Anti-refluksikirurgia

Kirurginen hoito närästykseen tai gastroesofageaaliseen refluksitautiin (GERD)

Mikä on GERD?

Närästysoireet johtuvat ruokatorven ärsytyksestä, jonka aiheuttaa mahahappo. Närästyksestä (tai GERD:stä) kärsii lähes kaksi kolmasosaa yhdysvaltalaisista aikuisista jossain vaiheessa elämäänsä, ja se aiheuttaa vuosittain 4-5 miljoonaa lääkärin vastaanottokäyntiä. Useimmat potilaat tuntevat polttavaa epämukavuutta ylävatsassa tai rintalastan alapuolella. Satunnainen närästys ei ole vaarallista, ja sitä voidaan helposti hoitaa elämäntapamuutoksilla tai käsikauppalääkkeillä. Krooninen närästys eli GERD voi kuitenkin joskus johtaa vakaviin lääketieteellisiin ongelmiin.

GERD:n oireet voivat vaihdella yksinkertaisesta närästyksestä ruokatorven kudosvaurioon. Joillakin potilailla voi esiintyä myöhempiä komplikaatioita, kuten pahanlaatuisuutta (syöpää) tai hengitystiesairauksia. Barrettin ruokatorvi on vakava GERD:n komplikaatio, ja noin 10 %:lle potilaista, joilla on pitkäaikainen GERD, kehittyy Barrettin ruokatorvi. Barrettin ruokatorvessa ruokatorven normaali kudoskalvo muuttuu kudokseksi, joka muistuttaa suolen kalvoa. Barrettin ruokatorvi lisää ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen riskiä.

Miksi potilaille kehittyy GERD?

GERD:n etiologiaa ei täysin ymmärretä, mutta se voi johtua ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES, lower esophageal sphincter) epätavallisesta relaksaatiosta; se on ruokatorvessa sijaitseva lihaksikas venttiili, joka estää ruokaa pääsemästä takaisin kurkkuun ja pitää vatsahapon vatsassa. Muita syitä voivat olla sulkijalihaksen ohimenevän rentoutumisen yleistyminen, mahalaukun aiheuttama lisääntynyt paine, joka on seurausta hiatal herniasta, tai lisääntynyt paine vatsan sisällä. Kun LES avautuu liian usein tai ei sulkeudu tarpeeksi tiukasti, mahahappo voi refluksoida ruokatorveen ja aiheuttaa polttavaa tunnetta. Muita GERD:n syitä ovat mahalaukun tyhjenemishäiriö tai epäonnistunut ruokatorven peristaltiikka (lihasten aaltomaiset liikkeet).

Miten vakava GERD diagnosoidaan?

Näillä potilailla, joilla on vakava GERD, lääkärin on objektiivisesti dokumentoitava gastroesofageaalinen refluksitauti ennen kuin voidaan harkita leikkausta. Joustava ruokatorven tähystys on yleensä ensimmäinen vaihe diagnoosin vahvistamiseksi. Endoskopiatutkimuksen aikana voidaan ottaa kudosbiopsioita, jos on viitteitä ruokatorvitulehduksesta (tulehduksesta). Barrettin ruokatorven histologista diagnoosia kudosbiopsiasta pidetään myös objektiivisena todisteena GERD:stä. Jos endoskooppista näyttöä refluksista ei ole, nykyinen kultainen objektiivinen testi on 24 tunnin ruokatorven pH-testi, joka lääkärin on asetettava.

Kenen tulisi harkita refluksinestoleikkausta?

Jotka:

1. joilla on riittämätön oireiden hallinta suurista lääkeannoksista huolimatta
2. joilla on lääkkeiden sivuvaikutuksia joilla on GERD:n komplikaatioita, kuten Barrettin ruokatorvi tai striktuura
3. joilla on ruokatorven ulkopuolisia ilmenemismuotoja (astma, käheys, yskä, rintakipu, aspiraatio)
4. valitsevat leikkauksen välttääkseen elinikäisen haponestolääkityksen tai parantaakseen elämänlaatuaan

Kirurgisen hoidon edut

Tutkimukset ovat vahvasti tukeneet leikkausta tehokkaana vaihtoehtona haponestolääkitykselle. Pitkän aikavälin seurantatiedot osoittivat, että leikkauksen tuloksena happoaltistus väheni merkittävästi ja ruokatorven alemman sulkijalihaksen paine nousi merkittävästi lääkehoitoon verrattuna. Leikkauksen on myös osoitettu johtavan korkeaan potilastyytyväisyyteen. Suurin osa potilaista voi lopettaa haponestolääkityksen leikkauksen jälkeen.

Mitä leikkausvaihtoehtoja on?

Laparoskooppinen Nissenin fundoplikaatio
Laparoskooppista Nissenin fundoplikaatiota pidetään nykyään kultaisena kirurgisena lähestymistapana vaikean gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoidossa. Nissenin fundoplikaatio on ruokatorven alemman sulkijalihaksen 360°:n kokonaisvahvistus, mutta osittaiset fundoplikaatiot, jotka tunnetaan nimellä Dor- (etummainen 180-200°) ja Toupet-fundoplikaatio (takimmainen 270°), ovat vaihtoehtoisia toimenpiteitä, joiden käyttöaiheet ovat hieman erilaiset.

Nissenin fundoplikaatioleikkauksessa ruokatorven hiatus (palleassa oleva reikä, jonka läpi ruokatorvi kulkee) kavennetaan yleensä ensin ompeleilla samanaikaisen hiatustyrän estämiseksi tai hoitamiseksi. Sitten mahalaukun yläosa (fundus) kiedotaan (360°) ruokatorven alapään ympärille ja ommellaan paikalleen, mikä vahvistaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen sulkemistoimintaa.

Nissenin fundoplikaatio tehdään nykyään rutiininomaisesti laparoskooppisesti. Perinteiseen avoleikkaukseen verrattuna laparoskooppisella leikkauksella voi olla etuja, kuten huomattavasti vähäisempi leikkauksen jälkeinen kipu, parempi kosmeettinen ulkonäkö pienempien arpien ansiosta, vähäisempi sairastuvuus, lyhyempi sairaalassaoloaika, nopeampi paluu normaaleihin aktiviteetteihin ja vähäisemmät hengitystiekomplikaatiot.
Nissenin fundoplikaatio Kuvitukset >

Anti-refluksikirurgia sairaalloisen lihavalle potilaalle

Painavuuden ja lihomattomuuden riskitekijä. GERD:n esiintyvyys kasvaa painoindeksin (BMI) kasvaessa. Vaikka se on edelleen kiistanalaista, on raportteja, joiden mukaan lihavilla potilailla (BMI>30) fundoplikaatiokirurgian epäonnistumisprosentti on pitkällä aikavälillä korkeampi. Kun GERD:n kirurginen hoito on aiheellista sairaalloisen lihavalle potilaalle, olisi ehdottomasti harkittava laparoskooppista Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkausta fundoplikaation sijasta. Mahalaukun ohitusleikkaus ei ainoastaan korjaa paremmin mekanismeja, jotka johtavat GERD:hen sairaalloisen lihavilla potilailla, ja se on erittäin tehokas ja kestävä, vaan sillä voidaan myös korjata lihavuuteen liittyviä liitännäissairauksia, koska sillä saavutetaan merkittävä ja kestävä painonpudotus. Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen potilaat voivat saada pysyvää helpotusta refluksioireisiin, parantaa elämänlaatua ja vähentää pitkäaikaiskuolleisuutta, koska lihavuuteen liittyvät liitännäissairaudet paranevat tai poistuvat. Myös laparoskooppisen Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksen on todettu tehoavan tehokkaasti refluksioireiden hallintaan niiden potilaiden kohdalla, joille ei ole aiemmin tehty refluksinestoleikkausta. Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisen refluksin vähenemisen mekanismeihin kuuluvat happotuotannon merkittävä väheneminen pienestä mahalaukun pussista, painonpudotuksen jälkeinen alhaisempi vatsaontelon sisäinen paine ja sappirefluksin poistuminen sappitiehyiden ohitusprosessin ansiosta.

Kaikkien bariatristen toimenpiteiden joukossa Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus hyväksytään laajalti vakiomenetelmäksi vaikeasta GERD:stä kärsiville sairaalloisen liikalihaville potilaille. Laparoskooppisen hihamahan gastrektomian rooli GERD-oireiden lievittämisessä sairaalloisen lihavilla potilailla on edelleen kiistanalainen. Monet asiantuntijat ovat sitä mieltä, että holkkigastrektomia ei luotettavasti lievitä tai paranna GERD-oireita ja saattaa aiheuttaa GERD:tä joillakin aiemmin oireettomilla potilailla. Lap-band-menetelmä ei ole yhtä tehokas painonpudotuksen ja refluksioireiden lievittämisen kannalta, ja sen pitkäaikaiskomplikaatio- ja epäonnistumisprosentti on paljon korkeampi.

Tulokset

Pitkän aikavälin seurannassa tehdyt tutkimukset osoittivat, että laparoskooppinen refluksinestoleikkaus on turvallinen, tehokas ja kestävä hoitovaihtoehto potilaille, joilla on vaikea GERD. Asianmukaisesti koulutettujen kirurgien suorittamana refluksinestoleikkaus voi johtaa merkittäviin parannuksiin GERD:n oireissa ja elämänlaadussa.

*Painonpudotuksen tulokset voivat vaihdella yksilöstä riippuen. Tiettyjä tuloksia ei voida taata. Lue koko vastuuvapauslauseke ”