Brachykefaalinen, dolichokefaalinen ja mesokefaalinen: onko kasvojen kuvaaminen kallonmallien avulla asianmukaista?

ERIKOISARTIKLA

Brakykefaalinen, dolichokefaalinen ja mesokefaalinen: onko kasvojen kuvaaminen kallonmallien avulla asianmukaista?

Fernanda Catharino Menezes FrancoI; Telma Martins de AraujoII; Carlos Jorge VogelIII; Cátia Cardoso Abdo QuintãoIV

Ortodontiikan professori, Bahianan lääketieteellinen ja kansanterveydellinen korkeakoulu (EBMSP). Professori, oikomishoidon erikoistumisohjelma, Bahian liittovaltion yliopisto (UFBA). Diplomaatti, Brasilian oikomishoidon ja hampaiden ja kasvojen ortopedian lautakunta (BBO). MSc ortodontiassa, Rio de Janeiron liittovaltion yliopisto (UFRJ). Oikomishoidon tohtoriopiskelija, Rio de Janeiron valtionyliopisto (UERJ)
Oikomishoidon professori UFBA:ssa. Prof. José Édimo Soares Martinsin ortodontiakeskuksen koordinaattori, UFBA. Brasilian oikomishoidon ja hampaiden ja kasvojen ortopedian lautakunnan entinen puheenjohtaja
IIBrasilian oikomishoidon ja hampaiden ja kasvojen ortopedian lautakunnan entinen puheenjohtaja
IVOikomishoidon tohtorin ja maisterin tutkinnot, UFRJ. Oikomishoidon apulaisprofessori, UERJ

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

Standardoidun terminologian käyttö lääketieteellisissä tieteissä on välttämätöntä sekä kliinisen käytännön että tieteellisen tutkimuksen kannalta. Sen lisäksi, että se helpottaa ammattilaisten välistä viestintää, se parantaa eri alojen tutkimusten välisten vertailujen luotettavuutta ja edistää siten tieteellisen näytön korkeampaa tasoa. Kirjallisuudesta löytyy esimerkkejä terminologian standardointipyrkimyksistä muilla kraniofakiaalisen morfologian tutkimukseen erikoistuneilla aloilla. Toisaalta ortodontian alan kirjallisuudesta löytyy erilaisia termejä, jotka tekevät yhteisymmärryksestä ja kommunikaatiosta ortodonttien ja muiden tutkijoiden välillä entistäkin ongelmallisempaa. Esimerkkinä voidaan mainita termit brachyfacial, mesofacial ja dolichofacial, jotka ovat osa kraniaalista indeksiterminologiaa, jota käytetään kasvotyyppien kuvaamiseen. Näin ollen ihmisen kasvojen fenotyypin kuvaamiseen käytettyjen termien alkuperän ja eroavaisuuksien pohdinta voi tasoittaa tietä kohti yhteisymmärrystä siitä, mikä merkitys kuvaa parhaiten kraniofaskiaalisia malleja.

Sanoja: Kasvot. Terminologia. Classification.

RESUMO

A padronização da nomenclatura utilizada nas ciências médicas é fundamental tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa científica. Sen lisäksi, että se helpottaa ammattilaisten välistä viestintää, se lisää eri alojen tutkimusten vertailun luotettavuutta, mikä edistää tieteellisen näytön tasoa. Exemplos de esforços, em áreas também voltadas ao estudo da morfologia craniofacial, no sentido de uniformização da terminologia podem ser encontrados na literatura médica. Toisaalta ortodonttisessa kirjallisuudessa on paljon erilaisia termejä, mikä vaikeuttaa yhteisymmärrystä ja viestintää ortodonttien ja muiden tutkijoiden välillä. Esimerkkinä voidaan mainita termit brachyfacial, mesofacial ja dolichofacial, jotka ovat kasvotyypin kuvaamiseen käytettyä kallon indeksiterminologiaa. Näin ollen ihmisen kasvojen fenotyypin kuvaamiseen käytettyjen termien alkuperän ja eroavaisuuksien pohtiminen voi olla hyödyllistä, jotta päästään yhteisymmärrykseen siitä, mikä merkitys edustaa parhaiten kraniofaciaalista mallia.

Avainsanat: Face. Terminologia. Luokittelu.

TIIVISTELMÄ

Kasvotyypin arviointi on monilta osin ratkaisevan tärkeää ortodonttisen hoidon suunnittelun ja ennusteen kannalta. Kasvomorfologia liittyy sellaisiin tekijöihin kuin nielun ilmatilan tilavuus ja muoto,1 purentalihasten anatomia,2,3 dentoalveolaarinen anatomia4 ja okkluusiotyyppi.5,6 Lisäksi kasvomuoto osoittaa kraniofaskiaalisen kompleksin kasvusuunnan7,8 , ja se on otettava huomioon ortodonttista biomekaniikkaa valittaessa.9

Kraniofaskiaalisen kompleksin kuvaamiseen käytetty terminologia on peräisin klassisesta antropometriasta, jossa käytetään elävistä yksilöistä ja ihmiskalloista tehtyjä mittauksia sekä indeksejä, jotka kuvaavat kasvojen mittasuhteita10,12. Näistä yleisimpiä ovat kraniaalinen indeksi (joka luokittelee kallotyypit brakykefaalisiksi, mesokefaalisiksi ja dolichokefaalisiksi) ja kasvojen indeksi (joka luokittelee kasvot euryprosopisiksi, mesoprosopisiksi ja leptoprosopisiksi).11,13 Huolimatta terminologian standardointitarpeesta, oikomishoidossa havaitaan edelleen laaja kirjo termejä, joilla kuvataan eri kasvotyyppejä.14 Retzius kuvasi gentes dolichocephalae -nimellä niitä yksilöitä, joilla oli pitkänomainen kallon muoto, ja gentes brachycephalae -nimellä niitä yksilöitä, joiden kallo oli lyhyt. Hän ei kuitenkaan määrittänyt numeerisia arvoja molempiin ryhmiin kuuluvien yksilötyyppien välisille rajoille eikä käyttänyt välimerkkiä mesocephalae, joka otettiin käyttöön myöhemmin.14 Retziuksen käyttämiä mittoja kutsutaan eläviin yksilöihin sovellettuna pääkallo-indeksiksi (cephalic index) ja kuiviin kalloihin sovellettuna kalloindeksiksi (cranial index).12,13 Nämä indeksit lasketaan määrittämällä pään maksimileveyden ja maksimipituuden välinen suhde (kuva 1).12,13 Käsitettä on sittemmin parannettu määrittelemällä väliarvot,14 jotka tarjoavat luokittelujärjestelmän ja kuvastavat tarkemmin ihmisen kasvojen morfologiassa esiintyvää monimuotoisuutta (taulukko 1).16 Sekä pääkallo- että kraniaali-indeksit ovat siis kallon muotoon liittyviä mittoja. Antropometriassa kasvojen mittasuhteiden kuvaamiseen käytetty indeksi on kasvoindeksi, joka on Nasionin (N) ja Gnathionin (Gn) anatomisista maamerkeistä mitatun morfologisen kasvojen korkeuden tulo jaettuna oikeasta vasemmanpuoleisesta Zygionista (Zyr-Zyl) mitatulla bizygomaattisella leveydellä (kuva 2).11,13 Semanttisesti kasvoindeksissä käytetyt termit tulevat kreikan kielestä, jossa sana kasvoja tarkoittavalle sanalle on prosopon14 . Tämän luokittelujärjestelmän mukaan annetaan numeerisia arvoja, joilla luodaan euryprosopinen, mesoprosopinen ja leptoprosopinen luokka (taulukko 2).11,13

Kasvojen morfologia fysikaalisessa antropologiassa

Ihmisen vartalon kuvaaminen on ollut suuri huolenaihe antiikista lähtien. Antiikin Kreikassa käytettiin suhdelukusääntöihin perustuvia kaanoneita ihanteellisen ihmisvartalon kuvaamiseen. Näitä kaanoneita käyttivät jälleen renessanssitaiteilijat, kuten Leonardo da Vinci ja Albrecht Dürer.17,18 Monet näistä uusklassisista periaatteista ovat nykyään käytössä taiteissa ja lääketieteessä.17,18,19 Fyysinen antropologia eli antropometria tarjoaa tieteellisen perustan näille käsitteille ihmiskehon mittasuhteiden ja mittasuhteiden arvioimiseksi.17

Vasta kun antropometriset menetelmät otettiin käyttöön kliinisessä käytännössä kraniofaskiaalisen rakenteen muutosten kvantifioimiseksi, syntyi laaja kirjo ihmisen fenotyyppejä ja yksilöitä ja etnisiä ryhmiä erottavia erityispiirteitä.16,20 Kliinisen hoidon eri osa-alueilla standardoiduista antropometrisistä tiedoista on tullut välttämättömiä, jotta voidaan arvioida tarkasti normaaliudesta poikkeamisen astetta15,16. Esimerkkejä löytyy plastiikkakirurgiasta, kun hoidetaan synnynnäisiä tai traumaperäisiä epämuodostumia16,17,21, tai oikeus- tai oikeuslääketieteestä, kun yksilöitä tunnistetaan22 , tai lääketieteellisestä genetiikasta, kun diagnosoidaan dysmorfismia tai kallon ja kasvojen poikkeavuuksia.15

Kansainvälinen tiedeyhteisö on yrittänyt rakentaa kattavan tietokannan, joka kattaisi eri populaatiot. Esimerkkinä voidaan mainita Leslie Farkasin johtama kansainvälinen tutkijaryhmä16 , joka kokosi 1 470 terveen, 18-30-vuotiaan henkilön kasvojen mittaukset Euroopan, Aasian ja Afrikan mantereelta sekä Lähi-idästä. Kanadassa asuva plastiikkakirurgi Farkas23 on itse omistanut suuren osan urastaan kasvojen antropometristen tietojen keräämiselle, jotta hän voisi asettaa standardit yhdysvaltalaisille valkoihoisille henkilöille.16,23 On syytä korostaa, että nykyään globalisaatio ja monikulttuuristen yhteiskuntien syntyminen ovat vahvistaneet etnisten ominaisuuksien erottelun merkitystä tieteellisten tutkimusten näytteiden valinnassa.17 Toinen merkittävä huolenaihe erityisesti lääketieteellisessä genetiikassa on kraniofaktisten dysmorfismien tai anomalioiden kuvaamiseen käytettävän terminologian standardointi. Tässä mielessä tavoitteena on terminologian standardointi ja yhteisymmärryksen aikaansaaminen määritelmistä ja poikkeamista normaalistandardista.15

Lääketieteen alalla useimmissa tutkimuksissa käytetään nimikkeistöä, jolla kuvataan kasvomalleja antropometrian mukaisesti.15,17 Esimerkiksi termi brakykefalia kuvaa henkilöitä, joilla on yli 81 %:n kallonpohjan indeksi ja joiden kallo on lyhentynyt anteroposterioriselta ulottuvuudeltaan. Dlichokefalia taas koostuu poikkeavuuksista, joiden kefaalinen indeksi on alle 71 % ja kallon holvi on pitkänomainen.15

KASVOJEN MORFOLOGIA ORTODONTIIKASSA

Ortodontiassa kasvojen morfologian arviointi eroaa muista lääketieteen osa-alueista erityisesti siten, että vertailukohtana käytetään kasvojen profiilia tai sivukuvaa eikä kasvojen etukuvaa. Tämän vuoksi kasvojen leveyttä ei oteta huomioon useimmissa luokittelujärjestelmissä.14 Tämä suuntaus voidaan ymmärtää, kun otetaan huomioon radiografisen kefalometrian merkitys nykyaikaisessa ortodontiassa, sillä lateraalisiin kefalometrisiin röntgenkuvauksiin perustuvat analyysit ovat yleisiä.7 Joitakin kasvojen morfologian kuvaamiseen käytettyjä termejä ovat mm: Dolichofacial, mesofacial tai brachyfacial;24 hyperdivergentti, neutraali tai hypodivergentti;6 pitkä, keskipitkä tai lyhyt;7 ja luurangon avopurenta tai luurangon syvä purenta20 . On huomattava, että ortodonttien yleisesti käyttämät termit brachyfacial, dolichofacial ja mesofacial esiteltiin ortodonttisessa kirjallisuudessa Rickettsin artikkelissa vuonna 1960.14,24 Joissakin ortodontiikan oppikirjoissa kasvoja kuvataan käyttämällä sellaisia termejä kuin brachycephalic, dolichocephalic ja mesocephalic, ja ne yhdistävät tietyntyyppiset kasvojen morfologian muodot tiettyihin hampaiden kaaren muotoihin. Tätä yhteyttä olisi vältettävä, koska kasvojen muodon, kallon muodon ja hammaskaaren muodon välillä ei ole suoraa yhteyttä kaikilla yksilöillä (kuva 3).25,26 Termit euryprosopinen, mesoprosopinen ja leptoprosopinen esiintyvät eurooppalaisessa ortodontiakirjallisuudessa, ja ne ovat yhdenmukaisia muiden alojen kanssa, jotka myös käsittelevät kasvojen morfologiaa, kuten antropologian, plastiikkakirurgian ja genetiikan alojen kanssa14 . Tärkeä huomioitava seikka on, että kallon ja kasvojen dysmorfismia arvioivissa tutkimuksissa käytetään termejä brakykefalia ja dollichokefalia kuvaamaan kallon holvin epämuodostumia.15

KASVUN VAIKUTUKSET

Kun pohditaan kasvomorfologian eri luokittelujärjestelmien merkitystä ja pätevyyttä, on otettava huomioon kasvojen kasvussa tapahtuvat muutokset.14 Yksi erityisen merkittävä tekijä liittyy pään muodon vaikutuksen arviointiin kasvojen muotoon, sillä kallonpohjaa pidetään ensisijaisesti vakaana rakenteena, josta kasvot kehittyvät inferioriseen ja anterioriseen suuntaan.8

Jotkut Enlowin ym.8,27,28 tekemät tutkimukset perustuvat siihen lähtökohtaan, että kasvojen morfologiaa voidaan määritellä kallonpohjan perusteella, joka toimii muotin tai ”mallin” tavoin. Näiden tutkimusten mukaan dolichocefaalisen päänmuodon omaavilla henkilöillä aivot ovat anteroposterior-suunnassa pitkät ja poikittaissuunnassa kapeat, mikä johtaa pidempään ja litteämpään kallonpohjaan, eli kallonpohjan muodostama kulma on leveämpi. Tämän seurauksena koko nasomaxillary-kompleksi asettuu alemmas ja ulkonevampaan asentoon, mikä saa aikaan alaleuan kiertymisen alaspäin ja taaksepäin. Näin ollen dolichokefaalinen pää suosii kasvojen pääasiassa pitkän morfologian kehittymistä, jolloin alaleuka on taipuvainen retrognataattiseen alaleukaan ja luokka II -molaarisuhde on sopusoinnussa leptoprosooppisen kasvotyypin kanssa. Samaa päättelyä voidaan soveltaa potilaisiin, joilla on brakykefaalinen pään muoto. Heidän aivonsa olisivat leveämmät ja pyöreämmät, ja kallonpohja olisi lyhyempi ja kulmikkaampi, mikä aiheuttaisi nasomaxillaarisen kompleksin suhteellisen retrusion ja alaleuan anteriorisen rotaation. Näin ollen näillä yksilöillä olisi piirteitä, jotka ovat lähempänä euryprosopista kasvomallia.8

Kallon morfologian vaikutusta kasvotyyppiin ei vieläkään täysin ymmärretä, ja vain harvat tutkimukset arvioivat suoraan näiden muuttujien vaikutusta. Bhat ja Enlow27 tutkivat kasvotyyppien ja pään muodon välistä suhdetta henkilöillä, joilla oli luokan I ja II virheasennot, joita ei ollut hoidettu ortodonttisesti. He totesivat, että leptoproskooppinen kasvotyyppi ja taipumus kehittää luokka II ovat tyypillisiä mesokefaalisille ja dolichokefaalisille kalloille, kun taas taipumus kehittää ulkoneva alaleuka liittyy brakykefaalisiin kalloihin. Muiden tutkimusten28,29 tulokset antavat myös aihetta olettaa, että kallon morfologian ja kasvojen morfologian välillä on positiivinen yhteys. Tästä yhteydestä ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä, sillä eri menetelmiä käyttävissä tutkimuksissa25,26 ei ole päästy samoihin johtopäätöksiin. Tutkimuksessa, jossa selvitettiin bruxistien ja ei-bruxistien kallonmorfologiaa, Menapace ja muut26 eivät havainneet yhteyttä pään muodon ja kallonmorfologian välillä. Tässä näytteessä havaittiin usein yhteys dolichocephalisen päänmuodon ja euryprosopisen kasvotyypin välillä.

LOPPUKATSELMUKSET

Ortodontiikan kasvava läsnäolo tieteellisen tutkimuksen kontekstissa tekee välttämättömäksi ottaa käyttöön kieli, joka on yhdenmukainen muiden biologisten alojen kanssa.

Terminologian standardointi on olennaisen tärkeää, jotta voidaan helpottaa ammattilaisten välistä viestintää, tehdä vertailuja eri tutkimusten välillä ja tarjota yhä enemmän näyttöön perustuvia tuloksia.

On kuitenkin tosiasia, että tällä hetkellä ortodontiassa käytetään edelleen epähomogeenista nomenklatuuria kasvojen mallien kuvaamiseen, terminologiaa, joka usein eroaa muilla lääketieteen aloilla käytetystä. Tämä johtuu suurelta osin kefalometrian voimakkaasta vaikutuksesta kallon ja kasvojen kasvun tutkimusmenetelmänä, joka perustuu erityisesti tutkimuksiin, joissa korostetaan kallon morfologian merkitystä kasvojen muodon määrittämisessä. Kallon muodon vaikutuksen tutkiminen kasvojen muotoon voi tarjota vertailukohdan ortodontiassa käytettävän nimikkeistön validoimiseksi. Jos väite, jonka mukaan kallon tyyppi määrittää kasvojen tyypin, pitää paikkansa, ei olisi väärin käyttää kasvojen kuvaamiseen kallon indeksistä johdettuja termejä, kuten ”brachyfacial”, ”mesofacial” ja ”dolichofacial”. Toisaalta siinä tapauksessa, että tätä korrelaatiota ei ole mahdollista määrittää, tämän nimikkeistön käyttö ei olisi perusteltua, koska se haittaisi viestintää muiden lääketieteen erikoisalojen kanssa, ja termit ”euryprosofinen”, ”mesoprosofinen” ja ”leptoprosofinen” olisi sisällytettävä ortodonttiseen terminologiaan. Nämä seikat viittaavat siihen, että aihetta on tutkittava lisää.

1. Grauer D, Cevidanes LSH, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Nielun hengitysteiden tilavuus ja muoto kartionmuotoisesta tietokonetomografiasta: suhde kasvojen morfologiaan. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(6):805-14.

3. Chan HJ, Woods M, Stella D. Mandibulaarilihasten morfologia lapsilla, joilla on erilaiset vertikaaliset kasvomallit: 3-ulotteinen tietokonetomografiatutkimus. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(1):10e1-13.

4. Tsunori M, Mashita M, Kasai K. Kasvotyyppien ja alaleuan hampaiden ja luun ominaisuuksien välinen suhde, joka on saatu tietokonetomografialla. Angle Orthod. 1998;68(6):557-62.

5. Dibbets JM. Angle-luokkien väliset morfologiset yhteydet. Eur J Orthod. 1996;18(2):111-8.

7. Bishara SE, Jakobsen JR. Pitkittäismuutokset kolmessa normaalissa kasvotyypissä. Am J Orthod. 1985;88(6):466-502.

8. Enlow DH. Kasvojen kasvu. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990.

11. Farkas, LG, Munro IR. Antropometriset kasvojen mittasuhteet lääketieteessä. Springfield: Thomas Publisher; 1986.

12. Sicher H. Suun anatomia. 6. painos. St Louis: Mosby; 1975.

13. Rakosi T, Jonas I, Graber T. Ortodonttinen diagnoosi (Color Atlas of Dental Medicine). 1st ed. Thieme; 1993.

17. Arslan SG, Genç C, Odabaş B, Kama JD. Kasvojen mittasuhteiden ja antropometristen normien vertailu turkkilaisilla nuorilla aikuisilla, joilla on erilaiset kasvotyypit. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):234-42.

18. Kolar JC, Salter EM. Craniofacial anthropometry: practical measurement of the head and face for clinical, surgical, and research use. Springfield: C.C. Thomas; 1997.

19. Edler R. Antropometristen mittasuhdeindeksien käyttö kasvojen viehättävyyden mittaamisessa. Eur J Orthod. 2005;28(3):274-81.

20. Sassouni V. Luuston kasvotyyppien luokittelu. Am J Orthod. 1969;55(2):109-23.

22. Mane DR, Kale AD, Bhai MB, Hallikerimath S. Antropometrinen ja antroposkooppinen analyysi kasvojen eri muodoista intialaisessa väestöryhmässä: pilottitutkimus. J Forensic Leg Med. 2010;17(8):421-5.

23. Naini FB. Leslie G. Farkas, 1915-2008. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4):614.

24. Ricketts R. Perusta kefalometriselle kommunikaatiolle. Am J Orthod. 1960;46(1):230-57.

25. Kerr WJ, Hirst D. Craniofacial characteristics of subjects with normal and postnormal occlusions – a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(3):207-12.

27. Bhat M, Enlow DH. Pään muototyyppiin liittyvät kasvojen vaihtelut. Angle Orthod. 1985;55(4):269-80.

28. Enlow DH, McNamara JA. Kasvojen muodon ja mallin neurokraniaalinen perusta. Angle Orthod. 1973;43(3):256-70.

Kirjeenvaihto:
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. Araújo Pinho, 62/ 7º andar
Faculdade de Odontologia da UFBA – Brasilia
CEP: 40.110-150 – Canela, Salvador/BA
Sähköposti: [email protected]

Syötetty: 29. heinäkuuta 2011
Korjattu ja hyväksytty: 20. joulukuuta 2011