ECMO voi pelastaa ihmishenkiä. Siitä voi tulla myös 'silta ei mihinkään.'
On 26 marraskuun, 2021 by adminKehonulkoisen membraanihapetuksen (ECMO) koneiden laajempi käyttö on pelastanut joitakin potilaita muutoin varmalta kuolemalta – mutta se voi myös jättää ihmisiä, joilla ei ole mitään mahdollisuuksia toipua, lääketieteelliseen limboon, Melissa Bailey raportoi Kaiser Health Newsille.
Lue alkuoppaamme saadaksesi tietoa ECMO:n kasvutekijöistä ja ohjelmien kehittämiseen liittyvistä näkökohdista
Mikä on ECMO?
ECMO on aggressiivinen elintoimintojen ylläpitomuoto, joka pumppaa verta pois potilaan kehosta, hapettaa sen ja palauttaa sen sitten takaisin kehoon. Tekniikka voi pitää ihmisen hengissä kuukausia, vaikka hänen sydämensä ja keuhkonsa eivät toimisikaan, Bailey kirjoittaa.
Kone kehitettiin alun perin 1970-luvulla, ja sitä on käytetty pääasiassa vastasyntyneille. Mutta käyttö aikuisten keskuudessa alkoi nousta sen jälkeen, kun vuonna 2009 tehty kliininen tutkimus osoitti positiivisia tuloksia aikuisten keskuudessa, joilla oli vaikea hengitysvajaus.
Yhdysvalloissa ECMO:n käyttö kolminkertaistui vuodesta 2008 vuoteen 2014 lähes 7 000 toimenpiteeseen, kertoo Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Vastaavasti ECMO:ta tarjoavien sairaaloiden määrä on yli kaksinkertaistunut vuodesta 2008, 108:sta 264:ään, Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) -järjestön ylläpitämän rekisterin mukaan.
Kenneth Prager, Columbian yliopiston Irving Medical Centerin kliinisen etiikan johtaja, sanoi ECMO:n luovan ”täysin uuden paradigman”. Sinulla on sydän, joka ei toimi, mutta potilas ei ole kuollut.”
Mutta ECMO:lla on kova hinta, Bailey kirjoittaa. AHRQ:n mukaan ECMO:n mediaanikulut vuonna 2014 olivat 550 000 dollaria, mikä teki siitä tuona vuonna 15. kalleimman toimenpiteen.
Ja monet ECMO-potilaat eivät koskaan koe merkittävää toipumista. ELSO:n tiedot osoittavat, että vain 29 prosenttia ECPR-potilaista ympäri maailmaa, jotka saavat ECPR:n (ECMO kardiopulmonaalista elvytystä varten), selviytyy hengissä, kun taas keuhkoihinsa ECMO:ta saavista potilaista 59 prosenttia selviytyy hengissä, samoin kuin 42 prosenttia sydämensä ECMO:ta saavista potilaista.
Bailey nostaa esiin neljä potilastapaustutkimusta, jotka kertovat ECMO:n melkeinpä ihmeellisestä potentiaalista – ja siitä, että se on todellisuudessa myös usein pettymys.
Parhaana skenaariona: Jessica Zitter työskenteli Oaklandissa, Kaliforniassa sijaitsevan sairaalan teho-osastolla, kun 60-vuotias potilas tuli sisään sydänkohtauksen jälkeen, Bailey kirjoittaa. Zitterin mukaan potilaan sydän meni kammiovärinään ja heilui kuin ”matopussi.”
Sairaalan henkilökunta yritti tuntikausia elvyttää potilaan sydäntä ennen kuin kutsui paikalle ECMO-tiimin toisesta sairaalasta. Ryhmän saapuessa paikalle oli kulunut seitsemän tuntia siitä, kun potilas sai ensimmäisen kerran sydänkohtauksen. Zitter sanoi, ettei hän ollut optimistinen, että potilas selviäisi hengissä – mutta hänen hämmästyksekseen potilas pystyi toipumaan ja lähtemään kotiin.
Zitter sanoi, että tapaus oli ”suuri järkytys”, mutta varoitti, että se oli ”hullu, hullu, hullu, hullu poikkeustapaus, jossa oli hullu, hullu, hullu, hullu, hullu, hullu poikkeusreaktio.”
Kovempi tulos: Potilas, joka ei koskaan toipunut
Eivät kaikki tapaukset ole yhtä onnistuneita. Esimerkiksi Haider Warraich Duken yliopiston lääketieteellisestä keskuksesta kertoi Baileylle potilaasta, jolle oli hiljattain tehty keuhkonsiirto ja joka oli romahtanut sydänkohtauksen seurauksena. Miehen sydämestä puuttui happea ja se oli kiihtynyt pahanlaatuiseen rytmiin, Bailey kirjoittaa, eikä hän reagoinut elvytykseen tai sähköshokkiin.
Lääkärit päättivät laittaa potilaan ECMO:lle, mikä antoi kardiologeille aikaa tehdä leikkaus potilaan valtimon tukoksen poistamiseksi. Lopulta leikkaus ei kuitenkaan onnistunut. Mies kuoli kuukauden kuluttua ECMO-koneessa oltuaan ennen kuolemaansa.
Warraich sanoi, että hänen mielestään ECMO:n käyttäminen oli tarkoituksenmukaista kyseisessä tapauksessa, mutta sanoi lääkäreiden tarvitsevan enemmän ohjeita siitä, miten määritetään, hyötyykö potilas koneesta. ”Jos edessäsi on joku kuoleva ihminen, on todella vaikeaa ottaa askel taaksepäin ja miettiä asiaa”, hän sanoi.
Tuskallinen skenaario:
Kuten Bailey raportoi, ECMO:ta ”ei ole suunniteltu määränpääksi, vaan sillaksi jonnekin”, joka antaa palveluntarjoajille riittävästi aikaa auttaa potilasta toipumaan tai saada elinsiirto tai implantoitu sydänlaite.
Mutta kun sitä sovelletaan potilaisiin, jotka eivät lopulta pysty saamaan mitään näistä toimenpiteistä, ”ECMO:sta voi tulla ’silta mihinkään’, jolloin potilas jää limboon, mahdollisesti jopa hereillä ja valppaana, mutta ilman selviytymismahdollisuuksia ulkopuolella”, Bailey kirjoittaa.
Esimerkiksi Harvardin lääketieteellisen tiedekunnan bioetiikkakeskuksen johtajan Robert Truogin The Lancet -lehdessä julkaisemassa tapausraportissa kuvataan 17-vuotiasta poikaa, joka tuli Bostonin lastensairaalan teho-osastolle loppuvaiheen hengitysvajauksessa. Potilaalle oli jo tehty yksi keuhkonsiirto kystisen fibroosin vuoksi, ja hän tarvitsi uudet keuhkot, joten potilas laitettiin ECMO-hoitoon siltahoitona odottamaan elinsiirtoa, Bailey kirjoittaa.
Tänä aikana potilas oli täysin tajuissaan, pystyi tekemään kotitehtäviä, tapaamaan ystäviä ja perhettä ja lähettämään tekstiviestejä ystävilleen. Kahden teho-osastolla vietetyn kuukauden jälkeen potilaalla kuitenkin diagnosoitiin hoitamaton syöpä, mikä teki hänestä kelvottoman saamaan uusia keuhkoja – ja jätti lääkärit vaikeaan tienhaaraan.
Joissakin lääkäreissä haluttiin lopettaa ECMO-hoito, koska elinsiirto ei ollut enää mahdollinen, kun taas toiset väittivät, että potilaalla näytti olevan hyvä elämänlaatu teho-osastolla, Truog kirjoittaa.
Viimein lääkärit ja potilaan omaiset keksivät vaihtoehdon: He päättivät olla vaihtamatta ECMO-hapetinta, joka piti vaihtaa viikon tai kahden välein, kun siihen oli kehittynyt verihyytymiä. Ilman vaihtoa kone petti vähitellen viikon aikana, ja potilas menetti lopulta tajuntansa ja kuoli, Truog sanoi.
Tämä ”mahdollisti hänen kuolemansa tavalla, jossa emme tunteneet valitsevamme hänen kuolemansa hetkeä”, Truog sanoi.
Traumaattinen lopputulos: PTSD:stä kärsinyt potilas
Muissa tapauksissa lääkärit ovat havainneet, että potilaiden jättäminen ECMO:n varaan voi aiheuttaa traumoja, kuten Philip Ayoubin tapauksessa. Kun Ayoubille oli tehty kolmas ohitusleikkaus joulukuussa 2017, hän sai useita mini-iskuja, menetti tajuntansa ja hänet siirrettiin Irving Medical Centeriin, jossa hänet laitettiin ECMO:lle vaimonsa pyynnöstä.
Kun hän heräsi, hän kysyi vaimoltaan Karen Ayoubilta: ”Miksi olen täällä?”. Ayoubin ainoa hoitovaihtoehto oli implantoitu laite, joka auttaisi hänen sydämeensä pumppaamaan, mutta hän kamppaili sen kanssa, haluaisiko hän toimenpiteen vai ei – ja lopulta aikaa oli kulunut niin paljon, että hänestä tuli kelpaamaton, Karen sanoi.
Kokonaisuudessaan Philip vietti kaksi kuukautta teho-osastolla ECMO:ssa. Tuona aikana Karen sanoi miehensä alkaneen kärsiä traumaperäisestä stressihäiriöstä sekä yökauhusta ja lääkityksen sivuvaikutuksista. Karen kutsui yhteistä lisäaikaa ”lahjaksi”, mutta jos tilanne toistuisi, hän sanoi olevansa epävarma siitä, olisiko hänen miehensä halunnut olla ECMO:ssa. ”e oli se, joka makasi siinä sängyssä kaksi kuukautta neulojen ja yönäkyjen kiduttamana”, hän sanoi.
Daniela Lamas, tehohoitolääkäri Brigham and Women’s Hospitalissa, sanoi näkevänsä ECMO:n mahdollisuudet ja rajoitukset.
”Jokaisen eskalaation ja hienon koneen myötä tulee paljon toivoa”, hän sanoi. ”On todella vaikeaa hillitä tätä toivoa sen tosiasian kanssa, että jokaisen uuden laitteen mukana tulee joukko eettisiä kysymyksiä ja pulmia.”
ECMO on hänen mukaansa ”loistava esimerkki siitä, että ’vain koska voi, ei tarkoita, että pitäisi'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).
Opaasi ECMO-ohjelman investointeihin ja kehittämiseen
EcMO:n (ekstrakorporaalinen membraanihapetus) käyttöönoton viimeaikainen vilkastuminen valtakunnallisesti on lisännyt palveluntarjoajien kiinnostusta ECMO-ohjelmien rakentamiseen. ECMO ei kuitenkaan välttämättä ole oikea investointi jokaiselle sairaalalle sen korkeiden aloituskustannusten ja monimutkaisen, resursseja vaativan potilasryhmän vuoksi.
Lue aloitusoppaamme, jotta saat tietoa siitä, miksi ECMO:n käyttö lisääntyy, ja ymmärrät, millaisia investointeja infrastruktuuriin, henkilöstöön ja hoidon koordinointiin sekä ohjelman hallinnointiin ja siirtostrategiaan tarvitaan ohjelman onnistumiseksi.
Lataa aloitusopas
.
Vastaa