Cup-to-disc-suhde ei ole ratkaiseva glaukooman dokumentoinnissa

Issue:

Eräs opiskelijoistamme tutki ikääntynyttä miestä, jolla oli monimutkainen historia. Hän on 79-vuotias, ja hänellä todettiin primaarinen avokulmaglaukooma 3 vuotta sitten. Hän asui viime aikoihin asti yksin, ja hänen tyttärensä on nyt mukana hänen hoidossaan, koska hänellä on ollut dementiaa. Hänelle annettiin aluksi glaukoomalääkitys, mutta hän ei palannut seurantaan. Kun hän palasi 18 kuukautta myöhemmin, hän ei käyttänyt lääkitystä, ja heräsi kysymys siitä, oliko hänellä glaukooma.

Diagnoosin kyseenalaistaminen johtui tutkimuksen vaikeasta luonteesta. Tällä miehellä on kaihi, joka vähensi sekä näköä että näköhermon näkymää. Lisäksi potilaallamme on vaikeuksia näkökentän tekemisessä. Hänen silmänpaineensa oli jatkuvasti 20-luvun alapuolella ja sarveiskalvot olivat ohuet (520 µm molemmissa silmissä). Lääkärit harkitsivat argonlaser-trabekuloplastiaa hoitomuotona, mutta päätyivät peruuttamaan lääkityksen ja halusivat hänen palaavan 6 kuukauden kuluttua uudelleen arviointia varten. Hän tapasi opiskelijamme 1 vuotta myöhemmin, ja kun kokoamme tarinaa yhteen, huomaamme, että diagnoosi riippuu näköhermon ja verkkokalvon hermokuitukerroksen (RNFL) huolellisesta arvioinnista.

Arvioni tästä vaikeasti nähtävästä näköhermosta (esitetty yllä olevassa kuvassa) oli seuraava: näköhermon kiekko oli keskikokoinen; ISNT-sääntöä ei noudatettu, koska ylemmän reunan leveys oli ohuempi kuin muilla sektoreilla; peripapillaarista atrofiaa ei ollut; RNFL:n pudotusta ei näkynyt; ja kiekkoverenvuotoja ei esiintynyt.

Opiskelija kysyi kupin ja kiekon (C/D) suhteesta ja siitä, oliko potilaallamme glaukooma. Olin yllättynyt kysymyksistä, sillä luulin analyysini olevan selkeä siinä mielessä, että glaukooma oli olemassa. Onhan vanne ohut, eikä ISNT-sääntöä noudateta. Mitä muuta minun olisi pitänyt sanoa? Opiskelijalle oli kuitenkin selvää, että ilman, että ilmoitin C/D-suhteen, kyseisellä henkilöllä ei voinut olla glaukoomaa.

C/D-suhde ja näköhermo

Vuosien ajan monet optikot olivat sitä mieltä, että C/D-suhde antoi riittävästi tietoa näköhermon riittävään kuvaamiseen ja dokumentointiin. Vaikka C/D-suhde olisi kirjattava (ja on parasta kirjata horisontaaliset ja vertikaaliset mitat), on olemassa tärkeämpää tietoa, joka olisi myös dokumentoitava.

C/D-suhde edustaa näköhermon syvennystä, jossa hermokudos puuttuu, ja sitä verrataan näköhermon kokonaiskokoon. Glaukoomaa sairastavilla silmillä voi olla pieni tai suuri C/D-suhde. Suuremmalla C/D-suhteella on myös suurempi riski sairastua glaukoomaan.

C/D-suhde ei sinänsä ole hyvä ennustaja sille, onko silmä glaukomatoottinen. Meillä on taipumus leimata suuri C/D-suhde glaukoomaksi, vaikka suuren kiekon läsnä ollessa se voi olla täysin terve, koska näköhermon koon ja C/D-suhteen välillä on suora yhteys. Tästä seuraa, että pienellä näköhermon kiekolla on pieni kuppi. Pieni glaukomatoottinen kuppi jää usein diagnosoimatta, koska odotamme, että glaukomatoottisessa näköhermossa on suuri kuppi. Monissa tapauksissa henkilöllä on diagnosoitu virheellisesti glaukooma, koska hänellä on suuri kuppi, vaikka kiekko on suuri ja reunakudos on terve, ja toisissa tapauksissa glaukooma on jäänyt huomaamatta, koska kuppi on pieni.

Toinen tapa ajatella tätä on, että kuppi edustaa reikää donitsissa. Mutta me välitämme enemmän donitsista (neuroretinaalinen reunakudos) kuin reiästä (kuppi). Neuroretinaalisen vanteen leveyden tulisi olla levein inferiorisesti, sitten superiorisesti, sitten nasaalisesti ja ohuin temporaalisesti (ISNT-sääntö). Vanteen muutosten leveimmästä alueesta kapeimpaan alueeseen pitäisi olla tasaisia, ja varhaisen menetyksen pitäisi näkyä pieninä, erillisinä, puuttuvina purentoina.

Silmähermon arviointi: viisi R:ää

Robert Weinreb ja Jost Jonas ovat kirjoittaneet tyylikkäitä artikkeleita näköhermon arvioinnista glaukoomassa. Tohtori Weinrebin ”viiden R:n” analyysitekniikka pilkkoo näköhermon arvioinnin yksinkertaistettuun kaavioon.

Tässä menetelmässä viisi arvioitavaa aluetta ovat näköhermosolmukkeen koko, reunakudoksen leveys ISNT-sääntöä käyttäen, RNFL-menetyksen esiintyminen, peripapillaarisen atrofian (PPA) esiintyminen ja kiekkoverenvuotojen esiintyminen. Käyn nämä säännöt läpi päässäni arvioidessani kutakin näköhermoa. Joitakin esimerkkejä tästä on esitetty oheisissa kuvissa.

C/D-suhde olisi monissa esitetyissä kuvissa samanlainen, mutta näköhermot näyttävät kuitenkin hyvin erilaisilta. Näköhermon kuvaamiseen ja dokumentointiin tarvitaan muitakin tietoja kuin C/D, mukaan lukien kiekon koko, reunan leveys ja PPA:n, kiekkoverenvuodon tai RNFL-virheiden esiintyminen tai puuttuminen. Näitä alueita arvioimalla saadaan perusteellisempi analyysi ja dokumentaatio siitä, onko kyseessä glaukomaattinen optikusneuropatia.

Silmähermon tutkiminen

Silmähermon dokumentointiin liittyen glaukooma-sähköpostilistalla esitettiin äskettäin kysymys, jossa kysyttiin ”suositusta samanaikaisten stereokuvien ottamisesta”. Tohtori Juhani Airaksinen, yksi glaukooman ja näköhermon/RNFL-tutkimuksen jättiläisistä, tiedusteli, miksi ylipäätään halutaan ottaa stereokuvia. Hänen mukaansa ”niitä on saatavissa, mutta paljon lisäkustannuksia vastaan”.

Hän jatkoi selittämällä, että ”ainoa syy, jonka keksin, on syvyysmittausten hallinta. Mutta kuinka tärkeitä ne ovat glaukoomassa? Mielestäni (näyttöön perustuvassa) glaukoomassa tärkeintä on neuroretinaalisen reunan alueen leveys. Glaukoomassa syvyydellä ei ole mitään arvoa reunan pinta-alaan nähden.” Tohtori Airaksinen viittaa dokumentointiin, ei tutkimukseen.

Viiden R:n tutkimusjakson toinen vaihe perustuu vanteen leveyden tarkkaan arviointiin. Kaltevaa vanteen kudosta on vaikea arvioida ilman stereokuvia, ja se voi johtaa vanteen pinta-alan aliarviointiin. Stereokuva saadaan rakolampun, laajentuneen pupillin ja silmänpohjalinssin avulla.

Dokumentointi on eri asia. Monista syistä stereokuvauksen käyttö on vähentynyt. Varastointi ja kuvien arviointiin kuluva aika ovat joitakin syitä, miksi niitä ei enää yleisesti käytetä. Sähköisten (digitaalisten) potilaskertomusten kehittyessä stereokuvausparien tarkastelu monitorilla on ongelma, joka on korjattava.

Tunnustaen stereokuvauksen vähentyneen käytön näköhermon dokumentoinnissa ja kuvantamisvälineiden lisääntyneen käytön, Association of International Glaucoma Societies (AIGS) vuoden 2003 Structure and Function Consensus Meeting -konsensuskokouksessa annettiin joitakin merkittäviä konsensuslausumia, jotka sisälsivät muun muassa:

1. Menetelmän, jolla havaitaan poikkeavuus ja myös dokumentoidaan näköhermon rakenne, tulisi olla osa glaukooman rutiininomaista kliinistä hoitoa.
2. Rajallisen näytön mukaan käytettävissä olevien kuvantamisvälineiden herkkyys ja spesifisyys glaukooman havaitsemiseksi ovat verrattavissa stereovärivalokuvan asiantuntijatulkintaan, ja niitä olisi harkittava silloin, kun tällaista asiantuntija-apua ei ole saatavilla.
3. Digitaalista kuvantamista suositellaan kliiniseksi välineeksi, joka tehostaa ja helpottaa näköhermokiekon ja verkkokalvon hermokuitukerroksen arviointia glaukooman hoidossa.

Nämä lausunnot heijastavat kliinisen käytännön todellisuutta, ja kaikkia menetelmiä, joilla voidaan saada ammatinharjoittajat dokumentoimaan näköhermon/RNFL:n kuvaaminen, tulisi kannustaa. Jos kuvantamisvälineiden (digitaalisten lomakkeiden) käyttäminen stereovalokuvien sijaan näköhermon/RNFL:n dokumentointiin saa lääkärit dokumentoimaan takasegmentin, se on tärkeä askel.

Tiedoksi:

• Murray Fingeret, OD, on Brooklynissa ja Saint Albansissa, N.Y:ssä, sijaitsevan veteraaniasioiden lääketieteellisen keskuksen optometrian osaston päällikkö ja SUNY College of Optometryn professori. Hän on myös Primary Care Optometry Newsin toimitusneuvoston jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; sähköposti: [email protected].

Suositeltavat lukemat

• Weinreb RN, Greve EL. Glaukooman diagnoosi: rakenne ja toiminta. Konsensussarja 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, Haag, Alankomaat
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.