Anastrotsolin kustannusvaikuttavuus verrattuna tamoksifeeniin varhaisen rintasyövän adjuvanttihoidossa Brasiliassa

ARTIGO ORIGINAL

Anastrotsolin kustannusvaikuttavuus verrattuna tamoksifeeniin, varhaisen rintasyövän adjuvanttihoidossa Brasiliassa

Custo-efetividade do anastrozol em comparação com tamoxifeno no tratamento adjuvante do câncer de mama precoce no Brasil

Marcelo FonsecaI, *; Gabriela T B AraújoII; Everardo D. SaadIII

IMestrado – Gerente Médico e Operacional do Núcleo de Gestão de Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP
IIDiretora administrativa Axia.Bio Consultoria Econômica, São Paulo, SP
IIIMédico e diretor da Dendrix Ltda, São Paulo, SP

YHTEENVETO

TAVOITE: Rintasyöpä, joka on johtava syöpätyyppi monissa kehittyvissä maissa, on yleisin ihon ulkopuolinen kasvain Brasiliassa. Hormonihoito on standardihoito varhaisvaiheen hormonireseptoripositiivisen taudin adjuvanttihoidossa, ja sekä tamoksifeeni että kolmannen sukupolven aromataasinestäjät ovat vaihtoehtoja postmenopausaalisille naisille. Eri hoitostrategioiden kustannustehokkuuden vertailu on erittäin kiinnostavaa yhteiskunnissa, joissa resurssit ovat rajalliset.
MENETELMÄT: Pyrittäessä vertailemaan tamoksifeenin tai anastrotsolin etukäteishoidon kustannusvaikuttavuutta analysoitiin lääketieteellisiä ja taloudellisia tuloksia 64-vuotiaiden postmenopausaalisten naisten hypoteettisessa kohortissa ottaen huomioon Brasilian terveydenhuoltojärjestelmä vuonna 2005, yksityisen sektorin ensisijainen näkökulma ja elinikäinen perspektiivi. Kahden etukäteisstrategian kustannusten ja tehokkuuden arvioinnissa käytettiin ATAC-tutkimuksesta saatuja tietoja, Markov-mallinnusta, modifioitua Delphi-paneelia ja mikrokustannuslaskentaa (Brasilian ruplina).
TULOKSET: Mallissa arvioitiin anastrotsolia saavien potilaiden voitoksi 0,55 diskontattua elinvuotta suhteessa tamoksifeenihoitoon. Kun lisäkustannus oli 15 141,15 R$, malli arvioi, että anastrotsolin kustannusvaikuttavuus suhteessa tamoksifeeniin oli 27 326,80 R$. Monte Carlo -simuloinnit osoittivat, että noin 50 prosenttia tapauksista alitti Maailman terveysjärjestön Brasilialle suositteleman raja-arvon, joka on 29 229,00 rupiaa voitettua elinvuotta kohti.
YHTEENVETO: Johtopäätöksenä todettiin, että varhaisvaiheen anastrotsoli on kustannustehokas vaihtoehto verrattuna tamoksifeeniin postmenopausaalisten naisten, joilla on hormonireseptoripositiivinen varhainen rintasyöpä, adjuvanttihoidossa.

Avainsanat: Aromataasin estäjät. Anastrotsoli. Rintojen kasvaimet. Kustannus-hyötyanalyysi. Delphi-tekniikka. Markov-ketjut. Tamoxifen.

RESUMO

OBJETIVO: O câncer de mama, o mais comum em vários países desenvolvidos, é o tumor não cutâneo mais frequente no Brasil. Hormonihoito on tavanomainen adjuvanttihoito hormonireseptoripositiivisen taudin varhaisvaiheessa, ja tamoksifeeni ja kolmannen sukupolven aromataasinestäjät ovat vaihtoehtoja postmenopausaalisille naisille. Eri hoitomuotojen kustannustehokkuuden vertailu on erittäin kiinnostavaa resurssirajoitteisissa yhteiskunnissa.
MENETELMÄT: Vertaillaksemme tamoksifeeni- tai anastrotsolihoidon kustannustehokkuutta analysoimme lääketieteellisiä ja taloudellisia tuloksia 64-vuotiaiden naisten hypoteettisessa kohortissa Brasilian terveydenhuoltojärjestelmä vuonna 2005 huomioon ottaen yksityisen sektorin näkökulmasta ja elinikäisenä aikahorisontina. Käytimme ATAC-tutkimuksen tietoja, Markov-mallia, muunnettua Delphi-paneelia ja mikrokustannuslaskentaa (todellisina ruplina) arvioidaksemme näiden kahden strategian kustannuksia ja tehokkuutta.
TULOKSET: Mallissa arvioitiin, että anastrotsolia saavilla potilailla saatiin 0,55 diskontattua elinvuotta enemmän kuin tamoksifeenillä hoidetuilla potilailla. Kun marginaalikustannus oli 15 141,15 R$, malli arvioi, että anastrotsolin kustannustehokkuus suhteessa tamoksifeeniin oli 27 326,80 R$. Monte Carlo -simuloinnit osoittivat, että noin 50 prosenttia tapauksista oli alle 29 229,00 R$:n kynnysarvon voitettua elinvuotta kohti, jota Maailman terveysjärjestö suosittelee Brasilialle.
YHTEENVETO: Päättelemme, että anastrotsoli on kustannustehokas vaihtoehto verrattuna tamoksifeeniin varhaisen rintasyövän adjuvanttihoidossa hormonireseptoripositiivisilla postmenopausaalisilla naisilla.

Unitermit: Aromataasin estäjät. Anastrotsoli. Rintojen kasvaimet. Kustannustehokkuuden arviointi. Delphi-tekniikka. Markovin ketjut. Tamoksifeeni.

TIIVISTELMÄ

Rintasyöpä on yleisin ei-ihon kasvaintyyppi Brasiliassa, jossa se aiheuttaa vuosittain noin 50 000 uutta tapausta1. Se on myös johtava syöpätyyppi monissa muissa kehitysmaissa, ja sitä pidetään kansanterveysongelmana2. Tuoreen raportin mukaan rintasyövän ilmaantuvuus on vähenemässä Yhdysvalloissa3 , mutta tämä on epätodennäköistä kehitysmaissa, joissa länsimaisen ruokavalion omaksuminen ja mammografian käytön lisääntyminen edistävät tämän taudin ilmaantuvuutta tai havaitsemisastetta4.

Rintakasvaimet ilmentävät hormonireseptoreita noin 75 prosentilla potilaista, joilla diagnoosi tehdään vaihdevuosien jälkeen5,6. Nämä naiset edustavat noin kolmea neljäsosaa rintasyöpäpotilaista diagnoosin yhteydessä7. Hormonihoitoa pidetään vakiohoitona varhaisvaiheen taudin adjuvanttihoidossa näissä tapauksissa. Lähes kahden vuosikymmenen ajan antiestrogeeni tamoksifeeniä on pidetty standardihormonihoitona varhaista rintasyöpää sairastavien postmenopausaalisten naisten adjuvanttihoidossa8. Viime aikoina kolmannen sukupolven aromataasi-inhibiittorit, kuten anastrotsoli, eksemestaani ja letrotsoli, ovat parantaneet taudista vapaata elossaoloaikaa verrattuna viiden vuoden tamoksifeenihoitoon9.

Anastrotsolin etukäteiskäyttö viiden vuoden ajan hyväksyttiin Yhdysvalloissa vuonna 2002 Anastrozole, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) -tutkimuksen10 tulosten perusteella. ATAC-tutkimuksessa anastrotsoli pidensi tilastollisesti merkitsevästi taudista vapaata elossaoloaikaa verrattuna tamoksifeeniin tai molempien aineiden yhdistelmään. Lisäksi anastrotsoli vähensi merkittävästi vastakkaissuuntaisen rintasyövän esiintyvyyttä. Anastrotsolin aiheuttama uusiutumisen, uuden primaarisen rintasyövän tai mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman suhteellisen riskin pieneneminen 68 kuukauden mediaaniseurannassa tamoksifeeniin verrattuna oli 17 prosenttia potilailla, joilla oli hormonireseptoripositiivinen kasvain; tässä samassa ryhmässä uusiutumisen tai uuden primaarisen rintasyövän suhteellisen riskin pieneneminen oli 26 prosenttia11.

Kun otetaan huomioon aromataasinestäjähoidon paremmuus tamoksifeeniin verrattuna10,12, näiden kahden aineen kustannusvaikuttavuus on kiinnostavaa erityisesti yhteiskunnissa, joissa resurssit ovat rajalliset. Tässä tutkimuksessa pyrimme määrittämään anastrotsolin kustannusvaikuttavuuden verrattuna tamoksifeeniin varhaista rintasyöpää sairastavien postmenopausaalisten naisten adjuvanttihoidossa Brasiliassa. Lisäksi tehtiin mittauksia anastrotsolin käytöllä saavutettujen elinvuosien osalta.

MENETELMÄT

Mallin kehittäminen

Käytimme hypoteettista kohorttia, joka koostui 64-vuotiaista postmenopausaalisista naisista, joille tehtiin lopullinen leikkaus varhaisen rintasyövän paikallishoitoa varten. Näiden hypoteettisten potilaiden oletettiin olevan samanlaisia kuin ATAC-tutkimuksen potilaat. Tutkimusasetelma on Brasilian terveydenhuoltojärjestelmä vuonna 2005, ensisijaisena näkökulmana yksityinen terveydenhuoltosektori (vakuutusyhtiöt, terveydenhuoltosuunnitelmat, terveydenhoito-organisaatiot ja terveydenhuolto-osuuskunnat), ja siinä otettiin huomioon elinikäinen horisontti. Tiedot saatiin lääketieteellisestä kirjallisuudesta, mukaan lukien ATAC-tutkimus10, 11 , Brasilian lääkkeiden13 , toimenpiteiden14 ja sairaalatarvikkeiden15 viralliset julkaistut hinnat sekä kansalliset väestötilastot16. Tiedot rintasyövän paikallisista hoitomalleista, komplikaatioista ja kustannuksista saatiin käyttämällä muunneltua Delphi-paneelia, joka on farmakologis-taloudellisissa tutkimuksissa yleisesti käytetty menetelmä17.

Kehitettiin Markov-malli, joka kuvastaa rintasyövän luonnollista kehitystä mahdollisesti parantavan paikallisen leikkauksen jälkeen. Markov-malleja käytetään kuvaamaan potilaiden mahdollisia siirtymiä yhdestä diskreetistä terveydentilasta toiseen johonkin äärellisestä määrästä tiloja. Tällaiset mallit ovat käyttökelpoisia, kun riskit ovat ajallisesti jatkuvia, kun tapahtumien ajoitus on tärkeää ja kun tapahtumia voi esiintyä useammin kuin kerran. Mallissa käytetyt terveydentilat olivat (1) elossa ja terveenä, (2) paikallinen tai (3) etäinen uusiutuminen, (4) liitännäishoidosta johtuva haittatapahtuma, (5) tarve muuttaa hoitoa haittatapahtuman jälkeen, (6) kuolema rintasyöpään ja (7) kuolema muusta syystä. Mallia käytettiin simuloimaan kahta adjuvanttihoidon aloittavien potilaiden kohorttia, joista toinen sai anastrotsolia (1 mg päivässä suunnitellun viiden vuoden ajan) ja toinen tamoksifeeniä (20 mg päivässä suunnitellun viiden vuoden ajan). Malliparametrien epävarmuuden kompensoimiseksi suoritimme kymmenen tuhatta Monte Carlo -vuorovaikutusta, joissa kaikki parametrit vaihtelivat.

Terveystilat ja kustannukset

Mallissa oletettiin, että kaikki potilaat saavat adjuvanttihoitoa (anastrotsolia tai tamoksifeeniä) ja että potilaat siirtyvät vuosittain aiemmin kuvattujen terveystilojen välillä. Potilaat aloittivat terveydentilassa ”elossa ja terveenä”. Mallissa tarkasteltiin mahdollisia siirtymiä tästä tilasta niihin, joihin liittyy uusiutuminen ja muista syistä johtuva kuolema, ja vastakkaisen puolen rintasyöpää pidettiin paikallisena uusiutumisena. Mallissa oletettiin, että yksikään potilas ei palaa elossa ja terveenä -tilaan paikallisen tai etäpesäkkeen uusiutumisen jälkeen, koska joidenkin tutkimusten mukaan paikallinen pelastushoito18 ei vaikuta potilaan lopputulokseen ja koska vain vähemmistö potilaista, joilla on paikallinen uusiutuminen mastektomian19 tai konservatiivisen leikkauksen20 jälkeen, selviytyy pidempään. Potilaat, jotka kuolivat simulaation aikana, eivät tehneet muita siirtymiä.

Microcostingia käytettiin arvioimaan resurssien käyttöä ja eri kliinisten tilojen kustannuksia (taulukko 1). Kustannukset laskettiin Brasilian reaiseina (R$, 1,00 R$ vastaa noin 0,40 Yhdysvaltain dollaria) käyttäen 3 prosentin diskonttokorkoa ja tekemällä herkkyysanalyysejä taloudellisille tuloksille, joissa diskonttokorko vaihteli 1,5 prosentista 5 prosenttiin, kun otetaan huomioon kliinisten ja taloudellisten tietojen luontainen epävarmuus. Inkrementaaliset kustannusvaikuttavuussuhteet ilmoitetaan elinikäisen aikavälin osalta.

Todennäköisyydet

Haittavaikutusten todennäköisyydet olivat ATAC-tutkimuksessa11 havaitut. Uusiutumistodennäköisyydet johdettu ATAC-tutkimuksen uusiutumisaikakäyrästä, jonka mukaan anastrotsolia käyttävillä naisilla, joilla oli hormonireseptoripositiivinen kasvain, uusiutumistodennäköisyydet vähenivät 26 % verrattuna tamoksifeeniin11. Mallissa käytettiin ATAC-tutkimuksesta saatuja tietoja ja oletettiin, että paikallisen ja kaukokaipuun uusiutumisen todennäköisyydet kussakin ryhmässä pysyvät vakioina simulaation aikana. Tällaiset todennäköisyydet olivat anastrotsoliryhmässä 34,16 % ja 65,83 % paikallisen uusiutumisen ja kaukaisen uusiutumisen osalta ja tamoksifeeniryhmässä 40,11 % ja 59,89 % paikallisen uusiutumisen ja kaukaisen uusiutumisen osalta10. Tuloksia simuloitiin uusiutumisen osalta alkuperäisen tutkimuksen seuranta-ajan jälkeen olettaen, että adjuvanttisen anastrotsolin hyöty kestäisi koko potilaan eliniän. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi käytettiin alkuperäisen käyrän ekstrapoloimiseksi mukautettua eksponenttifunktiota, joka on esitetty kuvassa 1.

Kuoleman todennäköisyyteen uusiutumisen jälkeen vaikutti alkuperäinen taudista vapaa aika18,19,21,22. Koska varhainen uusiutuminen ennakoi tyypillisesti huonompaa ennustetta, mallissa etätaudin ja kuoleman vuotuiset todennäköisyydet olivat suuremmat ensimmäisten viiden vuoden aikana verrattuna myöhempiin vuosiin. Rintasyöpäkuoleman vuotuiset todennäköisyydet olivat 0,50 ensimmäisenä vuonna, 0,41 toisena vuonna, 0,32 kolmantena, neljäntenä ja viidentenä vuonna ja 0,22 kuudennesta vuodesta alkaen23. Kaukosairauden vuotuiset todennäköisyydet paikallisen uusiutumisen jälkeen on johdettu Kambyn ja Sengelovin esittämästä käyrästä24. Muista syistä johtuvan kuoleman vuotuinen todennäköisyys saatiin Brasilian väestönmuutostilastoista vuodelta 200116.

TULOKSET

Tehokkuustulokset

Elinikäisen aikavälin huomioon ottaen tamoksifeenin adjuvanttihoidolla saavutettiin 14,39 diskontattua elinvuotta. Anastrotsolia käytettäessä saatiin lisäksi 0,55 diskontattua elinvuotta, jolloin saatujen diskontattujen elinvuosien määrä oli 14,94. Seurauksiin käytetty diskonttokorko oli 1,5 prosenttia.

Kustannukset

Keskimääräinen elinaikakustannus, diskontattuna 3 %:lla, oli 47 565,45 R$ anastrotsolia saavalle potilaalle ja 32 424,30 R$ tamoksifeeniä saavalle potilaalle. Anastrotsolia saavien potilaiden kustannuksista noin 49 prosenttia johtui itse lääkkeestä. Toisaalta tamoksifeeniä saavien potilaiden kustannuksista lähes 46 prosenttia aiheutui uusiutumien hoidosta. Malli ennustaa, että tällaiset potilaat käyttävät 17 prosenttia enemmän rahaa uusiutumien hoitoon kuin anastrotsolia saavat potilaat. Anastrotsolia saavien potilaiden ennustetaan kuitenkin käyttävän keskimäärin 15 prosenttia enemmän resursseja hoidon jälkeiseen taudin remissioon verrattuna tamoksifeeniä saaviin potilaisiin.

Terveystiloihin ”paikallinen uusiutuminen”, ”kaukokaipuu” ja ”kuolema” liittyvät kustannukset ovat korkeammat tamoksifeenilla hoidettujen potilaiden ryhmässä, kun taas ”elossa ja terveenä” -tilan aikaiset kustannukset ovat korkeammat anastrotsolilla.

Kustannusvaikuttavuus

Kustannusvaikuttavuus

Simuloinnissa, johon sisältyi elinaikahorisontti ja jossa otettiin huomioon anastrotsolia saavien potilaiden 0,55 diskontatun elinvuoden voitto suhteessa tamoksifeeniä saaviin potilaisiin, ja kun lisäkustannus oli 15 141,15 ralian dollaria, mallissa arvioitiin, että kustannusvaikuttavuudeksi anastrotsolin kustannusvaikuttavuus tamoksifeenin kustannusvaikuttavuuteen nähden muodostui 27 326,80 ralian dollaria (taulukko 2). Useita yksimuuttujaisia herkkyysanalyysejä tehtiin (tietoja ei ole esitetty). Malli oli herkkä adjuvanttihoidon kustannuksille ja todennäköisyydelle keskeyttää adjuvanttihoito anastrotsolilla. Tamoksifeenin osalta malli oli herkkä metastaattisen taudin kustannuksille, metastaasin todennäköisyydelle ja todennäköisyydelle keskeyttää adjuvanttihoito tamoksifeenillä. Kuviossa 2 esitetään kymmenen tuhannen Monte Carlo -simulaation tulokset kustannusvaikuttavuuden osalta. Viiva osoittaa kynnysarvon, joka on 29 229,00 rupiaa voitettua elinvuotta kohti, ja noin 50 prosenttia simulaatioista oli tämän kynnysarvon alapuolella.

KESKUSTELU

Päätösanalyyttisen mallin toteuttaminen Brasilian olosuhteet huomioon ottaen on todellakin tarpeen, koska terveydenhuollon päätöksentekijöiden, lähinnä budjetin haltijoiden, on tehtävä päätöksiä, jotka koskevat tiettyjen lääkkeiden tai toimenpiteiden korvaamista ja sisällyttämistä terapeuttisiin toimenpiteisiin. Brasilian skenaarion huomioon ottava analyyttinen päätöksentekomalli on myös tarpeen, koska muista maista saatujen kustannusvaikuttavuustulosten siirrettävyys on vielä tutkimuskysymys, se voi olla mahdollisesti harhaanjohtavaa ja johtaa niukkojen terveydenhuoltoresurssien tehottomaan käyttöön. Kliiniset tiedot sen sijaan ovat todennäköisesti suurimmaksi osaksi yhdenmukaisia eri maiden väestöjen välillä, joten kliiniset tulokset voidaan pitkälti ekstrapoloida yli kansallisten rajojen25. Tässä mallissa oletettiinkin, että varhaisessa vaiheessa rintasyöpää sairastavat brasilialaiset naiset ovat samanlaisia kuin ATAC-tutkimuksessa tutkitut naiset. Jälleen kerran nykyiset todisteet viittaavat siihen, että hoidon vaikutus ja suhteellinen riskin pieneneminen voivat olla yleistettävämpiä kuin hinnat, kliiniset toimintatavat ja resurssien käyttö26. Itse asiassa siirrettävyyden arvioinnissa käytetyt lähestymistavat viittaavat siihen, että vähintäänkin tarvitaan maakohtaisia korvaavia käytäntöjä koskevia tietoja sekä yksikkökustannustietoja26. Brasilian kliinisten toimintatapojen ja resurssien käytön määrittämiseksi tehtiin brasilialaisten asiantuntijoiden kanssa modifioitu Delphi-paneeli, jonka tuloksia käytettiin mikrokustannuslaskentaprosessissa.

Uudemmat ATAC-tulokset27 huomioon ottaen voidaan todeta, että 108. kuukauteen asti tämä malli pystyi ennustamaan asianmukaisesti taudista vapaan eloonjäämisen mallia tässä simuloidussa populaatiossa. Tämä voidaan havaita, kun verrataan absoluuttista prosentuaalista eroa niiden tamoksifeeni- ja anastrotsolipotilaiden välillä, joilla on uusiutunut tauti 108. kuukauden kohdalla ATAC-tutkimuksessa ja tässä mallissa: 4,1 prosenttia27 ja 4,0 prosenttia. Lisäksi kliinisiin ja taloudellisiin tietoihin liittyvää epävarmuutta arvioitiin tässä tutkimuksessa todennäköisyysanalyysin (Monte Carlo -simuloinnin) avulla.

Monissa kehittyneissä maissa on määritelty hyväksyttävät kustannusvaikuttavuuden raja-arvot terveydenhuoltopolitiikan suunnittelua varten. Brasiliassa, kehitysmaassa, jossa terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset, ei kuitenkaan ole tällaista määritelmää. Maailman terveysjärjestö (WHO) on ehdottanut hyväksyttäväksi kustannusvaikuttavuuden kynnysarvoksi arvoa, joka on alle kolme kertaa bruttokansantuote (BKT) asukasta kohti28 . Brasiliassa, jossa vuotuinen BKT asukasta kohti on tällä hetkellä 9 743,00 rupiaa29 , kustannusvaikuttavuudeltaan enintään 29 229,00 rupiaa olevaa toimenpidettä voidaan näin ollen pitää kustannustehokkaana WHO:n standardien mukaan. Tässä mallissa arvioitiin, että anastrotsolilla annettavan adjuvanttihoidon kustannusvaikuttavuus elinaikana tamoksifeeniin verrattuna on 27 326,80 rupiaa, kun tarkastellaan 64-vuotiasta postmenopausaalista potilasta, jolla on hormonireseptoripositiivinen varhainen rintasyöpä.

Lukuisia muita kustannusvaikuttavuusmalleja anastrotsoli- tai tamoksifeenihoidon adjuvanttihoidon vertailusta on julkaistu. Hillner toteutti tietokonesimulointimallin, jossa arvioitiin 64-vuotiaiden estrogeenireseptoripositiivista rintasyöpää sairastavien naisten hoitotuloksia, joita hoidettiin adjuvanttihoidolla anastrotsolilla tai tamoksifeenillä viiden vuoden ajan, käyttäen ATAC-tutkimuksen30 tietoja. Hänen mallinsa ennusti, että adjuvantti anastrotsoli parantaisi taudista vapaata elossaoloaikaa 2,9 ja 5,3 kuukautta 12 ja 20 vuoden kuluttua. Kokonaiselossaoloaikojen paraneminen olisi 0,9 kuukautta ja 2,0 kuukautta, jolloin kustannusvaikuttavuuden lisäys olisi alle 100 000 Australian dollaria elinvuotta kohti 12 vuoden kuluttua. Lisäksi elämänlaatupainotusten huomioon ottaminen ei-kuolemaan johtaneiden lopputulosten osalta suosi anastrotsolia lyhyellä aikavälillä; pitkällä aikavälillä anastrotsolin käytöstä johtuva lisääntynyt lonkkamurtumariski kuitenkin vähentäisi tätä hyötyä. He päättelivät, että yhteiskunnallisesta näkökulmasta tarkasteltuna keskimääräinen nainen saa anastrotsolin adjuvanttihoidosta kokonaishyötyä koko eliniän ajan, ja tästä hyödystä aiheutuvat lisäkustannukset ovat lähellä Pohjois-Amerikassa mielivaltaisesti hyväksytyn lisäkustannusten vaihteluvälin ylärajaa31. Toisessa Yhdysvalloissa ATAC Trialists’ Groupin toimeksiannosta tehdyssä analyysissä todettiin, että anastrotsoli on kustannustehokas vaihtoehto tamoksifeenille postmenopausaalisten naisten, joilla on estrogeenireseptoripositiivinen varhainen rintasyöpä, adjuvanttihoidossa32.

Rochhi ja Verma tekivät taloudellisen analyysin, jossa verrattiin anastrotsolia ja tamoksifeeniä hormonireseptoripositiivisten, postmenopausaalisten, varhaista rintasyöpää sairastavien potilaiden adjuvanttihoidossa käyttäen ATAC-tutkimuksen tyypillistä potilasta koko eliniän ajan ja Kanadan julkisen terveydenhuollon näkökulmaa33. Kyseisessä tutkimuksessa resurssien käyttö otettiin Kanadan tilastokeskuksesta ja sitä täydennettiin asiantuntijapaneelilla. Mallin mukaan anastrotsolilla hoidetuille potilaille aiheutui lisähoitokustannuksia verrattuna tamoksifeeniä saaneisiin potilaisiin, mutta nämä kustannukset kompensoitiin osittain rintasyövän uusiutumisten vähenemisellä. Anastrotsolihoitoa saavilla potilailla rintasyövän ensimmäisen uusiutumisen riski pieneni absoluuttisesti 5,6 prosenttia ja rintasyöpäkuoleman riski 2,8 prosenttia. Tämä vastasi 30 000,00 Kanadan dollaria saavutettua elinvuotta kohden ja 28 000,00 Kanadan dollaria saavutettua laatukorjattua elinvuotta kohden. Kirjoittajat päättelivät, että anastrotsolihoito on tamoksifeeniin verrattuna tehokasta ja kustannustehokasta ensimmäisenä liitännäishoitona tässä potilasryhmässä.

Muissa tutkimuksissa on arvioitu anastrotsolilla annettavan adjuvanttihoidon taloudellisia vaikutuksia tamoksifeeniin verrattuna eri terveydenhuollon skenaarioissa. Anastrotsolia pidettiin kustannustehokkaana pitkällä aikavälillä Sloveniassa34 ja Belgiassa35 ottaen huomioon terveydenhuollon tarjoajan ja terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmat. Lisäksi toisessa Kanadassa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin suoran maksajan näkökulmaa, todettiin, että anastrotsolihoidon aloittaminen on kustannustehokas vaihtoehto viiden vuoden tamoksifeenihoidolle36. ATAC-tulosten perusteella ja Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen terveyspalvelun näkökulmasta Mansel ja muut osoittivat äskettäin, että anastrotsolin kustannusvaikuttavuuden arvioitu lisäys tamoksifeeniin verrattuna oli 17 656 puntaa saavutettua QALY:tä kohti. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin samanlaisia kliinisiä olosuhteita kuin edellä mainituissa tutkimuksissa, ja yli 90 prosentin todennäköisyydellä anastrotsolin kustannusvaikuttavuus oli alle 30 000 puntaa saavutettua QALY:tä kohti (Yhdistyneen kuningaskunnan kynnysarvo). Kyseisen tutkimuksen tulokset olivat vankkoja kaikkien herkkyysanalyysissä testattujen parametrien osalta37.

Syöpähoitojen kustannusvaikuttavuus vaihtelee selvästi maailmanlaajuisesti erilaisissa epidemiologisissa ja taloudellisissa tilanteissa38. Vaikka uudet hoitomuodot ovat yleensä kalliimpia kuin nykyiset vaihtoehdot, niiden hinnat laskevat yleensä vuosien mittaan. Lisäksi geneeristen lääkkeiden saatavuus voi pienentää hoitokustannuksia entisestään. Tässä tutkimuksessa käytetyn kaltaiset mallit ovat varsin herkkiä lääkkeiden hinnan nousulle30. Tästä seuraa, että anastrotsolin ja tamoksifeenin välisen hintasuhteen pieneneminen todennäköisesti pienentää anastrotsolin kustannusvaikuttavuutta. Lisäksi minkä tahansa syöpähoidon kustannustehokkuus vaihtelee potilaan elinajanodotteen mukaan. Brasiliassa 64-vuotiaiden naisten elinajanodote on tällä hetkellä 19,3 vuotta39.

YHTEENVETO

Kun otetaan huomioon anastrotsolin kliininen paremmuus tamoksifeeniin verrattuna10,11,27 ja tämän strategian hyväksyttävä kustannusvaikuttavuus – joka on osoitettu useissa tutkimuksissa30, 32-35 ja vahvistettu tässä tutkimuksessa -, analyysimme viittaa siihen, että anastrotsolihoidon aloittaminen viiden vuoden ajan voi olla suositeltavin adjuvanttistrategia brasilialaisille naisille, joilla on varhaisessa vaiheessa oleva rintasyöpä ja joilla on hormonaalinen reseptoripositiivinen rintasyöpä.

TALOUDELLINEN TUKI:

AstraZeneca do Brasil

Esintressiristiriita: Ei ole

1. Brasilia. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2006: Incidência de câncer no Brasilia. Rio de Janeiro: INCA; 2005.

2. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Rintasyöpä. Lancet. 2005;365:1727-41.

3. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ ym. rintasyövän ilmaantuvuuden väheneminen vuonna 2003 Yhdysvalloissa. N Engl J Med. 2007;356:1670-4.

4. Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, ym. Lyhyen, keskipitkän ja pitkän aikavälin riskit sairastua rintasyöpään ja kuolla siihen länsimaistuneessa kiinalaisessa väestössä: Todisteet Hongkongista vuosina 1976-2000. Cancer. 2005;103:501-8.

5. Elwood JM, Godolphin W. Estrogeenireseptorit rintakasvaimissa: yhteydet ikään, vaihdevuositilanteeseen sekä epidemiologisiin ja kliinisiin ominaisuuksiin 735 potilaalla. Br J Cancer. 1980;42:635-44.

6. Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjei-Azar P, Morales AR. Estrogeeni- ja progesteronireseptorien immunohistokemian uudelleentarkastelu: kokemuksia 5 993 rintasyövästä. Am J Clin Pathol. 2005;123:21-27.

7. Hankey BF, Miller B, Curtis R, Kosary C. Rintasyövän kehityssuuntaukset nuoremmilla naisilla verrattuna vanhempiin naisiin. J Natl Cancer Inst Monogr. 1994:7-14.

8. Adjuvanttisen tamoksifeenin ja sytotoksisen hoidon vaikutukset kuolleisuuteen varhaisessa rintasyövässä. Katsaus 61 satunnaistettuun tutkimukseen, joissa oli mukana 28 896 naista. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. N Engl J Med. 1988;319:1681-92.

9. Colozza M, de Azambuja E, Personeni N, Lebrun F, Piccart MJ, Cardoso F. Rintasyöpä: adjuvanttien systeemisten hoitojen saavutukset genomia edeltävällä aikakaudella. Onkologi. 2006;11:111-25.

10. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG ym. Anastrotsoli yksinään tai yhdistelmänä tamoksifeenin kanssa verrattuna pelkkään tamoksifeeniin varhaista rintasyöpää sairastavien postmenopausaalisten naisten adjuvanttihoidossa: satunnaistetun ATAC-tutkimuksen ensimmäiset tulokset. Lancet. 2002;359:2131-9.

11. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF ym. ATAC-tutkimuksen (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) tulokset rintasyövän viiden vuoden adjuvanttihoidon päättymisen jälkeen. Lancet. 2005;365:60-2.

12. Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF ym Letrotsolin ja tamoksifeenin vertailu postmenopausaalisilla naisilla, joilla on varhainen rintasyöpä. N Engl J Med. 2005;353:2747-57.

13. Revistakairos.com . . São Paulo: Kairos; 2005. Disponível em: http://www.revistakairos.com/revista/bra/default_bra.asp.

14. Calcmed Tabelas: tabelas convênios . Versio 1.17. São Paul: Paul: Visual Line Design; 2001.

15. Revista Simpro Hospitalar. 2005;7(38).

16. Brasilia. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. . Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/deftohtm.exe?idb2003/a08.def.

17. Evans C. Konsensusmenetelmien ja asiantuntijapaneelien käyttö farmakologis-taloudellisissa tutkimuksissa: käytännön sovelluksia ja metodologisia puutteita. In: Mallarkey G. Economic Evaluation in Healthcare. Hong Kong: Adis International, 1999. s. 103.

18. Le MG, Arriagada R, Spielmann M, Guinebretière JM, Rochard F. Prognostiset tekijät kuolemalle yksittäisen paikallisen uusiutumisen jälkeen potilailla, joilla on varhaisvaiheen rintasyöpä. Cancer. 2002;94:2813-20.

19. Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Rintasyövän paikallinen uusiutuminen mastektomian jälkeen: aina kohtalokas tapahtuma? Yksimuuttuja- ja monimuuttuja-analyysin tulokset. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:853-63.

20. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Akashi-Tanaka S, Ohsumi S, et al. Ipsilateraalinen rintakasvaimen uusiutuminen (Ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR) varhaisen rintasyövän rintasyövän konservoivan hoidon jälkeen: riskitekijät ja vaikutus etämetastaaseihin. Cancer. 2006;106:35-41.

21. Schmoor C, Sauerbrei W, Bastert G, Schumacher M. Rintasyövän eristetyn paikallisen uusiutumisen merkitys: neljän prospektiivisen tutkimuksen tulokset. J Clin Oncol. 2000;18:1696-708.

22. Doyle T, Schultz DJ, Peters C, Harris E, Solin LJ. Paikallisen uusiutumisen pitkäaikaistulokset invasiivisen rintasyövän rintakonservatiivisen hoidon jälkeen. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:74-80.

23. Lee JH, Glick HA, Hayman JA, Solin LJ. Päätösanalyyttinen malli ja kustannusvaikuttavuuden arviointi postmastektomian jälkeisestä sädehoidosta korkean riskin premenopausaalisilla rintasyöpäpotilailla. J Clin Oncol. 2002;20:2713-25.

24. Kamby C, Sengelov L. Leviämismalli ja eloonjääminen rintasyövän eristetyn paikallisen uusiutumisen jälkeen. Prospektiivinen tutkimus, jonka seuranta-aika on yli 10 vuotta. Breast Cancer Res Treat. 1997;45:181-92.

25. Haycox A et Bagust A. Pharmacoeconomics and clinical trials. Teoksessa Walley T, Haycox A, Boland A. Farmakotalous. Espanja: Elsevier Science Limited; 2004. s.127-40.

26. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. Task Forces -Transferability of economic evaluations across jurisdictions: ISPOR:n hyvien tutkimuskäytäntöjen työryhmän raportti . Lawrenceville: ISPOR; 2008 Saatavilla osoitteessa: http://www.ispor.org/councils/ documents/MSEconTransTFFinalReport.pdf

27. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008;9:45-53.

28. Maailman terveysjärjestö. WHO:n makrotaloutta ja terveyttä käsittelevä toimikunta: investoimalla terveyteen talouskehityksen hyväksi. Makrotaloutta ja terveyttä käsittelevän toimikunnan raportti. Geneve: World Health Organization; 2001

29. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Contas nacionais trimestrais – Indicadores de volume e valores correntes. . Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/ noticia_visualiza.php?id_noticia=337&id_pagina=1.

30. Hillner BE. Anastrotsolin ja tamoksifeenin hyöty ja ennustettu kustannusvaikuttavuus varhaisvaiheen estrogeenireseptoripositiivista rintasyöpää sairastavien potilaiden alkuperäisenä liitännäishoitona. Cancer. 2004;101:1311-22.

31. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. Kuinka houkutteleva uuden teknologian on oltava, jotta sen käyttöönotto ja hyödyntäminen olisi perusteltua? Kliinisten ja taloudellisten arviointien käyttöä koskevat alustavat ohjeet. CMAJ. 1992;146:473-81.

32. Locker GY, Mansel R, Cella D, Dobrez D, Sorensen S, Gandhi SK, ym. kustannusvaikuttavuusanalyysi anastrotsolin ja tamoksifeenin kustannusvaikuttavuudesta primaarisena adjuvanttihoitona postmenopausaalisille naisille, joilla on varhainen rintasyöpä: Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän näkökulma. ATAC-tutkimuksen (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) 5-vuoden päättyneen hoidon analyysi. Breast Cancer Res Treat. 2007;106(2):229-38.

33. Rocchi A, Verma S. Anastrotsoli on kustannustehokas verrattuna tamoksifeeniin alkuvaiheen adjuvanttihoitona varhaisessa rintasyövässä: Kanadalaisia näkökulmia ATAC:n päätökseen saatetun hoidon analyysiin. Support Care Cancer. 2006;14:917-27.

34. Piskur P, Sonc M, Cufer T, Borstnar S, Mrhar A. Rintasyövän adjuvanttihoitoa anastrotsolilla tai tamoksifeenillä koskevat farmakotekonomiset näkökohdat: Slovenian näkökulma. Anticancer Drugs. 2006;17:719-24.

35. Moeremans K, Annemans L. Anastrotsolin kustannusvaikuttavuus verrattuna tamoksifeeniin hormonireseptoripositiivisessa varhaisessa rintasyövässä. ATAC-tutkimukseen perustuva analyysi. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 2):576-8.

36. Skedgel C, Rayson D, Dewar R,Younis T. Postmenopausaalisten naisten rintasyövän adjuvanttihormonihoitojen kustannus-hyötysuhde: peräkkäinen tamoksifeeni-eksemestaanihoito ja etukäteishoitona annettava anastrotsoli. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:325-33.

37. Mansel R, Locker G, Fallowfield L, Benedict A, Jones D. Kustannusvaikuttavuusanalyysi anastrotsolin vs. tamoksifeenin käytöstä varhaisvaiheen rintasyövän adjuvanttihoidossa Yhdistyneessä kuningaskunnassa: ATAC-tutkimuksen (Arimidex, Tamoxifen alone or in combination) viiden vuoden loppuunsaatettu hoitoanalyysi. Br J Cancer. 2007;97:152-61.

38. Sikora K, Advani S, Koroltchouk V, Magrath I, Levy L, Pinedo H, et al. Essential drugs for cancer therapy: a World Health Organization consultation. Ann Oncol. 1999;10:385-390.

39. Brasilia. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tábuas completas de mortalidade. . Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2005/defaulttab.shtm.