioita todettiin 86 prosentissa todellisista kystista ja 17 prosentissa vääristä kystista43. Seinämän kalkkeutumista oli myös 14 %:ssa todellisista kystista ja 50 %:ssa valekystista42.

Pernakystassa voi olla alueita, joilla on suuri tiheys verenvuodon, proteiinipitoisuuden lisääntymisen tai märkäisen aineksen vuoksi. Tätä suurta tiheyttä voi esiintyä jopa 33 prosentissa pseudokystista.

Tietokonetomografia on ultraäänitutkimusta herkempi septojen (yleisempiä aidoissa kystissa) tai kalkkeutumien (yleisempiä väärissä kystissa)44 tunnistamisessa.

MRI:ssä kysta on T1-painotteisissa kuvissa hypointensiivinen, T2:ssa voimakkaasti hyperintensiivinen ja signaalin voimakkuus on yhtä suuri kuin vedellä, ilman että signaali on vahvistunut kontrastiaineen ruiskutuksen jälkeen. Kystan sisällöstä riippuen signaalin voimakkuus T1:ssä voi kuitenkin olla suurentunut (hemorraginen kysta), kun taas signaalin voimakkuus T2:ssä pysyy koholla42.

Angiografia voi olla hyödyllinen erotettaessa pernakysta, joka on tavallisesti avaskulaarinen, kiinteästä pahanlaatuisesta massasta (lymfooma, sarkooma), joka on tavallisesti vaskularisoitunut ja jolla on epäjärjestäytynyt kuvio43.

Hoito

Laparotomia, johon liittyy pernakystan poisto (splenektomia), on ollut valintamenetelmänä monien pernakystien hoidossa11. Nykyään konservatiivisempia kirurgisia menetelmiä käytetään laajemmin erityisesti lapsilla ja nuorilla aikuisilla vakavien postoperatiivisten infektioiden välttämiseksi17.

Komplikaatioiden lisääntyneen riskin vuoksi halkaisijaltaan yli 4-5 cm:n pernakystat olisi hoidettava kirurgisesti10,12, sillä konservatiiviset hoitovaihtoehdot, kuten perkutaaninen aspiraatio tai skleroosi, eivät johda hyvään pitkäaikaishoitoon11. Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että pernakystan skleroosi alkoholilla onnistui pienissä leesioissa (enintään 11 mm) mutta ei suurissa44.

Hoitovaihtoehdot ovat: osittainen pernanpoisto, täydellinen kystektomia, kystan marsupialisaatio tai dekapsulaatio, joihin pääsee käsiksi joko laparotomian tai laparoskopian avulla11,12,43. Osittainen pernektomia määritellään leikkaukseksi, jossa säilyy yli 25 % pernaparenchyymista (vähimmäismäärä kudosta, jotta immuunipuolustus säilyy ilman, että kystan uusiutumisriski kasvaa)11.

Laparoskooppinen osittainen pernektomia voidaan suorittaa turvallisesti14, 20. Tätä toimenpidettä suositellaan, jos kysta on pinnallinen ja sijaitsee pernan navoissa lisääntyneen uusiutumisriskin vuoksi11. Pernakapselin viilto ja hemostaasi tehdään sähköisellä kauterilla tai monopolaarisilla saksilla11,12. Konservatiivisempi lähestymistapa olisi kystotomia, mutta tämä tekniikka on vasta kehitteillä, koska ei ole varmaa, kuinka paljon leesiota ympäröivää kudosta olisi resekoitava uusiutumisen estämiseksi12.

Suurimpia liitännäiskomplikaatioita ovat infektio, repeämä ja verenvuoto 10,12,42.

Loppuajatuksia

Pernakystat, jotka ovat yli 5 cm:n kokoisia tai jotka aiheuttavat oireita, olisi hoidettava kirurgisesti ja pyrittävä säilyttämään mahdollisimman paljon pernaparenchymaa. Jos kysta on hyvin suuri ja lähes kokonaan parenkyymin peittämä tai sijaitsee pernan hilumissa, suositellaan totaalista pernanpoistoa, koska siihen liittyy hankalan verenvuodon riski. Osittainen splenektomia on hyväksyttävä toimenpide useimmissa muissa tapauksissa. Laparoskooppinen lähestymistapa vaikuttaa turvalliselta toimenpiteeltä, jolla on kaikki minimaalisesti invasiivisen kirurgian edut.

1. Mielle V, Galluzo M, Cortese A, Bellussi A, Valenti M. Lasten pernakystien diagnostinen kuvantaminen. Radiol Med. 1998; 95: 62-5.

2. Tsakayannis DE, Mitchell K, Kozakewich HP, Shamberger RC. Pernan säilyttäminen lasten pernan epidermoidikystien hoidossa. J Pediatr Surg. 1995; 30: 1468-70.

3. Andral G. Precis d’Anatomic Pathologique, 1a Ed. Gabon. 1829;432.

4. Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakim NS. Posttraumaattinen pernan kysta: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Int Surg. 2002;87(3): 152-6.

5. Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW, Craig JR, Turrill FL, Mikkelsen WP. Pernan epidermoidikystat. Ann Surg. 1978; 187(3): 231-5.

6. Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. Pernan kuvantaminen: CT ja täydentävä MR-tutkimus. Radiographics. 1994;14(2):307-32.

7. Morgenstern L, Shapiro SJ. Pernan konservoinnin tekniikat. Arch Surg. 1979;114(4):449-54.

8. Guzzetta PC, Ruley EJ, Merrick HFW, Verderese C, Barton N. Elective subtotal splenectomy. Indikaatiot ja tulokset 33 potilaalla. Ann Surg. 1990;211(1):34-42.

9. Robertson F, Leander P, Ekberg O. Pernan radiologia. Eur Radiol. 2001;11(1):80-95.

10. Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benign true cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(1):85-8.

11. Hansen MB, Moller AC. Pernan kystat. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004; 14: 316-22.

12. Till H, Schaarschmidt K. Synnynnäisten pernakystien osittainen laparoskooppinen dekapselointi. Keskipitkän aikavälin arviointi todistaa tehokkuuden lapsilla. Surg Endosc. 2004;18(4):626-8. Epub 2004 Mar 19.

13. Martin JW. Synnynnäiset pernakystat. Am J Surg. 1958;96(2):302-8.

14. Giovagnoni A, Giorgi C, Goteri G. Pernan kasvaimet. Cancer Imaging. 2005;5(1):73-7.

15. Henry K, Symmers W. Systeeminen patologia. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1992. s. 574-603.

16. Kawashima A, Fishman E. Hyvänlaatuiset pernavauriot. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, Eds. Textbook Of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, Pa: Saunders. 1994; 2251-99.

17. Heidenreich A, Canero A, Di Pasquo A. Laparoskooppinen lähestymistapa primaarisen pernakystan hoitoon. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6: 243-46.

18. Rappaport H. Verenkiertoelimistön kasvaimet. In: Atlas of Tumor Pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1966. s. 388-97.

19. Robbins SL, Cotran RS. Imusuonten kasvaimet. In: Robbins Pathologic Basis Of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979;1287.

20. Robbins SL, Cotran RS. Valkosolujen, imusolmukkeiden ja pernan sairaudet. In: Robbins Pathologic Basis Of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979:142-3.

21. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Ei-parasiittiset pernakystat: raportti 52 tapauksesta ja radiologis-patologinen korrelaatio. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42

22. Eshaghi N, Ros PR. Pernan massojen kuvantaminen. Contemp Diagn Radiol. 1989;12(1):1-6.

23. Sinha PS, Stoker TAM, MChir A. Pernan traumaattinen pseudokysta. J R Soc Med. 1999;92(3):450-2.

24. Katkhouda N, Mavor E. Laparoskooppinen pernektomia. Surg Clin North Am. 2000;80(4):1285-97.

25. Tada T, Wakabayashi T, Kishimoto H. Pernan pelioosi. Am J Clin Pathol. 1983;79(6):708-13.

26. Lacson A, Berman LD, Neiman RS. Pernan pelioosi. Am J Clin Pathol. 1979; 71(5): 586-90.

27. Kohr RM, Haendiges M, Taube RR. Pernan pelioosi: harvinainen syy spontaaniin pernan repeämään ja kirurgiset seuraukset. Am Surg. 1993; 59(3):197-9.

28. Tsokos M, Erbersdobler A. Pelioosin patologia. Forensic Sci Int. 2005; 149: 25-33.

29. Gábor S, Back F, Csiffáry D. Peliosis lienis: harvinainen syy pernan repeämiseen. Pathol Res Pract. 1992;188(3):380-2; keskustelu 382-3.

30. Fidelman N, LaBerge JM, Kerlan RK Jr. SCVIR 2002 Film Panel Case 4: Peliosis hepatis’n aiheuttama assive intraperitoneaalinen verenvuoto. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(5):542-5.

31. Slater LN, Welch DF, Min KW. Rochalimaea henselae aiheuttaa bacillary angiomatosis ja peliosis hepatis. Arch Intern Med. 1992;152(3):602-6.

32. Gushiken FC. Peliosis hepatis 2-kloori-3′-deoksiadenosiinihoidon jälkeen. South Med J. 2000;93(6):625-6.

33. Celebrezze JP Jr, Cottrell DJ, Williams GB. Spontaani pernan repeämä, joka johtuu eristetystä pernapelioosista. South Med J. 1998; 91(8): 763-4.

34. Dighiero G, Charron D, Debre P, Le Porrier M, Vaugier G, Follezou JY, et al. Identification of a pure splenic form of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 1979;41(2):169-76.

35. Mirilas P, Mentessidou A, Skandalakis JE. Pernakystat: onko niitä niin monenlaisia? J Am Coll Surg. 2007;204(3):459-65.

36. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Ei-parasiittiset pernakystat: raportti 52 tapauksesta ja radiologis-patologinen korrelaatio. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42.

37. Brown BC. Pernan patologia. Probl Gen Surg. 1990;7(1):48-68.

38. Morgenstern L. Ei-parasiittiset pernakystat: patogeneesi, luokittelu ja hoito. J Am Coll Surg. 2002;194(3):306-14.

39. Marymont JH, Gross S. Metastaattisen syövän kuvioita pernassa. Am J Clin Pathol. 1963;40(1):58-66.

40. Berge T. Pernan etäpesäkkeet. Frekvenssit ja mallit. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1974;82(4):499-506.

41. Knudson P, Coon W, Schnitzer B, Liepman M. Splenomegalia ilman ilmeistä syytä. Surg Gynecol Obstet. 1982;155(5):705-8.

42. Ramani M, Reinhold C, Semelka RC, Siegelman ES, Liang L, Ascher SM, et al. Splenic hemangiomas and hamartomas: 28 leesion MR-kuvantamisominaisuudet. Radiology. 1997;202(1):166-72.

43. Ohtomo K, Fukuda H, Mori K, Minami M, Itai Y, Inoue Y. Pernan hamartooman CT- ja MR-esiintymät. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(3): 425-8

44. Anon R, Guijarro J, Amoros C, Gil J, Bosca MM, Palmero J, Benages A. Synnynnäinen pernakysta hoidettu perkutaanisella skleroosilla alkoholia käyttäen. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(4):691-3.

Kirjeenvaihto:
Viviane Weiller Dallagasperina
Työ suoritettu The Hospital da Cidade
Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilian onkologisessa yksikössä.
Sähköposti: [email protected]

Vastaanotettu 21.08.2009
Hyväksytty julkaistavaksi 28.10.2009
Interintäristiriita: ei ole
Interintäristiriita: ei ole

.