Alavatsakipu

Lantion etuosan hermotukokset

Nivusvaivojen ja alavatsakivun arviointiin osallistuu laaja joukko lääketieteen asiantuntijoita, mukaan lukien tyrien kanssa tekemisissä olevat yleiskirurgit, gastroenterologit ja urologit; Kun erikoislääkärit ovat kuitenkin sulkeneet pois nivustyrä, lonkkanivelestä säteilevän kivun ja virtsarakon tai suoliston toimintahäiriön, he voivat harkita, voivatko tämän alueen oireet johtua puhtaasti hermostollisesta syystä. Lisäksi tyräleikkausten ja muiden matalien vatsaontelon viiltojen hyvin suuren määrän vuoksi leikkauksen jälkeisistä kivuista vatsan etuhermon hermoratojen jakelussa voi tulla kliininen huolenaihe.

Klinikkalääkäri voi ottaa huomioon iliohypogastriset, ilioinguinaaliset ja genitofemoraaliset hermot alavatsan perifeerisen hermon arvioinnissa (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Sekä hermoradat että distaaliset hermojakaumat ovat yksilöllisesti vaihtelevia ja päällekkäisiä ja rakenteellisesti huomattavan monimutkaisia, joten erilaiset eri tavoin innervoituneet kudoskerrokset ovat päällekkäisiä ja niitä voi olla vaikea erottaa toisistaan fysikaalisen tutkimuksen perusteella.

Kuten munasarjakudoksessa, kiveskudoksessa on minimaalisen vähän somaattista innervaatiota, niin että suoraa aistimusvaikutusta hallitsevat sympaattiset tuntemukset. Kiveksissä, kuten siemenjohdossakin, on kuitenkin useita lähekkäisiä kerroksia, joilla on kehon seinämän somaattinen innervaatio. Tämän seurauksena miehen anatomian anteriorisin innervoitunut keskilinjan rakenne on penis, ja peniksen selkäydinhermo on alkuperältään pudendaalinen (S2, S3 ja S4). Naisen anatomiassa se on klitoriksen selkäydinhermo. Välittömästi peniksen selkäydinhermon takana on kivespussin etuseinämä, joka saa hermotusta genitofemoraalisen hermon genitaalihaarasta (L2), mutta välittömästi syvemmällä tästä ovat siittiöhermon runkoseinäkerrokset, jotka kantavat ilioinguinaalihermon haaroja (L1). Kiveksiä hermottavat sympaattiset kuidut voivat välittää kipua aina T10:een asti. Kivespussin takaseinää innervoivat välilihahermon perineaaliset haarat niin, että se on jyrkästi takaisin alaspäin S3:een asti innervoituna.

Hermon impingementit voivat ilmetä paikallisena kipuna impingementtikohdassa, referoituneena kipuna hermon distaalisessa jakaumassa ja referoituneena kipuna proksimaalisessa hermon alkuperäsegmentissä. Ilioinguinaalihermon ja genitofemoraalihermon impingementti aiheuttaa siis suoraa herkkyyttä nivusissa fyysisessä tutkimuksessa. Syvä tunnustelu vaikuttaa reisivaltimon mediaalipuolella olevaan obturator-hermoon ja reisivaltimon lateraalipuolella olevaan femoraalihermoon sekä obturator internukseen välittämällä tunnustelun vaikutukset obturator-ikkunan kautta.

Tämän segmentaalisen alkuperän ja päällekkäisten kerrosten ja kulkujen monimutkaisuuden vuoksi perifeeristen hermojen erikoislääkärin on tukeuduttava useisiin hyödyllisiin menetelmällisiin periaatteisiin diagnosoidessaan ja hoitaessaan tämän alueen ongelmia. Mediaalisen nivusalueen tai siittimen alueen vamma voi koskettaa samanaikaisesti kaikkia kolmessa edellisessä kappaleessa mainittuja hermoja ja rakenteita, mutta on todennäköistä, että vain yksi hermo on vastuussa ongelmasta, joka on tuonut potilaan hermoasiantuntijan vastaanotolle.

Ensimmäisenä arviointimenetelmänä injektioblokkausmenetelmä voi olla hyödyllinen, kun se suunnataan nivusnivelsiteeseen ja -taitteeseen, joka alkaa muutama senttimetri distaalisesti etummaisesta ylemmästä suoliluun yläpuolisesta selkärangan alueesta (anterior superior iliac spine eli ASIS, Anterior superior iliac spine) nivusnauhan suuntaisesti. Tästä kohdasta käsin on mahdollista blokata ilioinguinaalinen ja genitofemoraalinen hermo ja joskus myös iliohypogastrinen hermo. Kun tämäntyyppinen blokki tuottaa merkittävää nivus- ja sukupuolielinten tunnottomuutta (mikä osoittaa, että blokki on tehokas) ja samalla salpaa potilaan kivun, lääkäri on sulkenut pois reisihermon, obturaattorihermon, häpyluuhermon ja sympaattiset tai suolistoperäiset lähteet, mikä osoittaa, että kyseessä on todennäköisesti hoidettavissa oleva perifeerinen hermo-ongelma.

Iliohypogastrinen hermo on ylempänä sijaitseva L1-hermo, ja se on todennäköisimmin osallisena ainutlaatuisessa alavatsakivussa, joka koskee häpyluun aluetta ja jopa rectus abdmoniksen alempia osia. Ilioinguinushermo on nivusalueen alempana sijaitseva L1-alkuinen hermo, ja se on todennäköisimmin osallisena siittiöhermossa, kivesten seinämässä ja nivustaipeen ihossa. Genitofemoraalihermo on L2-alkuperäinen, ja se laskeutuu psoasin etupinnalle, mutta sen genitaalihaarat voivat kulkea nivustaipeen läpi niin, että ne kulkeutuvat distaalisesti yhdessä ilioinguinaalihermon kanssa kivespussiin, kun taas femoraalihaarat voivat olla päällekkäisiä ilioinguinaalihermon innervaation kanssa nivustaipeen rypytyksessä ja reiden yläosassa.

Tärkeimpiin kirurgisiin kysymyksiin liittyy tyypillisesti neuroplastian käyttö ilioinguinaalihermon, genitofemoraalihermon ja/tai iliohypogastrisen hermon vapauttamiseksi nivustaipeessa. Hyvin usein ääreishermokirurgia joutuu hoitamaan näitä hermoja sen jälkeen, kun ne ovat jääneet jumiin tai loukkaantuneet tämän alueen aikaisemman leikkauksen seurauksena. Monissa tapauksissa, kun kirurgi on osoittanut näiden hermojen osallisuuden injektioblokilla, hän voi mennä pienen viillon kautta nivustaipeeseen ja erottaa sitten metodisesti kerrokset, tunnistaa nämä pienet hermoelementit parhaalla mahdollisella tavalla ja suorittaa sitten neuroplastian. Intraoperatiivinen stimulaatio voi auttaa kirurgia paikallistamaan hermoelementit, koska genitofemoraalinen hermo hermottaa cremaster-lihasta, myös sen pienempää naisversiota. Iliohypogastrisen hermon neuroplastiaan voi liittyä sen ulottaminen alemman vatsan etuseinän ihonalaisiin kudoksiin, jossa hermo voi jäädä kiinni fibroosiin, joka liittyy johonkin monista erilaisista alemman vatsan kirurgisista leikkausviilloista.

Luolityräleikkaus on poikkeuksellisen yleinen leikkaus, ja joidenkin arvioiden mukaan se on yli 10 miljoonaa leikkausta vuodessa maailmanlaajuisesti, mukaan luettuna yli miljoona leikkausta vuodessa pelkästään Yhdysvalloissa. Ei siis ole yllättävää, että jotkut johtavat jatkuvaan hermokipuun nivusalueen alueella. Tällainen iatrogeeninen kipu voi johtua yleisestä fibroosista joko sulkulinjasta tai kudoksen reaktiosta kirurgiseen vetäytymiseen, kirurgisten verkkojen, jotka jäykistyvät istutuksen jälkeen, aiheuttamasta kiinnittymisestä tai puristumisesta tai hermoelementin jäämisestä kiinni ompeleeseen tai pieneen spiraalikiinnityslaitteeseen, joka on ”ruuvattu” paikalleen kiinnittämään verkko vartalon seinämään endoskooppista vatsanhoitoa varten. Tyräkirurgin kanssa työskentely ei välttämättä ole välttämätöntä, vaikka liian aggressiivinen dekompressio voikin heikentää vatsan seinämää, jolloin se vaatii korjausta.

Monet tyräkirurgit olettavat, että kivuliaan posthernian posthernian inguinaalihermon kietoutumishermosyndrooman asianmukainen hoito on näiden hermojen katkaiseminen. Tällainen aggressiivinen neurektomia on itse asiassa joidenkin yleiskirurgien kokopäiväinen erikoisala. Tämä toimenpide saattaa tosiaankin lievittää kipua joillakin potilailla, mutta neurektomia ei usein joko onnistu paikallistamaan varsinaista osallisena olevaa hermoa tai, mikä vielä pahempaa, se onnistuu aluksi, mutta aiheuttaa kivuliaan neurooman, jota on hyvin vaikea hoitaa. Kun kirurgi joutuu hoitamaan tällaista neuromia, hän saattaa onnistua parhaiten mobilisoimalla, resekoimalla ja tarkistamalla hermon ja yrittämällä sitten pudottaa sen vatsaonteloon, jossa siihen ei kohdistu mekaanisia paineita, jotka vaikuttavat nivustaipeeseen istumisen ja kävelyn aikana. Kaiken kaikkiaan neuroplastian pitäisi olla ensimmäinen lähestymistapa posthernia-hermon kipuongelmaan, koska se on usein hyvin tehokas, ja potilaan olisi edelleen mahdollista löytää kirurgi, joka suorittaa neurektomian toisena toimenpiteenä, jos neuroplastia epäonnistuu. Neurektomian käyttö minkä tahansa hermokivun hoidossa on edelleen kiistanalaista, koska kivuliaan neurooman ilmaantuessa on vaikea hallita sen haittavaikutuksia.