Can’t Get No Satisfaction: Post-cataract Surgery Dysphotopsias Can’t Get No Satisfaction: Post-cataract Surgery Dysphotopsias
On 25 joulukuun, 2021 by adminTänään kaihileikkaus on erittäin onnistunut parantamaan potilaiden näkökykyä ja elämänlaatua. Silti pieni osa potilaista on tyytymättömiä toimenpiteen jälkeen, vaikka sen tuloksena olisi 20/20 näöntarkkuus. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että leikkauksen jälkeisen tyytymättömyyden ensisijainen syy normaalissa pseudofakiaalisessa populaatiossa oli dysfotopsiat – jotka olivat lähes tuntemattomia kaksi vuosikymmentä sitten.1
Dysfotopsiat ovat edelleen vain hämärästi tuttuja suurimmalle osalle optometristeista; niiden esiintyvyyden kasvaessa on kuitenkin tärkeää, että pystymme hoitamaan dysfotopsiatapauksia tehokkaasti yhdessä kirurgien kanssa silloin, kun interventio on tarpeen.
Termiä dysfotopsia käytetään kuvaamaan erilaisia näköoireita, jotka johtuvat valon heijastumisesta silmänsisäisestä linssistä (IOL) verkkokalvolle.2 Dysfotopsiat jaetaan yleensä kahteen luokkaan: positiivisiin ja negatiivisiin. Positiivisiin visuaalisiin muutoksiin liittyy kirkkaiden artefaktien aiheuttamia oireita, kun taas negatiiviset dysfotopsiat koetaan varjoina tai tummina alueina näkökentässä.3 Potilaat voivat kuvaillessaan visuaalisia oireitaan raportoida häikäisyä, tähdenlentoja, haloja tai varjoja.
Akryylisen silmänsisäisen linssin materiaalin käyttöönotto auttoi vähentämään merkittävästi takakapselin samentumien määrää kaihileikkauksen jälkeen.
Dysfotooppien esiintyvyyttä on vaikea arvioida. Tutkimusten mukaan positiivisten dysfotopsian esiintyvyys vaihtelee 1,5 %:sta jopa 67 %:iin, ja useimmat tiedot osoittavat maltillisempia lukuja (12-35 %).4-6 Negatiiviset dysfotopsian esiintyvyydet ovat harvinaisempia, ja niitä arvellaan esiintyvän vain 0,5-2,4 %:lla potilaista.5,7 Valtaosassa tapauksista oireet häviävät useita viikkoja leikkauksen jälkeen neuroadaptaatioprosessin vuoksi. Neuroadaptaatio voi tapahtua vastauksena ei-toivottuun monokulaariseen tai binokulaariseen näköhäiriöön.8 Aivojen luontainen hermostollinen plastisuus auttaa näköaivokuorta mitätöimään ei-toivotun kuvion vaikutuksen.8,9 Tämä saattaa selittää, miksi merkittäviä pitkäaikaisvaikutuksia havaitaan vain pienellä osalla pseudofakiaa sairastavista.
IOL:n evoluutio
Ymmärtääksemme positiivisten dysfotooppien yleistymistä on tärkeää tarkastella IOL:ien evoluutiota. Ensimmäinen yleisesti hyväksytty silmänsisäisen linssin materiaali oli polymetyylimetakrylaatti (PMMA), joka yleensä sopi yhteen pyöristetyn reunan linssin muotoilun kanssa. PMMA-materiaalin etuihin kuuluivat alhaiset kustannukset ja kestävyys silmän sisällä.10 PMMA-linssit aiheuttavat vain vähän tai ei lainkaan dysfotopsioita, mitä tukee se tosiasia, että dysfotopsiat olivat käytännössä tuntemattomia, kun PMMA oli IOL:n valittua materiaalia.2 Näitä linssejä käytetään nykyään harvoin, koska materiaali ei taitu, leikkauksen aikana tarvitaan suuri viilto ja takakapselin peittymys (posterior capsular opacification, PCO) on yleistä reunamaisen muotoilun vuoksi.11 11
Koska suuremmat viillot lisäävät infektioiden ja iiriskomplikaatioiden riskiä, ja tutkijat havaitsivat, että pyöristetyn reunan muotoilu on merkittävä PCO:n riskitekijä, otettiin käyttöön pystysuoralla, teräväreunaisella muotoilulla varustettuja joustavia akryyli- ja silikonimateriaaleja, joilla oli suuri menestys. Koska yhä useammat todisteet osoittavat, että teräväreunaiset IOL-linssit aiheuttavat vähemmän PCO:ta kuin pyöreäreunaiset, teräväreunaisia linssejä käytetään nykyään useammin kuin pyöreäreäreunaisia.12
Akryylilinssi määritteli uudelleen kaihileikkauksen, sillä se pystyy taittumaan ja mahtumaan pienten viiltojen läpi ja vähentää samalla huomattavasti PCO:ta.13,14 Näiden etujensa vuoksi akryylilinssejä istutetaan nykyään eniten Yhdysvalloissa. Akryylilinssien materiaalit ovat kuitenkin luoneet myöhemmän trendin dysfotooppien lisääntyneestä esiintyvyydestä.2
Positiiviset dysfotopsiat
Monissa tutkimuksissa arvioitiin IOL-materiaalin roolia positiivisten dysfotopsioiden muodostumisessa. Tutkijat arvelevat, että positiiviset dysfotopsiat johtuvat verkkokalvolle heijastuvasta hajavalosta, joka pahenee, jos tämä hajavalo keskittyy tietylle alueelle. Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin IOL:ien pinnoilta heijastuvaa valoa ja havaittiin, että kun alkuperäinen valo osuu verkkokalvolle ja siroaa ulos silmästä, osa siitä heijastuu IOL:n takapinnalta takaisin verkkokalvolle.15 Tutkijat havaitsivat, että materiaalit, joilla on korkeampi taitekerroin, auttavat keskittämään suuremman määrän valoa pienemmälle verkkokalvon alueelle, mikä aiheuttaa oireita. Akryylilinsseillä on yleensä korkeampi taitekerroin kuin PMMA- tai silikonilinsseillä, mikä tukee entisestään tutkijoiden havaintoja.
Toisessa tutkimuksessa väitetään, että akryylilinssien lisääntynyt pintaheijastavuus aiheuttaa enemmän oireita verrattuna silikoni- tai PMMA-linsseihin.16 Tutkijat tukivat väitettään korvaamalla kahdeksan oireilevan potilaan akryyli-OL:t silikoni- tai PMMA-OL:illa, jotka lievittivät dysfotopsiaoireita. Muissa tapausraporteissa on samankaltaisia tuloksia, mutta laajamittaisia tutkimuksia ei ole tehty.4,16
Linssimateriaalin lisäksi myös IOL:n reunojen muotoilulla on todettu olevan osuutta positiivisten dysfotopsioiden kehittymiseen.17 Dysfotopsiat olivat harvinaisia, kun käytettiin pyöreäreäreunaista muotoilua, mutta teollisuuden siirtyminen teräviin reunoihin johti dysfotopsioiden suurempaan esiintyvyyteen. Tutkijat havaitsivat tietokoneanalyysin avulla, että sekä teräväkulmaiset että pyöreäkulmaiset IOL:t tuottavat hajavaloa, mutta vain teräväkulmainen muotoilu keskittää hajavalon säteet kaareksi verkkokalvolla, mikä aiheuttaa oireita.18 Pyöreäkulmaiset mallit levittävät valon tasaisemmin koko verkkokalvolle, mikä minimoi vaikutuksen.
Negatiivinen dysfotopsia
Negatiivinen dysfotopsia on paljon vähemmän tutkittu ja ymmärretty näkökomplikaatio kuin positiivinen dysfotopsia. Potilaat valittavat yleensä tummaa varjoa temporaalisessa näkökentässä. Se ilmenee tyypillisesti takakammion IOL:n istuttamisen jälkeen.19 Negatiivisen dysfotoopsian syytä yritetään selvittää lukuisilla teorioilla; epäiltyjä ovat muun muassa IOL:n parametrit ja optiikka, sarveiskalvon viiltoarvet, etukapsulotomian reunan osallistuminen ja IOL:n etäisyys iiriksestä.7,16,17,20 .
In-the-bag IOL lievä PCO. Jotkut kirurgit paransivat tiettyjen potilaiden negatiivisia dysfotopsioita korvaamalla in-the-bag IOL:n sulcus-fiksoidulla IOL:lla. Negatiiviset dysfotopsian oireet eivät koskaan poistuneet pelkästään asettamalla kapselipussin sisälle toinen IOL alkuperäisen tilalle.
Eräässä lupaavimmassa tutkimuksessa käytettiin tietokoneohjelmaa negatiivisten dysfotopsian simuloimiseksi normaaleissa silmämalleissa.19 Tutkijat havaitsivat, että perifeeriseen verkkokalvoon muodostui varjoja, kun valonsäteet muuttuivat linssin takimmaisessa terävässä reunassa. Tietokoneanalyysi osoitti rengaskuvioisten skotoomien muodostumisen, jotka näkyisivät vain ajallisesti potilaan näkökentässä, koska nenä peittää nenän puolen.
Tutkijat totesivat, että negatiivisten dysfotomioiden muodostuminen edellyttää useita optisia tekijöitä.19 Merkittävimmät näistä tekijöistä ovat: pieni pupilli, akryylinssin sijoittaminen yli 0,06 mm:n mutta alle 1,23 mm:n etäisyydelle pupillin taakse, teräväreunainen muotoilu ja toimiva nenän verkkokalvo, joka ulottuu varjon etupuolelle. Toissijaisia tekijöitä ovat IOL-materiaalin korkea taitekerroin ja pupillin nenänpuoleinen sijainti suhteessa silmän optiseen akseliin.19
Negatiivisen dysfotoopsian vähentämiseksi on kokeiltu useita erilaisia hoitoja. Tutkijat raportoivat, että IOL:n vaihto, johon liittyi iiriksen ja IOL:n välisen etäisyyden pienentäminen, auttoi vähentämään negatiivisen dysfotoopsian oireita.20 Samankaltaisia tuloksia havaittiin toisessa tutkimuksessa, jossa todettiin, että pussissa olevan IOL:n vaihtaminen sulcus-fiksoituneeseen linssiin johti oireiden lievittymiseen viiden eri naisen viidessä silmässä.21 Tutkimukset osoittavat myös, että käänteinen optinen kaappaus ja sekundaarinen piggyback- IOL:n implantointi voivat lievittää negatiivisen dysfotoopsian oireita.22
Monissa tutkimuksissa raportoidaan oireiden osittaisesta tai täydellisestä häviämisestä etukapselin nenänpuoleisen osan YAG-laser-kapsulotomian jälkeen.23,24 Tämä todistusaineisto on ristiriidassa erään aikaisemman tutkimuksen hypoteesin kanssa, jonka mukaan etukapselin mahdollinen samentuminen ja läpikuultavuus auttaa vähentämään varjohavainnon hahmottamista, koska se hajottaa valoa kyseiselle verkkokalvon alueelle.19 Muihin tutkimuksiin verrattuna tämä selitys vastaa siihen, minkä vuoksi negatiivisen dysfotoopsian ilmaantuvuus vähenee jyrkästi kahdesta kolmeen vuotta leikkauksen jälkeen. Negatiiviset dysfotopsiat tunnetaan edelleen huonosti, ja aiheesta tarvitaan lisää tutkimuksia.
Hallinta
Dysfotopsiat ovat ensisijainen potilaan tyytymättömyyden lähde kaihileikkauksen jälkeen.1 Useimmissa tapauksissa ne vähenevät ajan myötä, mutta joillakin potilailla on vakavia pitkäaikaisia oireita.7 Optometristien on tärkeää tunnistaa dysfotopsiat, sillä olemme olennainen osa potilaan valistusta ja comanagementia kirurgin kanssa. Anamneesi tulisi tehdä hyvin huolellisesti ja aloittaa avoimilla kysymyksillä. Tiettyjen oireiden kartoittaminen voi saada tietyiltä potilailta myönteisen vastauksen, vaikka merkittäviä ongelmia ei olisikaan. Liiallinen keskittyminen näihin ongelmiin voi tehdä oireista potilaille subjektiivisesti kiusallisempia.
On tärkeää ymmärtää, että kaihileikkausta ei pidä pitää ”keksitavarana”, jolla voidaan ratkaista kaikkien potilaiden kaikki näköongelmat. Yksittäiset silmät saattavat reagoida leikkaukseen ainutlaatuisella tavalla – jotkut niistä kehittävät visuaalisesti merkittäviä dysfotoopioita.
Positiivisia dysfotopsiaoireita varten ei ole tällä hetkellä olemassa sovittua hoitostrategiaa. Silmälääkäreiden tulisi valistaa potilaita siitä, että useimmissa tapauksissa ne lievittyvät leikkauksen jälkeisen alkuvaiheen jälkeen, ja näköhäiriöiden pitäisi hävitä ilman lisähoitoa.7
Jos vakavat oireet jatkuvat neljän tai kuuden viikon kuluttua, silmänsisäisen linssin vaihtoa voidaan harkita; sen tulisi kuitenkin olla viimeinen keino. Ajoitus on tärkeää, kun harkitaan silmälasilinjan vaihtoa, ja aikaisempi toimenpide voi olla helpompi kirurgille ja sisältää vähemmän riskejä potilaalle. Tiettyjen linssien haptiset osat voivat fibroosioitua tai alkaa erodoitua kapselin reunan läpi sulcukseen, jopa useita viikkoja leikkauksen jälkeen.25 Silmänsisäiset linssit voivat myös kiinnittyä voimakkaasti kapseliin, jolloin kirurgin on vaikea irrottaa niitä kapselipussista.26 Jos IOL:n vaihto tehdään riittävän pian alkuperäisen kaihinpoiston jälkeen, kirurgi voi käyttää alkuperäistä kirkasta sarveiskalvon viiltoa.25 Huomaa, että jos silmänsisäisen linssin vaihtoa harkitaan, YAG-kapsulotomiaa on vältettävä, koska avoin takakapseli edellyttää lasinpoistoa IOL:n vaihtotoimenpiteen aikana.25
Joillakin potilailla, joilla on vaikea negatiivinen dysfotooppi, on havaittu helpotusta IOL:n vaihdosta käänteisen optisen kaappauksen, sulcus-fiksaation ja piggyback IOL:n asentamisen avulla.20-22 YAG:n etukapsulotomian on myös osoitettu auttavan negatiivisen dysfotoopsian oireiden poistamisessa.23,24,24
Paljon on vielä tutkimatta tällä kaihileikkauksen alueella, mutta tietoisuus näistä komplikaatioista on tärkeää, koska ne voivat aiheuttaa merkittävää potilaan tyytymättömyyttä.
Tohtori Sukhovolskiy suoritti residenssiaikansa Jonathan M. Wainwright VAMC:ssä ja Pacific Cataract and Laser Institutessa Kennewickissä, Washingtonissa.
1. Kinard K, Jarstad A, Olson R. Näönlaadun korrelaatio tyytyväisyyteen ja toimintakykyyn normaalissa pseudofakisten potilaiden kohortissa. J Cataract Refract Surg. 2013;39:590-7.
2. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Curr Opin Ophthalomol. 2006;17:27-30.
3. Hood CT, Sugar A. Subjektiiviset valitukset kaihileikkauksen jälkeen: yleiset syyt ja hoitostrategiat. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:45-9.
4. Ellis MF. Teräväsärmäisen silmälasilinssin muotoilu pysyvän häikäisyn syynä. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1061-4.
5. Meacock WR, Spalton DJ, Khan S. Silmänsisäisen linssin reunan teksturoinnin vaikutus postoperatiivisiin häikäisyoireisiin: satunnaistettu prospektiivinen kaksoispeitetutkimus. Arch Ophthalol. 2002;120:1294-8.
6. Tester R, Pace NL, Samore M, Olson RJ. Dysfotooppia faakisilla ja pseudofaakisilla potilailla: esiintyvyys ja suhde silmänsisäisen linssin tyyppiin. J Cataract Refract Surg. 2000;26:810-6.
7. Osher RH. Negatiivinen dysfotopsia: pitkäaikaistutkimus ja mahdollinen selitys ohimeneville oireille. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1699-1707.
8. Kershner RM. Neuroadaptaatio ja premium IOL:t: Mitä aivot ajattelevat? Ophthalmology Management. 2011;15(12):51-4.
9. Kent C, Kershner RM, Mainster M, McDonald JE. Multifokaalinen neuroadaptaatio: Voiko harjoittelu auttaa aivoja? Rev Ophthalmol. 2010;17(3):24-31.
10. Bellucci R. Johdatus silmänsisäisiin linsseihin: materiaali, optiikka, haptiikka, muotoilu ja aberraatio. Cataract. ESASO Course Series. Basel, Karger, 2013;3:38-55.
11. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, et al. Comparison of Nd:YAG capsulotomy rates following phacoemulsification of PMMA, silicone, or acrylic intra-ocular lenses in four European countries. Ophthalmic Epidemiol. 2004;11(4):319-29.
12. Cheng J, Wei R, Cai J, et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic edge designs in prevention posterior capsular opacification: a meta-analysis. Am J Opthalmol. 2007;143:428-36.
13. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, et al. Polymetyylimetakrylaatti-, silikoni- ja polyakryyli-sisäisten linssien vaikutus posterioriseen kapselitummumiseen 3 vuotta kaihileikkauksen jälkeen. Ophthalmology. 1999;106:49-54.
14. Yan Q, Perdue N, Sage EH. Ihmisen linssin epiteelisolujen erilaiset vasteet silmänsisäisille linsseille in vitro: hydrofobiset akryyli- vs. PMMA- tai silikonilevyt. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1253-62.
15. Erie JC, Bandhauer MH, McLaren JW. Analyysi postoperatiivisesta häikäisystä ja silmänsisäisen linssin suunnittelusta. J Cataract Refract Surg. 2001;27:614-21.
16. Davison JA. Positiivinen ja negatiivinen dysfotopsia potilailla, joilla on akryyliset silmänsisäiset linssit. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1346-55.
17. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. posteriorisen kapselin peittymisen kirurginen ehkäisy. Osa 3: Silmänsisäisen linssin optisen esteen vaikutus toisena puolustuslinjana. J Cataract Refract Surg. 2000;26:198-213.
18. Holladay JT, Lang A, Portney V. Reunahäikäisyilmiöiden analysointi silmänsisäisen linssin reunamalleissa. J Cataract Refract Surg. 1999;25:748-52.
19. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negatiivinen dysfotopsia: arvoituksellinen penumbra. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1251-65.
20. Vamosi P, Csakany B, Nemeth J. Silmänsisäisen linssin vaihto potilailla, joilla on negatiivisia dysfotooppiaoireita. J Cataract Refract Surg. 2010;36:418-24.
21. Burke TR, Benjamin L. Sulcus-fiksoitu silmänsisäisen linssin implantointi negatiivisen dysfotoopsian hoidossa. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1469-72.
22. Masket S, Fram NR. Pseudofakinen negatiivinen dysfotopsia: kirurginen hoito ja uusi teoria etiologiasta. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1199-1207.
23. Cooke DL, Kasko S, Platt LO. Negatiivisen dysfotoopsian resoluutio laser-anteriorisen kapselotomian jälkeen. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1107-9.
24. Folden DV. Neodyymi:YAG-laser anteriorinen kapselektomia: kirurginen vaihtoehto negatiivisen dysfotoopsian hoidossa. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1110-5.
25. Grayson, D. Linssin eksplantaation yksityiskohdat. Rev Ophthalmol. 2011;18(10):36.
26. Leysen I, Bartholomeeusen E, Coeckelbergh T, Tassignon MJ. Silmänsisäisen linssin vaihdon kirurgiset tulokset. Viiden vuoden tutkimus. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1013-8.
Vastaa