Bostonin maratonpommi-iskun aiheuttamien vammojen radiologiset ominaisuudet kolmessa sairaalassa : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Keskustelu

Räjähdysvammat voivat aiheuttaa pehmytkudosvammoja sekä luustovaurioita räjähdysaallosta, kranaatin sirpaleista ja räjähdystuulesta johtuen . Primaarinen räjähdysvamma aiheutuu räjähdyksen synnyttämästä räjähdysaallosta, ja sillä on mahdollisuus aiheuttaa vammoja ilmaa sisältäviin onteloihin, kuten korvaan, keuhkoihin ja vatsan onttoihin sisäelimiin. Kudosvaurio keuhkoissa johtuu paine-erosta ilman ja kudoksen rajapinnassa, mikä johtaa keuhkokontuusioon, hemothoraxiin, pneumothoraxiin, traumaattiseen emfyseemaan, bronkopleuraaliseen fisteliin, ilmaemboliaan ja arteriovenoosisiin fisteliin. Positiivinen paineaalto, joka kestää 5-10 ms, voi vaurioittaa tärykalvoa suhteellisen alhaisissa paineissa, jotka ovat 5-15 puntaa neliötuumaa kohti. Keuhkojen ja suolen silmukoiden vaurioituminen edellyttää suhteellisen korkeampia paineita, 40-75 puntaa neliötuumaa kohti. Koska paksusuolessa on eniten ilmaa vatsaontelossa, paksusuolen rei’itys on yleisin suolen perforaatiokohta. Tutkimuksessamme emme havainneet primaarisen räjähdysaallon aiheuttamia keuhko- tai suolistovammoja. Todennäköisenä syynä keuhko- ja suolistovammojen puuttumiseen pidetään avointa tilaa, jossa räjähdys tapahtui, ja räjähdyksen suhteellisen pientä voimakkuutta verrattuna muualla maailmassa esiintyviin improvisoiduissa räjähdysaineissa käytettyihin räjähdysaineisiin. Räjähdyksessä oli 11 tärykalvon rei’itystä, joista 10:n uskottiin liittyvän ensisijaiseen räjähdysaaltoon ja yhden sirpaleeseen. Tympaanikalvon rei’itysprosentti 32,5 % (14/43) on verrattavissa 30,7 %:n (1223/3981) esiintyvyyteen räjähdykseen liittyvissä korvavammoissa Yhdysvaltojen sotilashenkilöstön keskuudessa Irakin vapauden operaation aikana. Korvakalvon rei’itysprosentin on eri tutkimuksissa raportoitu vaihtelevan 9 prosentista 47 prosenttiin.

Sekundaarinen räjähdysvamma aiheutuu räjähdyksen jälkeen suurella nopeudella kulkevista sirpaleista. Nämä läpäisevät vammat ovat yleisin syy räjähdykseen liittyviin vammoihin . Toissijaisen räjähdysvamman radiologiseen arviointiin kuuluu sirpaleiden ja niihin liittyvien, läpäisevän voiman aiheuttamien pehmytkudosvammojen tunnistaminen. Tertiääriset räjähdysvammat syntyvät, kun räjähdystuulen voima heittää uhria. Nämä vammat ovat tyypillisesti tylppiä traumaattisia vammoja, ja ne ilmenevät usein murtumina. Kvartaarisia räjähdysvammoja ovat palovammat, murskavammat, myrkyllisten savukaasujen hengittäminen ja posttraumaattinen stressihäiriö.

Koska räjähteet jäivät maahan, alaraajavammat olivat yleisimpiä, ja tutkimusryhmämme viisi potilasta joutui vammojensa vuoksi amputoimaan alaraajoja. Sääressä olevia sirpaleiden sirpaleita todettiin 36,5 prosentilla potilaista ja 31,2 prosentilla reisissä olevia sirpaleiden sirpaleita 31,2 prosentilla potilaista. Lantion, reiden, säären ja jalkaterän sirpaleet muodostivat noin 86,2 prosenttia kaikista sirpaleista. Tämä vammojen jakautuminen poikkeaa Israelin kansallisessa traumarekisterissä dokumentoidusta räjähdysvammojen retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, jossa suurimmalla osalla potilaista oli pää- ja aivovammoja. Samassa tutkimuksessa yleisin sisäinen vammakohta oli rintakehä, jota seurasi vatsa. Pakistanissa, Libanonissa ja Afganistanissa räjähdysvammoista selviytyneitä koskevassa tutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että vammat olivat yleisempiä raajoissa . Vammojen sijainti pommin räjähdyksen jälkeen riippuu todennäköisesti pommin sijoituskorkeudesta, kiihdytysaineen sytyttävyydestä ja improvisoidun räjähteen sisälle pakatusta materiaalista.

Koska räjähdysvamman voimakkuus oli vähäisempi Bostonin maratonin räjähdystapahtumassa, sirpaleet eivät tunkeutuneet keuhkopussin tai vatsakalvon sisään. Suoli- tai kiinteiden viskeraalisten vammojen puuttuminen tutkimusryhmässä poikkeaa Balan ym. israelilaisen tutkimuksen tuloksista, joissa suolistovammoja todettiin 85,7 %:lla terrori-iskun uhreista.

Tutkimusryhmän vammoista suurin osa oli sekundaarisia räjähdysvammoja, jotka aiheutuivat sirpaleista, jotka olivat yleisimmin kuulalaakereita (66,1 %) ja metallinpalasia (23,3 %). Näiden metallipalasten uskotaan olevan pääasiassa peräisin pommin painekattilan kotelosta. Tämä vastaa kirjallisuudessa raportoitua .

Mahdollinen harha tässä tutkimuksessa oli se, että tutkimusryhmästä puuttuivat kriittisemmin loukkaantuneet potilaat, jotka vietiin leikkaussaliin ilman alkuradiologista arviointia. On todennäköistä, että suhteettoman suurella osalla näistä potilaista oli raaja-amputaatioihin johtaneita sekundaarisia räjähdysvammoja, jotka olivat kliinisesti ilmeisiä eivätkä siksi vaatineet alustavaa kuvantamista. Emme myöskään ottaneet mukaan potilaita, joilla oli lieviä vammoja ja jotka eivät tarvinneet kuvantamista. On hyvin todennäköistä, että niillä potilailla, joiden raajat puuttuivat, olisi ollut muita sirpaleita loukkaantuneissa raajoissaan. On epätodennäköistä, että Bostonin maratonpommi-iskussa havaittu raajojen menetys olisi ollut sekundaarinen primaariseen räjähdysvammaan nähden, vaan se johtui todennäköisemmin sirpaleista.

Bostonin maratonpommi-iskun potilailla tehtyjen radiologisten tutkimusten laajamittainen käyttö vahvistaa sen roolin vierasesineiden ja luustovammojen arvioinnissa. Vaikka ensisijaiset räjähdysvammat rajoittuivat korvaan, yleisin röntgenologisesti näkyvä vamma johtui kehon alaosaan juuttuneista sirpaleista (useimmiten kuulalaakereista). Radiologinen arviointi röntgenkuvauksella ja kontrastia vahvistavalla tietokonetomografialla oli olennainen osa räjähdysvamman diagnostisessa arvioinnissa, ja sillä oli ratkaiseva merkitys vakaassa tilassa olevien potilaiden mahdollisimman optimaalisen hoidon saavuttamisessa.