Dystokia

Dystokia kuvaa vaikeuksia synnytyksen aikana.

Epidemiologia

Olkapään dystokiaa esiintyy 0,58-0,70 %:ssa emättimen synnytyksistä.

Etiologia

Näistä voidaan muistaa ”Voimat” (kohtu), ”Matkustaja” (sikiö) ja ”Osat” (lantio).

• Kohtutekijät: Hyvät supistukset alkavat pohjukasta ja etenevät alaspäin kohti lantiota. Jos kohdun toiminta on koordinoimatonta tai supistukset ovat lyhyitä tai harvinaisia, synnytys on vaikea ja pitkittyy. Ensisynnyttäjillä voi olla suurempi dystokian riski, koska heillä kohdun koordinaatio on jossain määrin puutteellista, minkä vuoksi heidän synnytyksensä ovat yleensä pidempiä. Oksitosiini voi tehostaa ja koordinoida kohdun supistuksia.
• Sikiötekijät: sikiön asento tai makuuasento (esim. poikittainen tai takareisi), makrosomia (syntymäpaino ≥ 4,5 kg), olkapäädystokia (tämä johtuu sikiötekijöiden ja lantion läpikulkuun vaikuttavien tekijöiden yhdistelmästä).
• Lantion läpikulkuun vaikuttavia tekijöitä: pyöreäkulmainen lantionpohja on synnytykselle hyvin suotuisa; joillakin synnyttäjättärillä lantionkehä voi olla kuitenkin pitkähkö ja soikea. Lantion pientä reunaa on syytä epäillä, jos primigravidalla sikiön pää ei ole kiinnittynyt lantioon 37 raskausviikkoon mennessä. Muita tekijöitä, jotka voivat johtaa pään ja lantion epäsuhtaan, ovat skolioosi, kyfoosi ja riisitauti. Olkavarren dystokia johtuu osittain pienestä tai epänormaalista lantion sisääntulosta.

Dystokian tyypit

Kohdunkaulan dystokia

Kohdunkaulan dystokiassa kohdunkaula ei laajene synnytyksen aikana.

Kohdunkaulan laajentumisen epäonnistuminen voi johtua aiemmasta kartiobiopsiasta tai kauterisaatiosta, joka on suoritettu kohdunkaulan toimintahäiriön vuoksi. Muita syitä laajentumisen epäonnistumiseen ovat esimerkiksi traumat. Joskus, jos kohdun supistukset eivät ole koordinoituja, kohdunkaulan laajentumisen epäonnistuminen voi olla toissijainen syy, ja sen pitäisi reagoida oksitosiiniin. Jos dystokia tästä huolimatta jatkuu, lapsi on synnytettävä keisarinleikkauksella. Katso erillinen keisarileikkausartikkeli.

Hartiadystokia

Synnytyssynnytyksen aikana lapsen pää makaa yleensä vasemmalle ja kääntyy sitten niskan ja etureiden väliseen asentoon, ja pää synnytetään ensin. Tämän jälkeen hartiat makaavat anteroposterior-asennossa ja kulkevat sitten lantion reunan ohi. Jos hartiat kuitenkin juuttuvat tähän asentoon, lapsi voi hengittää sisään, koska suu ja nenä ovat ulkona emättimestä, mutta rintakehä ei voi laajentua, koska se on juuttunut lantion reunaan. Tämä johtaa nopeasti hypoksiaan ja sikiön kuolemaan, ellei sikiötä synnytetä nopeasti. Yleensä se on etummainen olkapää, joka törmää äidin symphyysiin. Harvemmin takimmainen olkapää iskeytyy ristiselän ulokkeeseen.

Olkapään dystokian hoitoa käsitellään jäljempänä.

Olkapäädystokian riskitekijät

• Äidin diabetes mellitus- 2-4 x suurentunut riski verrattuna diabetesta sairastamattomien äitien samanpainoisiin vauvoihin.
• Sikiön makrosomia, vaikkakin 48 %:lla esiintyy vauvoilla, jotka painavat <4 kg.
• Äidin liikalihavuus – painoindeksi >30 kg/m2.
• Synnytyksen käynnistäminen.
• Pitkittynyt synnytys – ensimmäinen tai toinen vaihe tai sekundaarinen pysähtyminen.
• Oksitosiini – käytetään synnytyksen käynnistämisessä.
• Avustettu emättimen kautta tapahtuva synnytys – pihtejä tai venttiili.
• Edellinen olkapäädystokia – 10 x suurempi mahdollisuus verrattuna väestöön yleensä.

On tärkeää huomata, että diabetes mellitus ja makrosomia ovat myös yhteydessä toisiinsa. Diabetesta sairastavien äitien on rutiininomaista käydä ultraäänitutkimuksessa lähellä synnytystä sikiön painon arvioimiseksi ja siten vaikeuksien ennakoimiseksi. Sikiön painon arvioinnin luotettavuus ultraäänitutkimuksella ei kuitenkaan ole korkea: virhemarginaali on 10 % ja herkkyys makrosomian osalta 60 %.

Hoito

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) -ohjeistuksessa suositellaan, että diabetesta sairastaville raskaana oleville naisille, joilla on normaalisti kasvava sikiö, olisi tarjottava synnytystä synnytystä synnytyksen käynnistämisellä synnytyksen induktioon tai keisarileikkauksella, jos se on aiheellista, raskausviikolla 37+0-38+6.Jos sikiön arvioitu paino on yli 4,5 kg, naisille, joilla on jo olemassa oleva diabetes tai raskausdiabetes, olisi selvitettävä keisarinleikkauksen, synnytyksen käynnistämisen ja emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen riskit ja hyödyt.

Joko keisarinleikkaus tai emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla aiheellinen aikaisemman olkapäädystokian jälkeen. Päätös olisi tehtävä yhdessä äidin ja hänen hoitajiensa kanssa, ja siinä olisi otettava huomioon aiempien vammojen vakavuus, äidin valinta ja sikiön ennustettu koko.

Olkapään dystokian

Hoitajien olisi oltava valppaina mahdollisen dystokian merkkien varalta. Erityisesti heidän tulisi tarkkailla:

• Pään synnytyksen vaikeutta.
• Pää pysyy tiukasti kiinni vulvassa tai vetäytyy (kilpikonnakaulan merkki).
• Pään palautumisen epäonnistuminen.
• Hartioiden laskeutumattomuus.

Katso myös synnytyslääkäreiden ja naistentautien kuninkaallisen kollegion (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) ohjeet olkapäädystokiaa varten.

• Hakeudu apua. Johtavan synnytyslääkärin ja johtavan kätilön lisäksi on kutsuttava anestesialääkäri ja lastenlääkäri.
• Lopeta äidin ponnistaminen. Tämä voi pahentaa olkapäiden impactionia ja lisätä plexus brachialis -vamman riskiä.
• Sikiön pään alaspäin suuntautuvaa vetoa on vältettävä.
• McRobertsin manööveri – potilas hyperfleksoi ja abduktoi lantiotaan niin, että ne ovat vatsaa vasten. Tämä litistää lumbosakraalikulmaa ja lisää lantion anteroposteriorista läpimittaa. Synnyttävillä äideillä ei välttämättä ole tarpeeksi energiaa tehdä tätä itse, ja he saattavat tarvita muiden huoneessa olevien apua – mikä on yleensä tilanne. Posterolateraalinen paine kohdistetaan suprapubisesti ja sikiön päähän kohdistetaan aksiaalinen veto. Tämä on tehokkain ja vähiten invasiivinen toimenpide, ja se olisi suoritettava ensimmäisenä (onnistumisprosentti on jopa 90 %).
• Jos tämä ei onnistu, voidaan tarvita episiotomiaa, jotta synnytyslääkäri voi kokeilla toisen linjan manöövereitä:
• Rubinin manööveri – painetaan sikiön takimmaista olkapäätä, jolloin luodaan enemmän tilaa etummaisen olkapään synnytykselle.
• Woodsin ruuvin manööveri – käännetään sikiön etummainen olkapää takimmaiseen asentoon.
• Takimmaisen olkapään synnytys.
• On käytettävä sitä ylimääräistä manööveriä, joka todennäköisimmin onnistuu; suoritettu yksittäinen manööveri ei liity myöhempään sairastavuuteen vaan dystokian vaikeusasteeseen ja synnytyksen vaikeuteen.
• Huomioon olisi kuitenkin aina otettava keisarileikkauksen tarve, eikä sitä saisi viivyttää.

NB: fundaalista painetta ei saisi käyttää. Siihen liittyy korkea vastasyntyneiden komplikaatioiden määrä, ja se voi johtaa kohdun repeämiseen.

Säännöllinen (vähintään vuosittainen) osastokoulutus olisi annettava olkapäädystokian hoidosta, ja sen hoito olisi auditoitava. Käytännön harjoittelun ja simulaatioiden on osoitettu parantavan äidin ja vastasyntyneen hoitotuloksia.Hoidon dokumentoinnin tulisi olla tarkkaa ja kattavaa, erityisesti sen, kumpi olkapää oli etummainen ja mikä oli pään ja vartalon välinen synnytysväli. RCOG on laatinut esimerkin strukturoidusta lomakkeesta.

Komplikaatiot

Sikiö

• Brachial plexus -vammaa esiintyy 2,3-16 %:ssa olkapäädystokioista. 90 % paranee ilman pysyvää haittaa. Suurempi vamman vakavuus liittyy suurempaan syntymäpainoon.Brachial plexus -vamma on yleisin syy olkapäädystokiaan liittyviin oikeudenkäynteihin Isossa-Britanniassa, ja NHS Litigation Authority raportoi, että 46 % liittyi puutteelliseen hoitoon.
• Perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus johtuen hypoksiasta ja asidoosista.
• Kyynärluun murtuma tai solisluun murtuma.
• Pneumothorax.

Äitiys

• Synnytyksenjälkeistä verenvuotoa esiintyy 11 %:lla tästä synnytystyypistä.
• Kolmannen ja neljännen asteen välilihan repeämiä esiintyy 3,8 %:ssa dystokiasynnytyksistä.
• Emättimen repeämät.
• Kohdunkaulan repeämä.
• Virtsarakon repeämä.
• Kohdun repeämä.
• Sympykoosin irtoaminen.
• Sakroiliac-nivelen sijoiltaanmeno.
• Lateraalinen femoraalihermon neuropatia.