Duty Hour Restrictions: What Have We Learned? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | Presidentin näkökulma
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

Tällä viikolla julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä (1) tärkeä tutkimus, joka koski työaikarajoituksia. Tämä tutkimus on raportti Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST) -tutkimuksesta.

Kertomus, jonka ovat kirjoittaneet lääketieteen tohtori Karl Bilimoria, MS, ja kollegat, edustaa kansallista klusterirandomisoitua kokeilua työaikajoustoista. Tutkimukseen osallistui 117 yleiskirurgian residenssiohjelmaa Yhdysvalloissa lukuvuonna 2014-2015. Ohjelmiin sovellettiin satunnaisesti nykyisiä ACGME:n (Accreditation Council for Graduate Medical Education) virka-aikakäytäntöjä (Duty Hour Policies) tai joustavampia käytäntöjä, joissa luovuttiin tietyistä työvuorojen enimmäispituutta ja työvuorojen välisiä vapaita koskevista säännöistä. Analysoituja tuloksia olivat muun muassa leikkauksen jälkeisten kuolemantapausten tai vakavien komplikaatioiden 30 päivän osuus, muut leikkauksen jälkeiset komplikaatiot sekä asukkaiden käsitykset hyvinvoinnistaan, koulutuksestaan ja potilaiden hoidosta.

Loppuanalyysissä joustavat ja vähemmän rajoittavat työvuorokäytännöt eivät olleet yhteydessä lisääntyneeseen kuolemantapausten tai vakavien komplikaatioiden määrään eivätkä muutoksiin asukkaiden tyytyväisyydessä yleiseen hyvinvointiinsa ja koulutuksen laatuun. Mitä tämä tarkoittaa?

Historiaa
Palataanpa taaksepäin. Lokakuussa 1984 New Yorkin sairaalaan otettiin 18-vuotias Libby Zion -niminen nainen. Hän oli käyttänyt MAO:n estäjää, Nardilia, ja hänen levottomuutensa lisääntyi sisäänpääsyn jälkeen. Hänelle annettiin Demerolia ja hänelle kehittyi vakava hypertermia ja lopulta sydänpysähdys. Vaikka hänen kuolemansa oli traaginen, sillä ei ollut mitään tekemistä lääkärin väsymyksen kanssa.

Tämä oli hyvin harvinainen lääkkeiden yhteisvaikutus, joka oli tuolloin vähän tunnettu. Hänen isänsä kuoleman jälkeiset oikeustoimet keskittyivät nuorten lääkäreiden ylitöihin ja valvonnan puutteeseen. Lopulta tämä tapaus johti New Yorkin osavaltion toimiin, joissa asetettiin 80 tunnin viikoittainen työaikarajoitus, jossa työvuorossa ei saa työskennellä yhtäjaksoisesti enempää kuin 24 tuntia.

Lääketieteen instituutin (Institute of Medicine, IOM) myöhemmät toimet ja lopulta vuonna 2003 ACGME:n toimet johtivat siihen, että työaikarajoitukset määrättiin kaikkiin ACGME:n akkreditoimiin koulutusohjelmiin, mikä oli todella mullistava tapahtuma. Näitä standardeja tarkistettiin vuonna 2011, ja edelleen esitetään säännöllisesti vaatimuksia, joiden mukaan viikoittaista työaikaa on vähennettävä edelleen 56 tuntiin viikossa. Järjestäytynyt neurokirurgia on tukenut ACGME:n standardeja ja taistellut aggressiivisesti uusia työaikarajoituksia vastaan.

Mitä tiedämme tällä hetkellä?
Tohtorit Anil Nanda, MD, MPH, FAANS, Fredric B. Meyer, MD, FAANS, ja minä hyödynsimme vuoden 2003 työaikarajoitusten kymmenennen vuosipäivän yhteydessä kaikkea saatavilla olevaa julkaistua tietoa, ACGME:n residenssikomitean (Residency Review Committee) kautta tehdyistä lainauksista saatuja tuloksia sekä harjoittelijoiden ja tutkinnon suorittaneiden suorituksia American Board of Neurological Surgery -lautakunnan (ABNS) sertifiointimenettelyn eri osa-alueilla.

Havaintomme raportoitiin takaisin Neurologisten kirurgien yhdistykselle (SNS) ja niihin sisältyivät seuraavat:

• Tulosten eristäminen pelkästään työtunneista on hyvin vaikeaa;
• Neurokirurgian koulutus tapahtuu erittäin monimutkaisessa ympäristötekijöiden miljöössä – työtunnit ovat vain yksi ja luultavasti vähäinen muuttuja;
• Koulutusohjelmamme ovat kehittyneet huomattavasti vuosikymmenen aikana, joka on kulunut päivystysaikarajoitusten jälkeisestä ajasta, joten ”on-off”-vertailu vuoteen 2003 on vaikeaa;
• Neurokirurgian erikoislääkäreitä on mahdollista kouluttaa hyvin 80/88 tunnin rajoitusten puitteissa. Harjoittelijoidemme ammatillisen sitoutumisen heikkenemisestä on kuitenkin saatu näyttöä; ja
• Lisärajoitusten vähentäminen ei tule kysymykseen.”

Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS:n hiljattain kirjoittamassa pääkirjoituksessa on arvioitu harkitusti uudelleen, mitä tällä hetkellä tiedämme (2). Hän viittasi ACGME-kyselyvälineiden tulkintaongelmiin, joissa asukkaat saattavat tehdä epämääräiseen sanamuotoon perustuvan väärän valinnan ja siten asettaa ohjelman vaatimustenvastaiseksi rangaistavin tuloksin.

Hän mainitsi lisäksi ohjelmien ja asukkaiden dilemman, joka koskee ohjelmien ja asukkaiden kamppailua noudattaa monimutkaisia säännöksiä, jotka asettavat heidät suoraan ristiriitaan heidän ammatillisten velvollisuuksiensa kanssa potilaitamme kohtaan. Rikkovatko he työtuntinormeja, kunnioittavatko he ammatillisia velvollisuuksiaan ja väärentävät sitten työtuntiensa raportoinnin? Nuorten lääkäreidemme asettamista tähän dilemmaan ei voida hyväksyä. On huomattava, että on valtava ero siinä, meneekö päivystävä lääkäri pimeään huoneeseen lukemaan EKG:tä tai röntgenkuvia vai käveleekö päivystävä neurokirurgi valoisaan, vilkkaaseen ja vilkkaaseen päivystysosastoon.

Suuri osa IOM:n suosituksiin johtaneesta unen fysiologiasta tapahtui ensiksi mainitussa ympäristössä. Ganju raportoi hiljattain, että neurokirurgian asukkaat (päivystyksen jälkeen) osoittivat huomattavasti vähemmän väsymystä monimutkaisissa psykometrisissä ja teknisissä harjoituksissa kuin yleiskirurgit päivystyksen jälkeen (3). Tämä havainto viittaa siihen, että neurokirurgian alalle hakeutuvien nuorten lääkäreiden genotyyppi ja fenotyyppi ovat erilaisia kuin muille aloille hakeutuvien. Nykyisten toimintatapojen seurauksena pitkät päivystysajat on korvattu hoidon moninkertaisella luovuttamisella, hoidon jatkuvuuden katoamisella ja nuorten lääkäreidemme ammattitaidon rappeutumisella. Olemme nyt 13 vuotta noudattaneet 80/88 tunnin standardia, eikä meillä ole minkäänlaista näyttöä siitä, että se olisi vaikuttanut myönteisesti potilaiden hoitotuloksiin.

Potilaan edun palauttaminen keskiöön
Tulevaisuudessa on ratkaisevan tärkeää, että neurokirurgia taistelee uusia huutoja vastaan, jotka vaativat tiukempia työaikavaatimuksia, ja että se pysyy linjassa – 56 tunnin työaika on vääränlainen vastaus neurokirurgialle. Uskon, että onnistumme tulevissa ACGME:n keskusteluissa palauttamaan PGY-1-vuoden todelliseksi ammatillisen koulutuksen vuodeksi eikä viidenneksi lääketieteellisen koulun vuodeksi.

Uskon, että onnistumme myös palauttamaan päällikkö-residenssivuoden, jotta siitä tulisi siirtymä itsenäiseen harjoitteluun, emmekä riistä asukkailta tällä kriittisellä hetkellä mahdollisuutta saada arvokkaita koulutuskokemuksia, mutkikkaita operatiivisia haasteita ja päästä käsiksi ammattitaidon merkitykseen tieteenalallamme.

Ammattilaisina meidän pitäisi saada tunnustaa, että väsymys on väistämätön osa neurologisen kirurgian koulutusta ja harjoittelua. Meille on annettava valtuudet hallita tätä väsymystä rekrytoimalla apua, kun tarvitsemme sitä, ottamalla päiväunia ja muilla yksinkertaisilla keinoilla. Meidän on jälleen keskityttävä potilaan parhaaseen etuun ja annettava ammattitaidon – ei sääntelyn – hallita väsymystä kirurgisessa työssä.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Residents duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012