Aortan juuren, nousevan aortan ja proksimaalisen aortan kaaren komposiittisiirteen korvaaminen

Esittely ja yleinen strategia

Aortan juuren ja nousevan aortan korjaamiseen on useita indikaatioita. Yleisin niistä on aortan juuren ± nousevan aortan aneurysmaattinen laajentuma, johon liittyy aorttaläpän toimintahäiriö (yleensä regurgitaatio). Tällöin aorttaläpän läpät voivat olla periaatteessa normaalit, mutta sinotubulaarinen liitoskohta on hävinnyt aortan laajentumisen vuoksi. Tämä voi johtaa siihen, että läppien koaptaatio on riittämätön, mikä aiheuttaa venttiiliregurgitaation. Toisilla potilailla aorttaläpän läpät voivat olla epänormaalit bikuspidaalisen morfologian vuoksi (todellinen bikuspidaalinen tai pseudobikuspidaalinen läppä), ja tautiin liittyy laajentunut nouseva aortta. Kun potilaan ensisijainen leikkausindikaatio on aorttaläpän sairaus tai sydänlihaksen revaskularisaatio, nouseva aortta korvataan yleensä hyvin vapaasti (tämä tarkoittaa, jos läpimitta on suurempi kuin 4,5 cm). Toinen tilanne, jossa aortan juuren ja nousevan aortan korjaus on tarpeen, on potilas, jolla on vaikea aorttaläpän ahtauma (joko bikuspidaalinen tai trikuspidaalinen aorttaläppä) ja nousevan aortan poststenoottinen laajentuma. Tässä potilasryhmässä, jos sinotubulaarinen liitos säilyy ja aortan juuren halkaisija Valsalvan sivuonteloiden tasolla ei ylitä 4 cm:ä, kirjoittaja tekee yleensä erillisen aorttaläpän vaihdon ja ascendenssiaortan suprakoronaarisen vaihdon proteettisella siirteellä.

Viime vuosikymmenen aikana kirjoittaja on ollut yhä aggressiivisempi koko nousevan aortan korvaamisessa ja käyttänyt lyhyttä lievän hypotermisen pysäytyksen jaksoa hyvin vapaamielisesti distaalisen anastomoosin suorittamiseen ilman aortan ristipuristinta. Tämän strategian tärkeimmät edut ovat: nousevan aortan mahdollisimman täydellinen korjaus ja distaalisen anastomoosin helpompi valmistuminen proksimaalisen aortankaaren anastomoosin tasolle. Kirjoittajan laitoksessa saadut kokemukset kohtalaisesta hypotermisesta verenkiertopysähdyksestä (ydinlämpötila 28-30 °C ja tympanuslämpötila 22-24 °C) ovat olleet hyvin rohkaisevia, ja neurologisten komplikaatioiden osuus on ollut alle 2 prosenttia elektiivisissä leikkauksissa.

Aortan juuren ja nousevan ± proksimaalisen aortan kaaren leikkausta vaativien potilaiden preoperatiiviseen arviointiin kuuluu yleensä tranthorakaalinen kaikukardiografia ja joko angio-CT-kuvaus tai magneettikuvaus, jotta saadaan kaikki tarvittavat tiedot koko rinta-aortasta. Aortan laajentuman asianmukainen kuvaus on välttämätöntä, jotta toimenpide voidaan suunnitella optimaalisesti, erityisesti distaalisen anastomoosin taso. Alle 40-vuotiaille potilaille, joilla ei ole sydämen tietokonetomografiassa todettu sepelvaltimoiden kalkkeutumista, ei tehdä angiografiaa. Tämä tutkimus tehdään kuitenkin jokaiselle potilaalle, jolla on merkittäviä kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, ja yli 40-vuotiaille potilaille.

Kliiniset vinjetit

Ensimmäisessä videossa demonstroidaan aortan juuren komposiittisiirteen korvaustekniikka (Video 1). Potilas oli 45-vuotias, ja hänellä oli annulo-aortan laajentuma ja vaikea aorttaläpän regurgitaatio. Annulus oli halkaisijaltaan 29 mm, ja kolmen kommissuuren tasolla oli lukuisia fenestraatioita. Kirjoittaja katsoi, että Davidin toimenpide oli aiheellinen, mutta potilas vaati ehdottomasti lopullisinta vaihtoehtoa eli mekaanista läppää. Aortan juuren ja aorttaläpän resektio suoritettiin ja sepelvaltimoiden suuaukot poistettiin pienen aortan kudosreunuksen kanssa. 27 mm:n komposiittisiirrännäinen mitoitettiin, ja kiinnitys aortan rengasreiän tasolle tehtiin keskeytetyillä teflonvarrella varustetuilla Ethibond 2.0 -ompeleilla. Ompeleet tehtiin kammion puolelta. Vaihtoehtoisesti ompeleet voidaan tehdä ulkopuolelta sisäänpäin, jolloin pledgamentit jätetään aortan ulkopuolelle (tämä on erityisen hyödyllistä, jos halutaan kaventaa hieman aortan annulusta). Sepelvaltimot istutettiin uudelleen jatkuvilla 6,0 Prolene-ompeleilla alkaen vasemmasta ostiumista. Hemostaasin hallitsemiseksi aorttasiirrännäiseen tiputetaan kardioplegiaa ja voidaan käyttää fibriinitiivistettä (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, USA)). Lopuksi tehdään distaalinen anastomoosi, poistetaan ristipuristin ja tehdään varovainen ilmanpoisto proteesisiirteen neulapunktiolla ja hiilidioksidi-inflaatiolla leikkauskentällä.

Toisella videolla havainnollistetaan erillisen aorttaläpän ja suprakoronaarisen siirteen korvaustekniikka 68-vuotiaalla miehellä, jolla oli vaikea aorttastenoosi yhdistettynä kohtalaiseen regurgitaatioon ja nousevan aortan poststenoottiseen laajentumaan (Video 2). Aortan juuren mitat olivat käytännöllisesti katsoen normaalit, halkaisija 3,8 cm Valsalvan sivuonteloiden tasolla, ja sinotubulaarinen liitos oli hyvin säilynyt. Tällä tasolla aortan seinämän laatu oli erinomainen. Sepelvaltimoihin annettiin selektiivistä kardioplegiaa. Aorttaläppä korvattiin biologisella Edwards Lifesciencesin (Irvine, Kalifornia, Yhdysvallat) Perimount Magna Ease 25 mm:n proteesilla ja suprakoronaarinen siirre korvattiin Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Skotlanti, Iso-Britannia) 28 mm:n proteesilla (sivuvarsi 10 mm). Distaalinen anastomoosi tehtiin ensin, sitten siirre leikattiin sopivaan pituuteen ja proksimaalinen anastomoosi tehtiin viimeisenä. Anastomoosissa ei käytetty vahvistusmateriaalia. Kokonaiskesto oli 52 minuuttia, johon sisältyi kahdeksan minuuttia kestävä lievä hypoterminen verenkiertopysähdys ja viisi minuuttia kestävä antegradoituva aivoperfuusio. Potilas toipui hyvin ja kotiutui leikkauksen jälkeisenä kuudentena päivänä.

Operatiivinen tekniikka

Kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus ja sydänlihaksen suojaus

Potilaat, joilla on aortan juuren sairaus, ja potilaat, joilla on nousevan aortan aneurysma, leikataan keskimmäisen sternotomian kautta. Suurimmalla osalla arterioskleroottista aneurysmaa sairastavista potilaista koko nouseva aortta on yleensä laajentunut. Jos kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen valtimopalautus tehdään aortan kanyloinnin kautta, kanyyli asetetaan nousevan aortan kraniaalisimpaan osaan. Vaihtoehtona suoralle aortan kanyloinnille oikean solisvaltimon kanylointi tehdään kaikille potilaille, joilla on tyypin A akuutti aortan dissektio, ja niille potilaille, joilla on odotettavissa vaikea sternaalinen reentry uusintatoimenpiteen vuoksi. Femoraalivaltimon kanylointi tehdään vain poikkeuksellisesti, esimerkiksi potilaille, jotka tarvitsevat hätäkanylointia mekaanisen regurgitaation aikana. Laskimotyhjennys tehdään oikean eteisen kanyloinnin kautta kaksivaiheisella kanyylillä. Sydän- ja keuhkoverenkierto ohitetaan kohtalaisessa hypotermiassa (joko 32 °C yksinkertaisemmissa toimenpiteissä tai 28-30 °C niissä toimenpiteissä, joissa suunnitellaan lyhyttä verenkiertopysähdystä). Vasemman sydänontelon ventilaattori asetetaan oikean ylemmän keuhkovaltimon kautta ja sitten mitraaliläpän kautta vasempaan kammioon potilailla, joilla on merkittävä aortan vajaatoiminta. On erittäin tärkeää välttää vasemman kammion laajentuminen, jos kammiovärinää esiintyy jäähdytysjakson aikana. Joskus aortan poikkileikkaus on tarpeen heti sydämen värinän alkamisen jälkeen. Kun aortta on poikkileikattu, tekijä avaa nousevan aortan ja antaa antegradatiivista kylmäverikardioplegiaa suoraan sepelvaltimoiden aukkoihin. Potilaille, joilla ei ole aortan regurgitaatiota, kardioplegia annetaan aortan juurikanyylin kautta. Kylmäverikardioplegiaa toistetaan 20-30 minuutin välein koko tapauksen ajan.

Aortan juuren korvaus

Aortan juuren korjauksen erityiset tekniikat – esimerkiksi Davidin toimenpide tai komposiittisiirteen korvaus (video 1) – räätälöidään patologian mukaan ja ne perustuvat aorttaläpän tilaan, Valsalvan sivuonteloiden tilaan ja sepelvaltimoiden aukkojen sijaintiin. Itse asiassa aortan juuren korjaamiseen on olemassa useita operatiivisia tekniikoita, ja indikaatioita käsitellään jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. Jos aortan sivuontelot ovat normaalikokoisia ja aorttaläpän läpät ovat sairaat, aorttaläpän korvaaminen yhdistettynä suprakoronaarisen siirteen korvaamiseen on ensisijainen lähestymistapamme (video 2). Joillakin potilailla, joilla on normaalit aorttaläpän läpät ja normaalit aortan sivuontelot, nousevan aortan yksinäinen korvaaminen alimittaisella suprakoronaarisella siirteellä on suositeltavin tekniikka, koska se on yleensä riittävän tehokas hoitamaan samanaikaisesti esiintyvää lievää tai keskivaikeaa läpän regurgitaatiota kaventamalla sinotubulaarista liitosta.

Jos aortan sivuonteloiden läpimitta on yli 4 cm (alle 70-vuotiailla potilailla) ja aorttaläpän läpät ovat sairaat, aortan juuren korvaaminen modifioitua Bentall-tekniikkaa käyttäen on aiheellista. Näillä potilailla sepelvaltimot ovat yleensä siirtyneet kraniaalisesti aortan rengasreiästä. Ennen rekonstruktion aloittamista tekijä yleensä resekoi nousevan aortan ja aortan juuren kokonaan. Sepelvaltimoiden suuaukot poistetaan pienen aortan kudosrenkaan kanssa ja mobilisoidaan, jotta ne voidaan istuttaa jännitteettömästi takaisin aorttaproteesiin. Inkluusiotekniikkaa ei ole käytetty viimeisten 20 vuoden aikana, koska kirjoittaja uskoo, että tähän tekniikkaan liittyy useammin sepelvaltimoiden aukkojen pseudoaneurysmia keskipitkällä tai pitkällä aikavälillä.

Toimenpide aloitetaan ompelemalla komposiittisiirrännäisproteesi proksimaalisesti aortan rengasrunkoon erillisellä patjaompeleella, joka on valmistettu 2,0 Ethibond-langasta ja jonka selässä on pieniä teflon-ledgettejä. Ensimmäinen ommel asetetaan vasemman ja oikean sepelvaltimon sivuonteloiden välisen kommissuuren tasolle, ja seuraavat ompeleet ommellaan myötäpäivään (kuva 1). Ompeleet asetetaan annuluksen läpi siten, että pledgetit jätetään joko aortan puolelle, jolloin annulus evertoituu, mutta annuluksen halkaisija on pieni. Kirjoittaja tykkää ommella nämä ompeleet mieluummin kammion puolelta aorttaan, jolloin pledgetit jäävät aortan annuluksen alle. Sitten ompeleet asetetaan komposiittisiirreproteesin ompelurenkaan läpi (kuva 2), joka myöhemmin laskuvarjohyppää alas aortan annulukseen (kuva 3). Sen jälkeen ompeleet kiristetään ja läppä asetetaan vasemman kammion ulosvirtauskanavaan (näin saadaan aikaan erinomainen hemostaasi).

Kuva 1: Komposiittisiirteen ompeleminen aortan annulukseen aloitetaan vasemman ja oikean sepelvaltimotiehyen välisen kommissuuran tasolta ja sitä jatketaan myötäpäivään selkä menosuuntaan ei-koronaarisen sepelvaltimotiehyen keskikohtaan saakka. Sen jälkeen käytetään etukäsitekniikkaa muuhun kuin koronaarisinukseen ja vasempaan koronaarisinukseen.

Kuva 2: Ompeleet viedään läpän ompelumansetin läpi. Tässä tapauksessa teflonpaulat asetettiin aortan annuluksen alapuolelle. Vaihtoehtoisesti ompeleet voidaan tehdä aortan puolelta (outside-in), jolloin teflonpledgetit jäävät verenkierron ulkopuolelle. Tämä on erityisen suotuisaa silloin, kun aorttaläpän kokoa on pienennettävä.

Kuva 3: Komposiittisiirrännäinen asetetaan sitten laskuvarjolla aorttaläppään (mekaaninen läppä) tai asetetaan supra-annulaariseen asentoon, kun on käytetty bioproteesiläppää. Ompeleet kiristetään ja leikataan. Tällöin ydinlämpötila on yleensä saatettu 28 tai 30 °C:een, jotta voidaan jatkaa distaalista anastomoosia proksimaalisen (avoimen) aortan kaaren tasolla.

Kun annulaarinen anastomoosi on tehty, potilaan lämpötila on yleensä saavuttanut tavoitellun ydinlämpötilan 28 tai 30 °C. Potilas asetetaan Trendelenburgin asentoon ja hänelle annetaan pentotalia. Kun bispektrinen indeksi on laskenut nollaan, kehonulkoinen verenkierto keskeytetään. Valtimokanyyli vedetään ulos nousevasta aortasta. Tällöin nousevan aortan kraniaalinen osa leikataan, minkä jälkeen molempiin yhteisiin kaulavaltimoihin asetetaan selektiiviset perfuusiokatetrit aivojen antegradista selektiivistä suojausta varten. Aivojen perfuusion aloittaminen kestää yleensä noin 30 sekunnista yhteen minuuttiin. Tämä aivojen perfuusiotekniikka edellyttää jatkuvaa virtausta, joka on noin 500 millilitraa minuutissa, ja perfuusiopainetta, joka on enintään 60 mmHg. Hypotermisen verenkiertopysähdyksen ja aivoperfuusion aikana distaalinen anastomoosi rakennetaan suoliluun valtimon tasolle. Yleensä käytetään Vascutek Anteflow -proteesia, joka helpottaa potilaan uudelleenkanylointia proteesin sivuvartalon kautta heti, kun distaalinen anastomoosi on tehty. Juuri ennen kehonulkoisen verenkierron käynnistämistä tekijä vetää perfuusiokatetrit taaksepäin ja tarkastelee supra-aortan haarojen, aortan kaaren ja juuri sivukaaren alapuolelle kiinnitetyn proteesin lähes valmista ilmanpoistoa. Hemostaasin kontrollointi onnistuu tässä vaiheessa hyvin helposti koko anastomoosin ympärillä.

Tämän jälkeen työtä jatketaan aortan juurella. Tämän jälkeen suoritetaan sepelvaltimoiden suuaukkojen anastomoosit verisuonigraftilla. Ensin on luotava neo-ostium lämpöleikkurilla (kuva 4). Kirjoittaja aloittaa aina vasemman sepelvaltimon uudelleen kiinnittämisen. Tämä anastomoosi tehdään jatkuvalla 6,0 Prolene-ompeleella. Naudan sydänpussinauhaa käytetään vain poikkeuksellisesti, jos sepelvaltimon napit ovat hyvin murenevia tai jos kyseessä on aortan dissekaatio. Vasenkätisen kirurgin on melko helppoa aloittaa tämä jatkuva ommel sepelvaltimoaukon sisäpuolelta ja sitten siirteen ulkopuolelta. Anastomoosin takaosa rakennetaan ja sitten ommel vaihdetaan. Anastomoosin etuosaa varten ommel ommellaan sepelvaltimoaukon ulkopuolelta verisuoniproteesin sisäpuolelle (kuva 5). Kun vasen sepelvaltimoaukko on istutettu uudelleen, sama toimenpide tehdään oikealle sepelvaltimolle, ja anastomoosi tehdään samalla tavalla kuin vasemmalla puolella (kuva 6): tässä ommel ommellaan (takaseinän osalta) verisuoniproteesin sisäpuolelta ulospäin ja sen jälkeen ulkopuolelta sisäänpäin. Kun molemmat sepelvaltimoiden anastomoosit on tehty, siirre paineistetaan kylmäverisellä kardioplegialla aortan juureen ja siirteen ristipuristimella. Tässä vaiheessa voidaan käyttää hieman fibriiniliimaa pienen ompelulinjan sulkemiseen.

Kuva 4: Vasemman neo-aukon luominen vasemman sepelvaltimon uudelleen kiinnittämiseksi lämpöleikkurilla.

Kuva 5: Vasemman sepelvaltimon ostium on kiinnitetty uudelleen. Aloitan anastomoosin takaseinämästä sepelvaltimon sisäpuolelta ja ompelen siirteen ulkopuolelta. Kun puolet anastomoosista on suoritettu, tekijä jatkaa ompeleen toisella päässä ja suorittaa etuseinän ulkoa sisään sepelvaltimosta ja sisältä ulos siirteen läpi (viimeinen ommel on esitetty tässä kuvassa).

Kuva 6: Sama toimenpide oikean sepelvaltimon osalta. Vasemman käden kirurgin anastomoosi aloitetaan takaseinämästä in-out siirteen läpi ja sen jälkeen neula ohjataan sepelvaltimonappiin out-in. Kun puolet anastomoosista on tehty, työtä jatketaan ompeleen toisella päässä, joka viedään graftin läpi in-out ja sitten sepelvaltimon aukon läpi.

Sepelvaltimoiden minimaalisella, mutta ei liiallisella mobilisoinnilla näiden nappuloiden suora istuttaminen verisuonitransplantaattiin on aina mahdollista. Joissakin hyvin harvoissa mutta monimutkaisissa uusintaleikkaustapauksissa voi olla tarpeen käyttää vaihtoehtoista tekniikkaa sepelvaltimoiden implantoimiseksi, jos nappien mobilisointi voi olla vaarallista. Näissä tapauksissa kirjoittaja on käyttänyt klassista Cabrolin tekniikkaa 6-8 millimetrin pituisen proteettisen siirteen avulla vastaavan sepelvaltimon uudelleen istuttamiseksi. Viime aikoina kirjoittaja on käyttänyt tähän tarkoitukseen mieluummin lyhyttä laskimon sapenous-segmenttiä. Ennen toimenpiteen päättämistä komposiittisiirteen proksimaalinen proteesi (proksimaalinen osa) anastomosoidaan aortan kaaresta tulevaan proteesisegmenttiin käyttäen 4,0 Prolene continued -ompeleen ompelulinjaa.

Tässä vaiheessa nouseva aortta puhdistetaan neulalla ja ristipuristin poistetaan. Potilas on edelleen Trendelenburgin asennossa, ja ilmanpoistoa helpotetaan käyttämällä CO2-insuflaatiota leikkauskentällä (Kuva 7). Epikardiaaliset sydämentahdistinelektrodit asetetaan kammioon ja oikeaan eteiseen, ja potilas vieroitetaan sydämen ja keuhkojen ohitusleikkauksesta AAI-stimulaatiolla 90/min heti, kun ydinlämpötila on saavuttanut 35,5 °C.

Kuva 7: ;Intraoperatiivinen situs toimenpiteen lopussa. Komposiittisiirreproteesi on anastomosoitu proksimaalisen kaari – nousevan siirteen kanssa. Ilmanpoistoon käytetään neulaa. Potilas on Trendelenburgin asennossa. Jätetään etuvirtaussivuvarsi valtimokanyylin kanssa CPB:stä paluuta varten.

Perikardium suljetaan proteettisen siirteen päälle, ja rintakehän dreenit asetetaan sydänpussin onteloon ja retrosternaaliseen tilaan. Rintalasta suljetaan tyypilliseen tapaan langoilla. Sen jälkeen iho suljetaan intrakutaanisesti itsestään imeytyvällä ompelumateriaalilla. Ennen leikkaussalista poistumista transesofageaalisessa kaikukardiografiassa varmistetaan korjauksen laatu ja tarkistetaan sydämen täyttö, läpän toiminta ja molempien kammioiden supistumiskyky.

Aortan juuren korjaus komposiittisiirrännäiskorjauksella on vakiintunut tekniikka potilaille, joille aorttaläpän säästävä juuren korjaus ei sovellu. Komposiittisiirrännäiseen on saatavilla paras markkinoilla oleva proteettinen materiaali: bileaflet-läpät, jotka on kiinnitetty verisuonisiirteisiin, joita käytetään eristettyyn aortan korvaukseen (1).

Bentallin alkuperäisen kuvauksen jälkeen tekniikkaan on ehdotettu lukuisia muutoksia. Nicholas Kouchoukos esitteli nykyaikaisen tekniikan, jossa sepelvaltimoiden kiinnitys tehdään avoimia tai napitettuja anastomoseja käyttäen, vuonna 1981 (2). Materiaalin parantaminen on parantanut huomattavasti hemostaasia verisuonisiirteen tasolla ja myös läpän ompelumansetin ja verisuoniproteesin liitoskohdassa. Tämän vuoksi nykyinen menetelmä komposiittisiirrännäisten kohdalla on avoin tekniikka pikemminkin kuin siirrännäisen sisällyttämistekniikka, jota voidaan edelleen suositella kaikkein monimutkaisimmissa tapauksissa (esim. uusintaleikkaukset). Jos hemostaasi on hankala, siirteen sisällyttämiseen voidaan käyttää sydänpussilaastaria (ompelulinja kulkee keuhkovaltimosta, oikean kammion vapaasta yläreunasta ja oikealla puolella ylempään laskimolaskimoon). Jos laastarin alla on jatkuvan verenvuodon vuoksi jännitystä, laastarin alapuolella oleva tila voidaan johtaa oikeaan eteiseen pienikaliiperisen siirteen avulla Cabrolin kuvaaman tekniikan muunnoksena. Nykyisten parannusten ansiosta tämä on äärimmäisen harvinaista.

Kokemus komposiittisiirteen vaihdosta kirjoittajan laitoksessa edustaa noin 80 tapausta vuodessa eri patologioissa (3). Elektiivisessä tilanteessa sairaalakuolleisuus on ollut verrattavissa eristetyn aorttaläpän vaihdon kuolleisuuteen ja on noin 1,5-2,5 %. Perioperatiivinen riski on suurentunut aortan dissekaatiotapauksissa, mutta aortan juuren radikaali korjaus ehkäisee myöhempiä uusintaleikkauksia.

Se, että leikkauksen tekee vasenkätinen kirurgi, ei lisää perioperatiivista riskiä (4). Adsumilli paljasti vasenkätisiä kirurgeja koskevassa raportissaan vasenkätisten kirurgien käsityksiä sopeutumisesta oikeakätiseen maailmaan (5). Kirjoittaja ei henkilökohtaisesti odota, että vasenkätisten kirurgien tarvitsisi sopeutua oikeakätisten mentoreiden kuvaamiin tekniikoihin. Varhainen lateraalisuuteen liittyvä mentorointi lääketieteellisessä tiedekunnassa ja kirurgian harjoittelujakson aikana sekä vasenkätisten instrumenttien tarjoaminen voivat vähentää haittoja, joita vasenkätiset kirurgit saattavat kohdata oppimisen aikana. Kirjoittaja on kuitenkin havainnut joidenkin tilanteiden helpottuvan vasenkätisyyden ansiosta, esimerkiksi distaalisen anastomoosin rakentamisen avoimessa kaaressa sekä vasemman sepelvaltimon kiinnittämisen uudelleen komposiittisiirteen vaskulaariseen osaan.

1. Turina M. Aortan juuren komposiittisiirteen korvaaminen nappitekniikalla. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Nousevan aortan aneurysman resektio ja aorttaläpän vaihto. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopatiat: etiologia, genetiikka, erotusdiagnostiikka, ennuste ja hoito. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Vasenkätiset kirurgit: Are They Left Out? Current Surgery 2004;61:587-91