Cutaneous Inoculation Blastomycosis

Abstract

Cutaneous Inoculation Blastomycosis on harvinainen sairaus. Raportoimme ihon inokulaatio-blastomykoositapauksen potilaalla, joka sai inokulaation jouduttuaan ammuksen osuman kohteeksi tehdessään pihatöitä. Tarkastelemme myös muualla kuvattuja ihon inokulaatioblastomykoositapauksia oireyhtymän luonnehdinnan parantamiseksi.

Blastomykoosi aiheutuu dimorfisen Blastomyces dermatitidis -sienen aiheuttamasta infektiosta. Ensisijainen infektio koskee aluksi keuhkoja, ja se voi myöhemmin levitä hematogeenisesti keuhkojen ulkopuolisiin alueisiin. Ihon blastomykoositapaukset ovat yleensä peräisin keuhkoalueelta riippumatta siitä, onko keuhkoinfektio ollut kliinisesti ilmeinen.

Harvinaisissa tapauksissa B. dermatitidiksen ihoinokulaatio voi aiheuttaa ihoinokulaatioblastomykoosin oireyhtymän. Raportoimme tapauksen, jossa esiintyi ihon inokulaatio-blastomykoosia, ja tarkastelemme lääketieteellisestä kirjallisuudesta muita tapauksia sairauden luonnehdinnan parantamiseksi.

Tapausraportti

28-vuotiasta, aiemmin tervettä miestä oli lyönyt oikeaan poskeen nurmikonleikkuutyökalusta heitetyllä kivellä kolme viikkoa ennen sairaalaan tuloa. Aluksi potilas huomasi oikeassa poskessa tumman, värjäytyneen vaurion. Myöhemmin hänelle kehittyi alueelle punoitusta ja ”rupi”. Noin 1 viikko vamman tapahtumisen jälkeen potilas havaitsi kaulan oikealla puolella kivuliasta turvotusta. Hän hakeutui hoitoon perusterveydenhuollon lääkärille, joka määräsi kefaleksiiniä, jota potilas käytti 10 päivän ajan ilman, että hänen kliininen tilansa parani. Hänet ohjattiin lopulta korva- ja nielulääkärin vastaanotolle lisäarviointia varten. Ennen lähetettä potilaalla ei ollut ollut kuumetta, vilunväristyksiä, yöhikoilua eikä keuhko-, tuki- ja liikuntaelimistön tai virtsa- ja sukupuolielimistön vaivoja.

Potilaan sairaus- ja kirurgisessa anamneesissa ei löytynyt merkittäviä löydöksiä. Hän ei saanut pitkäaikaista hoitoa. Hän oli polttanut tupakkaa 10 vuoden ajan ja juonut alkoholia satunnaisesti. Potilas ei ilmoittanut käyttävänsä laittomia huumeita. Hän oli naimisissa ja hänellä oli 1 lapsi. Hän oli altistunut koirille, kissoille, kanoille, kaneille ja sioille, mutta hän kiisti saaneensa puremia tai naarmuja näiltä eläimiltä, jotka vaikuttivat terveiltä.

Kuntotutkimushetkellä potilas oli kuumeeton, ja poikkeavuudet rajoittuivat päähän ja kaulaan. Hänellä oli oikean poskihampaan kaaren yläpuolella kohonnut verrokkivaurio, jolla oli erytemaattinen pohja (kuva 1). Oikealla kaulalla alaleukakulman alapuolella oli ∼2 × ∼3 cm:n kokoinen kovettuma-alue. Tämä alue oli arka, mutta siinä ei ollut viitteitä krepitaatiosta tai vaihtelusta.

Laboratoriotutkimus, joka suoritettiin sairaalahoitoon tullessa, osoitti, että perifeerinen perifeerinen leukosyyttipitoisuus oli kohonnut, ja sen arvo oli 13 100 solua/mm3. Rintakehän röntgenkuvauslöydökset olivat normaalit. Pään ja kaulan tietokonetomografiassa havaittiin pehmytkudosturvotusta oikean silmäkulman reunan anteroinferioripuolella ilman lisäystä tai nesteytystä. Oikean sternocleidomastoideuslihaksen lateraalipuolella oli tehostuva heterogeeninen leesio (2 × 1,4 cm), jossa oli kaksi pientä hypodensiteettialuetta, ja sen vieressä oli rasvakudosta. Absessia ei havaittu. Kaulan massasta hienoneulanäytteellä otettu näyte oli positiivinen sienelle hopeavärjäyksessä; sieni oli morfologisesti yhdenmukainen B. dermatitidis -bakteerin kanssa. Näytteen viljely vahvisti tämän organismin aiheuttaman infektion. Potilasta hoidettiin kuuden kuukauden itrakonatsolikurilla, ja oikean puolen kasvojen ja kaulan poikkeavuudet korjaantuivat.

Keskustelu

Raportoimme tapauksen ihon inokulaatioblastomykoosista ja tarkastelemme 21 aiemmin julkaistua tapausta (taulukko 1) . Ihon inokulaatio-blastomykoosin oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1903 . Diagnoosikriteereihin ovat kuuluneet ihomuutokset, joihin liittyy usein fokaalinen lymfadenopatia tai imusolmuketulehdus; aiempi inokulaatio materiaalilla, jonka tiedetään tai joka todennäköisesti sisältää organismeja; ei viitteitä systeemisestä osallisuudesta (ennen taudin puhkeamista, sen aikana tai sen jälkeen); ja organismien talteenotto ihomuutoksista tai imusolmukkeista otetuista näytteistä viljelmällä tai suoralla preparaattitutkimuksella. Yksi ylimääräinen tapaus jätettiin tarkastelun ulkopuolelle, koska oli epäselvää, oliko kyseessä ihon inokulaatioblastomykoosi. Tämä potilas oli immuunipuutteinen, ja hänen rintakehästään otetussa röntgenkuvassa, joka otettiin ihon blastomykoosidiagnoosin toteamishetkellä, todettiin heikkoja interstitiaalisia infiltraatteja, ja myöhemmin todettiin, että hänellä oli keuhkojen blastomykoosi. Näin ollen oli todennäköisempää, että infektio oli levinnyt keuhkojen ulkopuolelle siten, että se oli sekundaarisesti tarttunut ihoon locus minoris resistentiaen kohdalla.

Tämässä katsauksessa on heikkouksia, jotka on syytä tunnustaa. Koska kyseessä on kirjallisuuskatsaus, tietoja erityisistä kliinisistä piirteistä ei ollut saatavilla kaikista tapauksista. Esimerkiksi laboratoriomenetelmää, jota käytettiin blastomykoosin varmistamiseen, ei mainittu yhdessä raportissa . Tämän tapauksen muut piirteet viittaavat kuitenkin vahvasti siihen, että kyseessä oli esimerkki ihon inokulaatioblastomykoosista. Tapaus sattui laboratorioteknikolle, joka oli saanut traumaattisen vamman B. dermatitidis -bakteeria sisältäneen viljelymateriaalin syötön yhteydessä. Kuudessa muussa tapauksessa ei mainittu, että rintakehän röntgenkuvaus olisi tehty keuhkoinfektion poissulkemiseksi. On mahdollista, että joillekin tai kaikille näistä potilaista tehtiin rintakehän röntgenkuvaus, mutta sitä ei mainittu.

Kutaanisen inokulaatioblastomykoosin lähteet vaihtelivat 22 kuvatun potilaan välillä. 22 potilaasta 11:llä (50 %) altistuminen tapahtui kliinisessä ympäristössä (eli laboratoriossa tai ruumishuoneella). Siksi asianmukaisia bioturvallisuusmenettelyjä on noudatettava, kun kliininen henkilökunta käsittelee kudoksia tai viljelmiä, jotka sisältävät B. dermatitidis -bakteeria. Seuraavaksi yleisin tartuntatapa oli joko eläimen puremasta tai raapimisesta saatu tartunta; tämä syy mainittiin neljällä potilaalla (18,2 %). Kuudella potilaalla oli useita eri altistumismuotoja. Jäljelle jääneen potilaan kohdalla arveltiin, että tartunta tapahtui henkilön ollessa puutarhatöissä, vaikka potilas ei muistanut edeltävää traumaattista tapahtumaa.

Potilaan sukupuoli mainittiin 21 tapauksessa; 16 potilasta (76,2 %) oli miehiä. Tämä miespuolinen mieltymys on ristiriidassa sukupuolitietojen kanssa, jotka kerättiin 11:stä ei-kutaanisen inokulaatioblastomykoositapauksen klustereista , joissa ei ilmennyt sukupuolen hallitsevuutta. Mielenkiintoista on, että 22 potilaan joukossa, joilla oli ihoinokulaatioblastomykoosi, ei havaittu yhtään lasta. Lapsilla on kuitenkin yleisesti raportoitu ilmenevän tavanomaisempia blastomykoosin muotoja.

Tämän katsauksen ehkä silmiinpistävin havainto oli se, että ihoinokulaatioblastomykoosin itämisaika oli huomattavasti lyhyempi kuin keuhkoaltistuksen aiheuttaman blastomykoosin. Ihon kautta saadun blastomykoosin itämisaika oli keskimäärin vain 2 viikkoa. Hengitystiealtistukseen liittyvän blastomykoosin itämisaika on huomattavasti pidempi; kahdessa taudinpurkauksessa itämisaikojen mediaanit olivat 45 päivää ja 30 päivää, ja itämisaika vaihteli 33:sta 44:ään päivään yhdessä taudinpurkauksessa.

Ihon inokulaatioblastomykoosista johtuvat ihovauriot olivat ulkonäöltään samanlaisia kuin systeemisen infektion aiheuttamat ihovauriot. Ihomuutosten kuvaukset saatiin 21:stä (95,5 %) 22 tapauksesta (taulukko 1). Kertomuksissa 9 tapauksesta (42,9 %) kuvattiin joko kyhmyjä tai papuloita. Verrucous-muutoksia havaittiin viidellä potilaalla, joista yhdellä (potilas 13) vaurio kuvattiin verrucous-kyhmyksi. ⩾3 muun potilaan leesioita ei pidetty verrukoottisina, vaikka niiden kuvaukset vastasivat verrukoottisten leesioiden kuvauksia. Vauriot määriteltiin kahdessa tapauksessa märkärakkuloiksi ja yhdessä muussa tapauksessa indolentiksi paiseeksi. Vain kahdella potilaalla vaurio kuvattiin haavaumaksi. Jäljelle jääneellä potilaalla oli erytematoottinen kovettuma-alue.

Histopatologinen tutkimus ihomuutoksista tehtiin 17:lle (77,3 %) 22 tapauksesta. Patologisten löydösten yksityiskohtainen kuvaus sisältyi 10 tapaukseen. Epidermiksen hyperplasiaa esiintyi 7 tapauksessa, epidermiksen mikroabskesseja/abskesseja esiintyi 6 tapauksessa, ja epidermiksen nekroosi kuvattiin 1 tapauksessa. Dermikseen tunkeutui tulehdussoluja, kuten polymorfonukleaarisia leukosyyttejä, lymfosyyttejä, plasmasoluja ja jättiläissoluja, tai histosyyttejä ⩾9 tapauksessa. Histopatologisesti disseminoituneen keuhkoinfektion sekundaarisissa ihomuutoksissa on todettu pseudoepitheliomatoottista hyperplasiaa, johon liittyy mikroabsessien muodostumista . Näin ollen ihotaudin primaarisia muotoja ei voida erottaa toissijaisista ihotaudin muodoista histopatologisen tutkimuksen perusteella. Tämä vaikutelma on ristiriidassa aikaisemman raportin kanssa, jossa kirjoittajat totesivat, että ihon blastomykoosin kahden muodon välillä on eroja. On kuitenkin huomattava, että heidän mielipiteensä perustui vain yhden tapauksen histopatologisiin löydöksiin.

Lokaalista solmukkeiden osallistumista (lymfadenopatiaa ja/tai lymfangiittia) esiintyi ⩾11:ssä (64,7 %) 17:stä tapauksesta, eikä solmukkeiden märkimistä kuvattu. Kuudessa tapauksessa imusolmukkeiden osallisuutta ei mainittu. Systeemisiä oireita, kuten kuumetta, huonovointisuutta ja anoreksiaa, kehittyi vain neljälle potilaalle (18,2 %).

17 tapauksessa blastomykoosin diagnoosi vahvistettiin viljelemällä kudos- tai nestenäytteitä, jotka oli saatu joko ihomuutoksista tai paikallisista imusolmukkeista. Neljässä muussa tapauksessa sieniviljelytulokset olivat negatiivisia, mutta kudosnäytteiden histopatologinen tutkimus osoitti B. dermatitidis -hiivaa. Yhdessä tapauksessa ei mainittu laboratoriovahvistusta. Koska ihon inokulaatioblastomykoosin inokulaatioaika on suhteellisen lyhyt, käytettävissä olevista serologisista testeistä ei todennäköisesti ole apua varhaisen laboratoriodiagnoosin asettamisessa.

Tänään tiedämme vain vähän ihon inokulaatioblastomykoosin hoidosta ja siitä, tarvitaanko parantumiseen lääkinnällisiä vai kirurgisia toimenpiteitä. Yhdelle potilaalle (potilas 8) ei annettu hoitoa, ja potilaan ihomuutos parani spontaanisti eikä infektio uusiutunut missään kohdassa kolmen vuoden seurannan aikana. Potilaat, joilla oli varhain ilmennyt ihon inokulaatioblastomykoosia, saivat vain paikallishoitoa viiltämällä ja salaojittamalla, kirurgisella poistolla tai sädehoidolla, ja heillä tauti myös korjaantui saamatta systeemistä sienilääkehoitoa.

Suhteellisen turvallisten suun kautta annettavien systeemisten sienilääkehoitojen viimeaikaisemman saatavuuden vuoksi suun kautta annettavaa sienilääkehoitoa on alettu käyttää. Atsoleja ketokonatsolia ja viime aikoina itrakonatsolia on annettu potilaille, joilla on ihon inokulaatioblastomykoosi. Vaikka tässä raportissa kuvatun potilaan hoidossa käytettiin pitkäkestoista (6 kuukautta) itrakonatsolihoitoa, kirjallisuudessa kuvattujen 21 muun tapauspotilaan kohdalla käytetyn hoidon tarkastelu viittaa siihen, että systeeminen hoito, jos sitä ylipäätään tarvitaan, voitaisiin rajoittaa siihen aikaan, joka tarvitaan ihon taudin todisteiden hävittämiseen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ihon inokulaatioblastomykoosi on oireyhtymä, joka syntyy traumaattisen vamman aiheuttaman suoran B. dermatitidiksen aiheuttaman B. dermatidiksen inokulaation jälkeen. Tapausselostukset ovat olleet harvinaisia, mutta sairauden esiintyvyyttä saatetaan aliarvioida, koska spontaania paranemista voi esiintyä ja potilaat eivät välttämättä koskaan hakeudu lääkärin hoitoon. Kaikki raportoidut tapaukset ovat koskeneet aikuisia, ja niitä on esiintynyt pääasiassa miespotilailla. Keskimääräinen itämisaika, 2 viikkoa, on paljon lyhyempi kuin tavanomaisessa (keuhko)infektiossa. Ihon inokulaatioblastomykoosin aiheuttamien ihovaurioiden histopatologiset löydökset ovat samankaltaisia kuin keuhkoinfektion sekundaarisen leviämisen aiheuttamien vaurioiden löydökset. Imusolmukkeiden osallistuminen on yleistä, mutta se ei ole välttämätön edellytys diagnoosille. Diagnoosi riippuu joko (1) ihomuutosten tai imusolmukkeiden imusolmukkeiden aspiraattien tai biopsianäytteiden suorasta tutkimuksesta tai (2) organismien talteenotosta näiden näytteiden viljelmistä. Hoito on vaihdellut, ja edelleen on kysymyksiä siitä, tarvitaanko hoitoa. Suun kautta annettavaa itrakonatsolia on käytetty uusimmissa kuvatuissa tapauksissa.